В литературе на сегодняшний день можно найти множество сообщений по поводу нарушений когнитивных функций после операций и анестезии. Под когнитивными функциями понимают функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Под когнитивными нарушениями понимают ухудшение, по сравнению с индивидуальной нормой, одной или нескольких когнитивных функций: памяти, праксиса, гнозиса, речи или управляющих функций [2].
Послеоперационные когнитивные дисфункции (ПОКД) – это нарушение памяти, праксиса, гнозиса, речи или управляющих функций после операции и анестезии. Это частое осложнение вследствие операций. ПОКД ограничивает восстановление пациента и прогнозы на будущее [6]. Когнитивные дисфункции после несердечных операций ассоциировались с повышенной смертностью, риском раньше времени прекратить трудовую деятельность и стать зависимым от социальной помощи [14]. ПОКД возникают в основном после кардиальных операций. Хотя последние исследования сообщают о ПОКД и при несердечных операциях. Риск ПОКД увеличивается с возрастом и видом операции. Это является довольно важным фактом, так как очень мало сообщений о ПОКД после небольших операций. Регионарная анестезия не дает снижения ПОКД, как и когнитивные функции не улучшаются после операций на каротидных артериях, как до этого полагали [11].
Доказательств того, что ПОКД − значительная проблема после больших операций, довольно много. Но интерпретация доступных исследований затруднена благодаря тому, что используются различные наборы нейрофизиологических тестов. Нет общепринятых международных критериев ПОКД, а патогенез ПОКД многофакторный. Дальнейшие исследования должны сфокусироваться на роли послеоперационного сна, воспалительного ответа на стресс, боль и окружающие факторы [8]. Множество работ (Sanders R.D., Maze M., 2010) подтверждает рабочую гипотезу, что нейровоспаление имеет причинно-следственную связь с развитием ПОКД. На моделях животных доказана связь длительности операции и анестезии с ПОКД [13]. Вместе с тем работы, которые подтверждают отсутствие влияния анестетиков на когнитивную дисфункцию в одних моделях [15, 4], противоречат другим, в которых показано, что ингаляционные анестетики индуцируют когнитивную недостаточность и у молодых [7], и у взрослых животных [5]. Хотя об улучшении когнитивных функций также сообщалось [10]. К сожалению, клинические исследования, сравнивающие эффекты воздействия общей и регионарной анестезии на когнитивные функции, были неубедительны из-за прекращения исследований в связи с повышенной смертностью в группе общей анестезии. В то же время тенденция к улучшению когнитивных функций отмечена в группе регионарной анестезии через 1 неделю при отсутствии через 3 месяца [12]. И хотя систематический обзор не открывает какие-либо взаимосвязи между общей анестезией и ПОКД [9], но это не говорит о том, что их нет. Потенциальными профилактическими мерами могут быть: минимально инвазивная операция, мультимодальная аналгезия без опиоидов, фармакологическая коррекция воспалительного ответа и архитектуры сна [8].
Поэтому упреждающая нейропротективная терапия, наряду с выбором адекватного варианта анестезии, своевременной коррекцией нарушений гемодинамики, газообмена и гомеостаза, приобретает важнейшее значение для предотвращения повреждений нейронов или устранения уже возникшей когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде, когда эти изменения еще потенциально обратимы [3].
В акушерстве довольно мало сообщений об изучении когнитивных функций в перипартальном периоде. Однако нами показано (Волков А.О., Клигуненко Е.Н., 2013), что беременность формирует легкие когнитивные нарушения в виде рассеянности внимания, диспраксии, некоторого снижения памяти, легкой недостаточности управляющих функций. Когнитивные дисфункции возникают в I триместре беременности у каждой четвертой женщины. По мере прогрессирования беременности их частота увеличивается с вероятностью возникновения до каждой второй женщины, а проявления усиливаются и сохраняются до конца беременности. Возраст и уровень образования не оказывают существенного влияния на развитие когнитивных нарушений при беременности [1].
Цель исследования – изучить влияние метода анестезии при операции кесарево сечение на состояние когнитивных функций в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследований
В КУ «Днепродзержинская ГБ № 9» ДОС обследовано 65 женщин в сроке беременности 37–42 недель. Критерии включения в исследование: возраст 18–45 лет, беременность в сроке 37–42 недели, операция кесарево сечение (плановое или ургентное), компенсированная экстрагенитальная патология, информированное согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст до 18 и более 45 лет, срок беременности до 36 недель, преэклампсия тяжелой степени или эклампсия, декомпенсированная экстрагенитальная патология, сахарный диабет, психические заболевания, отказ женщины от участия в исследовании на любом из его этапов.
