Актуальность Проблема лечения панариция и флегмон кисти остается сложной и актуальной, несмотря на успехи современной медицинской науки. В последние годы отмечается рост гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место по частоте среди всех гнойных процессов. Среди первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31%. Осложненные формы гной ной патологии пальцев и кисти до стигают 84,9%. Повторные операции приводят к инвалидности у 8,0-8,8% больных. По данным ряда авторов, отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения осложненных форм панариция, а частота ампутаций фаланг колеблется от 10 до 33,3%.
По-видимому, высокая вирулентность основных возбудителей гнойной патологии пальцев и кисти в большинстве случаев обусловлена факторами персистенции, то есть способностью микроорганизмов выделятью вещества, ингибирующие продукцию и/или обладающие активность факторов иммунитета и неспецифических защитных сил макроорганизма. К ним относятся антилизоцимная (АЛА), антиинтерфероновая (АИА), антикомплементарная (АКА) активности.
Цель исследования Целью нашего исследования стало определение состояния вирулентных свойств возбудителей, их чувствительности к антибиотикам и антисептикам для разработки путей улучшения результатов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти (ОГВЗПиК).
Определенные перспективы в этом направлении открывает широкое использование новых методов физической антисептики. Из них наиболее оптимальным, нам представляется, включение в комплексное лечение озона, который обладает выраженным бактерицидным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, детоксикационным и многими другими лечебными эффектами. Однако следует отметить, что работ посвященных озонотерапии ОГВЗПиК, в научной литературе нам не удалось обнаружить.
Материал и методы исследования С целью решения поставленных задач из ран обследованных больных с гнойной патологией пальцев и кисти нами было выделено 114 штаммов микроорганизмов. Забор раневого отделяемого осуществляли из глубоких отделов раны после удаления верхнего слоя гнойного содержимого с помощью стерильного ватного тампона в 1-е сутки госпитализации до начала местной и общей антибактериальной терапии. Выделение чистой культуры бактерий из исследуемого материала и их идентификацию производили общепринятыми методами бактериологического исследования. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам проводили методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков. Учет результатов производили в соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения (Приказ МЗ СССР №535 1989). Персистентные свойства возбудителей изучали по методике О.В. Бухарина, 1994; 1996; 2000.
Результаты и обсуждение В ходе исследования было выявлено, что микроорганизмы высевались в виде монокультуры или ассоциаций. Качественная и количественная характеристика возбудителей представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, в 42,1% из ран высевался Staphylococcus aureus. Высока частота высеваемости Serratia marcencens в раневом экссудате больных с гнойной паталогией пальцев и кисти - до 20 (24,6%) штаммов.Staphylococcus epidermidis составлял 20 (17,5%) штаммов. В 10,5% случаев высевался Pseudomonas aeroginosa – 12 штаммов. Streptococcus pyogenes встречался в 5,3% посевов – 6 штаммов. В 2,3% имела место, ассоциация: Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis (1,8%), Staphylococcus aureus + Serratia marcencens (0,5%).
Таблица 1. Качественный и количественный состав микрофлоры
| Виды микроорганизмов | Монокультура | Ассоциации |
| % | % | |
| Staphylococcus aureus | 42,1 | 2,8 |
| Staphylococcus epidermidis | 17,5 | |
| Serratia marcencens | 24,6 | |
| Streptococcus pyogenes | 5,3 | - |
| Pseudomonas aeroginosa | 10,5 | - |
Общая частота встречаемости факторов персистенции и инвазии исследуемых штаммов представлена в таблице 2.
Таблица 2. Частота встречаемости факторов персистенции и инвазии у возбудителей гнойной инфекции пальцев и кисти
| Виды микроорганизмов | АЛА | АИА | АКА |
| % | % | % | |
| Staphylococcus aureus | 30,5* | 27* | 28* |
| Staphylococcus epidermidis | 37 | 22 | 19 |
| Serratia marcencens | 15 | 12 | 19 |
| Streptococcus pyogenes | 32 | 18 | 17 |
| Pseudomonas aeroginosa | 19 | 22 | 21 |
Как демонстрирует таблица 2, при анализе персистентных свойств высеянных штаммов было обнаружено, что АЛА у штаммов Staphylococcus aureus в 30,5% достигала 7,5±0,1 мкгмл. Уровень АЛА у Pseudomonasaeroginosa в 19% соответствовал 4,7±0,2 мкгмл. У Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pyogenes в 37% и 32% соответственно АЛА составляла 3,7±0,2 мкгмл. Минимальные значения АЛА отмечены среди штаммовSerratia marcencens (2,2±0,2 мкгмл,).