В зависимости от метода анестезии женщины были разделены на 2 группы. В 1 группу (n = 31) были включены женщины, у которых использовали спинномозговую анестезию. Вторую группу (n = 34) составили женщины, оперированные под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) с ИВЛ. По возрасту, уровню образования, сроку беременности, протоколу послеоперационной аналгезии группы статистически не отличались (табл. 1). Распределение по группам осуществлялось методом последовательных номеров [22].
Таблица 1
Характеристика женщин по возрасту и сроку беременности
|
Показатель |
Группа 1 |
Группа 2 |
р |
|
Возраст (годы) |
29,0 (26; 32) |
30,0 (24; 34) |
0,51 |
|
Срок беременности (недель) |
39,53 (38–42) |
39,20 (37–42) |
0,56 |
|
Уровень образования: Высшее Средне-специальное Среднее |
10 (32,3 %) 9 (29,0 %) 12 (38,7 %) |
10 (29,4 %) 13 (38,2 %) 11 (32,4 %) |
0,16 |
|
Всего |
31 |
34 |
Методика спинномозговой анестезии состояла в пункции спинномозгового канала на уровне L3-L4 иглой типа Quincke, диаметром 25G в положении лежа на левом боку. После этого вводили 1,8–2,2 мл гипербарического 0,5 % бупивакаина. При ТВА с ИВЛ на вводном наркозе использовали тиопентал натрия (4 мг/кг), релаксацию осуществляли сукцинилхолином (1–1,5 мг/кг). После извлечения плода вводили фентанил (по схеме 10–5–3 мкг/кг/ч) и диазепам (10 мг). Глубина анестезии контролировалась с помощью BIS-индекса (монитор BISX Module, BIS™ Covidient, США).
Длительность операции кесарево сечение в 1 группе составляла 26,5 (24; 29) мин, во 2 – 27,5 (24; 29) мин. Осложнений во время операции и анестезии не было. Гемодинамические нарушения не зарегистрированы.
В послеоперационном периоде женщины обеих групп получали НПВС (кеторолак 30 мг дважды в сутки внутримышечно). По нумерической шкале боли у всех пациенток послеоперационная боль не превышала 30–40 мм в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому опиаты не назначались.
Для оценки когнитивных функций использовали: Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА), которая является методом быстрой оценки умеренных когнитивных дисфункций. Оценивает разные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет, ориентацию. Общая сумма баллов 30. За количество лет обучения меньше 12 присваивают дополнительный 1 балл. 26–30 баллов – норма, 25–21 – умеренные когнитивные нарушения, 20 и меньше – тяжелые когнитивные нарушения. Также использовали тесты для выявления нарушений скорости мыслительных процессов, управляющих функций, когнитивного стиля. Среди них шифровка Векслера, которая является наиболее комплексным исследованием по количеству включенных в нее интеллектуальных функций (свойства внимания, зрительно-моторная координация, скорость формирования новых навыков, способность к интеграции зрительно-двигательных импульсов). Пациенту необходимо написать под каждой цифрой в клеточке соответствующий ей символ (набор символов предлагается). Время лимитировано. Оценка соответствует количеству правильно зашифрованных цифр. Норма – 50 и выше.
Тест соединения цифр и букв не только позволяет решать сложную когнитивную задачу, но и требует надлежащей концентрации внимания, интеллектуальной гибкости и адекватного когнитивного контроля деятельности. Испытуемый поочередно должен соединять цифры и буквы, причем цифры в порядке возрастания, а буквы в алфавитном порядке. Чем меньше время, затраченное на выполнение теста, тем лучше характеристика этой когнитивной функции. Норма, установленная нами при обследовании 30 небеременных женщин, составляла 95 (85; 104) секунд.
Точки контроля: 1 – до операции, 2 – через сутки после операции кесарево сечение, 3 – на 3 сутки после операции кесарево сечение, 4 – при выписке (5–7 сутки послеоперационного периода).
Статистический анализ проводили, используя методы параметрической и непараметрической статистики (пакет статистических функций Excel’2010, статистическую программу Statistica 10). Для описания распределений, не являющихся нормальными, применяли медиану и интерквартильный размах: Ме (25 %; 75 %).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показал (табл. 2), что в обеих группах беременных к моменту родоразрешения баллы в тесте МоСА были достоверно ниже нормы без статистического различия между группами (р = 0,70). В обеих группах его средняя величина достигала 24,0 (23; 25) балла (диапазон от 20 до 25 баллов в 1 группе и 21–25 во 2), что было достоверно ниже нормы (р = 0,00027 и р = 0,000019, соответственно).
При этом значения теста «шифровка Векслера» к моменту родоразрешения без межгруппового статистического различия (р = 0,96) были ниже нормы. В 1 группе уровень его составлял 43,0 (40; 52) балла, что было достоверно (р = 0,036) ниже нормы. Во 2 группе значения теста достигали 47,0 (40; 50) баллов, что также было достоверно ниже нормы (р = 0,018). Одновременно анализ выявил увеличение времени выполнения теста соединения цифр и букв без межгрупповой разницы (р = 0,96). Так, у беременных 1 группы его значения достигали 151,6 (119; 169) балла (диапазон от 116 до 190 баллов), и это достоверно (р = 0,00013) превышало норму. У беременных 2 группы уровень теста соединения цифр и букв достигал 151,0 (134; 184) балла (диапазон от 115 до 189 баллов), что также достоверно (р = 0,000023) превышало норму. Таким образом, к моменту родоразрешения или к 37–42 неделе беременности когнитивные функции в целом, а также управляющие функции (скорость мыслительных процессов, зрительно-моторная координация, когнитивный контроль деятельности) снижаются, что обусловлено влиянием на них самой беременности.
Таблица 2
Тесты памяти, гнозиса и речи перед родоразрешением
|
Тест |
Группа 1 |
Группа 2 |
р |
|
Тест МоСА |
24,0 (23; 25) |
24,0 (23; 25) |
0,70 |
|
Шифровка Векслера |
43,0 (40; 52) |
47,0 (40; 50) |
0,96 |
|
Тест соединения цифр и букв |
151,6 (119; 169) |
151,0 (134; 184) |
0,96 |
Сравнительный анализ МоСА-теста, теста «шифровка Векслера», теста соединения цифр и букв в 1 сутки после операции кесарева сечения показал зависимость их от метода обезболивания. Так, у женщин 1 группы (спинномозговая анестезия) мы отмечали достоверное (р = 0,0028) увеличение исходно сниженного показателя МоСА-теста до 25,0 (24; 26) баллов. При этом показатели теста «шифровка Векслера» не изменялись (р = 1,0) и оставались достоверно ниже нормы (р = 0,0014). Показатели теста соединения цифр и букв в этой группе достоверно (р = 0,00037) снижались до 101,5 (82; 125), что однако несколько превышало норму.
У пациенток 2 группы (ТВА с ИВЛ) в 1 сутки после операции показатель МоСА-теста не изменялся (р = 0,64) относительно предоперационного периода. Однако разница между группами достоверна (р = 0,012). Значения теста «шифровка Векслера» также достоверно не изменялись (р = 0,52) и статистически не отличались от 1 группы (р = 0,96). Показатель теста соединения цифр и букв достоверно снижался до 100,0 (77; 127) по сравнению с предоперационным периодом (р = 0,000035), однако межгрупповых отличий не было (р = 0,66).
Таким образом, в 1 сутки после операции кесарева сечения, проведенной под спинальной анестезией, показатели когнитивных функций улучшались, тогда как при ТВА с ИВЛ они оставались на дородовых значениях. При этом зрительно-моторная координация не зависела от метода анестезии и не изменялась в первые послеоперационные сутки. Когнитивный контроль деятельности, напротив, значительно снижался к этому этапу послеоперационного периода, хотя и не достигал нормы.
На 3 сутки после операции кесарево сечение (3 этап исследования) у женщин, оперированных под спинномозговой анестезией, мы отмечали достоверную (р = 0,28) нормализацию МоСА-теста, значения которого достигали 26 (24; 28) баллов. При этом показатель теста «шифровка Векслера» достоверно (р = 0,0015) увеличивался до 59 (52; 65) баллов, что превышало нижний порог нормы (р = 0,00013). Значения теста соединения цифр и букв продолжали недостоверно (р = 0,13) снижаться и составляли 91 (75; 123) балл.
У женщин 2 группы, оперированных под ТВА с ИВЛ, показатель МоСА-теста не изменялся (р = 0,37), оставаясь на уровне в 24 (23; 25) балла, что было достоверно ниже нормы (р = 0,0000003) и достоверно (р = 0,0003) ниже показателя 1 группы. Показатель теста «шифровка Векслера» достоверно (р = 0,000001) увеличивался до 52,5 (48,5; 58) баллов, превышая нижнюю границу нормы (р = 0,0017), но не отличаясь от показателя группы спинальной анестезии (р = 0,096). Значения теста соединения цифр и букв недостоверно (р = 0,094) увеличивались по сравнению с предыдущим этапом, но достоверно превышали (р = 0,022) показатели группы спинномозговой анестезии. Таким образом, к 3 суткам после операции кесарево сечение под спинномозговой анестезией когнитивные функции нормализовались, тогда как после ТВА с ИВЛ оставались достоверно сниженными. В то же время зрительно-моторная координация независимо от метода анестезии нормализовалась. Когнитивный контроль деятельности, будучи на уровне 1 послеоперационных суток после спинальной анестезии, был достоверно ближе к норме, чем после ТВА с ИВЛ.