К секретируемым факторам, обеспечивающим персистирование микробной клетки, относится и антиинтерфероновая активность (АИА). Литературные данные свидетельствуют о прямой корреляционной связи антиинтерфероновой активности АИА с вирулентностью бактерий.
Результаты исследований показали, что максимальную антиинтерфероновую активность проявляли 22% штаммов среди Pseudomonas aeroginosa, уровень которых достигал значений 2,7±0,2 усл.ед., а 27% штаммовStaphylococcus aureus - 2,5±0,2 усл.ед. У 22% штаммов Staphylococcus epidermidis так же было отмечено наличие АИА при значениях 1,7±0,1 усл.ед. Минимальной активностью обладали 19% Streptococcus pyogenes и 12%Serratia marcencens по 0,7±0,1 и 1,2±0,1 усл.ед. соответственно. Из полученных нами данных следует, что у наиболее часто высеваемых видов микроорганизмов - Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis при гнойной патологии пальцев и кисти отмечено наличие высокой АИА, что свидетельствует о значительной устойчивости данных видов бактерий к бактерицидному компоненту лейкоцитарного интерферона.
В ходе исследований было выявлено, что выраженную АКА проявляли 28% Staphylococcus aureus - 35,5±0,7 мкгмл., 17% Streptococcus pyogenes - 25,7±0,6 мкгмл, и 21% Pseudomonas aeroginosa - 24,7±0,5 мкгмл. Меньшие значения АКА были выявлены у 19% Staphylococcus epidermidis - 13,7±0,4 мкгмл и 19% Serratia marcencens - 12,2±0,5 мкгмл. Полученные значения АКА у отмеченных бактерий отражают степень активности внеклеточной протеазы, являющейся фактором вирулентности микроорганизма. Наличие максимальных значений АКА у Staphylococcus aureus среди всех исследуемых штаммов свидетельствует о высокой активности у нее внеклеточной протеазы, что способствует прогрессированию гнойно – воспалительного процесса и требует применения дополнительных факторов воздействия на рану, обладающих бактерицидным действием, в частности медицинского озона.
Учитывая высокие вирулентные свойства высеянных микроорганизмов, их низкую чувствительность к основным группам антибиотиков, данные виды микроорганизмов были подвергнуты воздействию «in vitro» медицинского озона, 0,1% диоксидина. В качестве контроля использовали физиологический раствор хлорида натрия. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3. Бактерицидный эффект антисептиков
| Виды микроорганизмов | ОФР 5,5мг/л | Диоксидин 0,1% | Контроль физ. р-р. |
| Staphylococcus aureus | 5х102* | 106** | 5х108 |
| Staphylococcus epidermidis | 5х102* | 106** | 5х108 |
| Serratia marcencens | 5х102* | 107** | 5х108 |
| Streptococcus pyogenes | 5х102* | 106** | 5х108 |
| Pseudomonas aeroginosa | 5х102* | 107** | 5х108 |
Как видно из таблицы 3, при обработке бактериальных культур «in vitro» озонированным 0,9% раствором хлорида натрия с концентрацией озона 5,5 мг/л происходило снижение уровня колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) в 1 мл бульона с 5х108 до 5х102 КОЕ/мл (р<0,001) а при воздействии 0,1% диоксидина - лишь до 5х106-7 (р<0,05) что свидетельствует о высоком бактерицидном эффекте озона «in vitro».
Выводы Таким образом, результаты наших микробиологических исследований показали, что основными возбудителями гнойной инфекции пальцев и кисти являются Staphylococcus aureus, Serratia marcencens иStaphylococcus epidermidis в монокультуре и в ассоциации. Все высеянные возбудители обладали антилизоцимной, антиинтерфероновой, антикомплементарной, антилактоферриновой, активностью, свидетельствующие о их высоких вирулентных свойствах.
При лечении гнойнх заболеваний пальцев и кисти с учетом чувствительности к антибиотикам наиболее эффективны фторхинолоны, цефалоспорины второго поколения, аминогликозиды, фторхинолоны в различных комбинациях с метронидазолом. Наши экспериментальные исследованиях показали, что применение озонированного 0,9% раствора хлорида натрия «in vitro» оказывал наиболее высокий бактерицидный эффект. Поэтому использование озонотерапии в комплексном лечении острых гнойных хирургических заболеваний пальцев и кисти является бактериологически обоснованным.