На 5–7 сутки после операции кесарево сечение (4 этап исследования) у пациенток, оперированных под спинномозговой анестезией, продолжался достоверный (р = 0,0,18) рост МоСА-теста. Значение теста «шифровка Векслера» достоверно не изменялось (р = 0,73). Показатель теста соединения цифр и букв продолжал недостоверно (р = 0,37), по сравнению с предыдущим этапом, снижаться, однако улучшался (р = 0,0029) по сравнению с дородовым значением, хотя и не достигал нормы (98,5 (78,5; 106) баллов).
У женщин 2 группы, оперированных под ТВА с ИВЛ (рис. 1), МоСА-тест не изменялся по сравнению с предыдущими этапами (р = 0,23), будучи достоверно ниже показателя 1 группы (р = 0,000001). В то же время тест «шифровка Векслера» (рис. 2) достоверно (р = 0,000061) увеличивался и не отличался от значения 1 группы (р = 0,49). Значения теста соединения цифр и букв не отличались от предыдущего этапа исследования (р = 0,79), будучи достоверно выше (р = 0,0037), чем показатель в 1 группе (рис. 3).
Рис. 1. Динамика МоСА-теста после кесарева сечения
Рис. 2. Динамика теста «Шифровка Векслера» после кесарева сечения
Таким образом, к 5–7 суткам после операции кесарева сечения показатели когнитивных функций достоверно зависели от метода анестезии. Будучи исходно сниженными к 37–42 неделе беременности, они соответствовали норме с 3 суток послеоперационного периода при спинномозговой анестезии, продолжая достоверно улучшаться к 5–7 суткам. При ТВА с ИВЛ когнитивные функции оставались достоверно сниженными к 5–7 послеоперационным суткам, а зрительно-моторная координация продолжала улучшаться.
Методом ранговой корреляции Спирмена нами выявлена отрицательная умеренная корреляционная связь (–0,41; р < 0,05) между когнитивными функциями (МоСА-тест) и методом анестезии, независящая от срока послеоперационного периода. Выявлена прямая умеренная связь (0,36; р < 0,05) между когнитивными функциями и сроком послеоперационного периода независимо от метода анестезии.
Также установлена прямая сильная связь (0,73; р < 0,05) между величиной теста «Шифровка Векслера» и сроком послеоперационного периода, не зависящая от метода анестезии (0,048; р > 0,05). Вместе с тем выявлена умеренная отрицательная связь между значениями теста соединения цифр и букв и сроком послеоперационного периода (–0,37; р < 0,05). Значения этого теста зависели от метода анестезии (прямая умеренная связь) только на 3 и 5–7 послеоперационные сутки (0,44; р < 0,05).
Рис. 3. Динамика теста соединения цифр и букв
Вышесказанное позволяет сделать следующие выводы:
1. К моменту родоразрешения или к 37–42 неделе беременности когнитивные функции в целом, а также управляющие функции (скорость мыслительных процессов, зрительно-моторная координация, когнитивный контроль деятельности) снижаются, что обусловлено влиянием самой беременности на них.
2. В 1 сутки после операции кесарево сечение под спинальной анестезией показатели когнитивных функций улучшаются, тогда как при ТВА с ИВЛ они остаются на дородовых значениях.
3. Когнитивные функции достоверно зависят от метода проведенной анестезии: будучи исходно сниженными к 37–42 неделе беременности, они нормализуются к 3 суткам послеоперационного периода при спинномозговой анестезии.
4. При ТВА с ИВЛ когнитивные функции остаются достоверно сниженными к 5–7 послеоперационным суткам.
5. Зрительно-моторная координация не зависит от метода анестезии и улучшается по мере увеличения срока послеоперационного периода.
6. Когнитивный контроль деятельности улучшается по мере увеличения срока послеоперационного периода.
Рецензенты:
Мамчур В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии, клинической фармакологии и фармакоэкономики, проректор по научной и лечебной работе ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства Здравоохранения Украины», г. Днепропетровск;
Новицкая-Усенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства Здравоохранения Украины», г. Днепропетровск.
Работа поступила в редакцию 01.04.2014.