Проблема преждевременного истощения овариального резерва, а также возможность возобновления запаса герминогенных клеток в постнатальном периоде является актуальной в настоящее время в связи с тем, что многие женщины откладывают рождение ребенка на поздний репродуктивный период и сталкиваются с ситуацией невозможности зачатия. Разработаны два диагностических подхода к оценке овариального резерва: пассивный и функциональный. Пассивный – предполагает использование гормональных методов исследования гонадотропинов и половых гормонов, что косвенно дает возможность оценить функциональную активность репродуктивной системы. Инструментальный метод позволяет визуализировать архитектонику яичника, наличие фолликулярного аппарата, оценить динамику его развития, что является более точным и значимым [1, 2, 4, 5]. Согласно мнению ряда исследователей, подсчет числа антральных фолликулов является наиболее информативным методом оценки овариального резерва. В настоящее время обсуждается роль биопсии яичников как метода определения овариального резерва. В работах Л.Ф. Курило была прослежена закономерность между числом примордиальных фолликулов в одном поле зрения и возрастом женщины [2].
Целью данной работы было оценить овариальный резерв женщин г. Владивостока 31–45 лет.
Материалы и методы исследования
Объектом настоящего исследования явились яичники 12 женщин в возрасте 31–45 лет, погибших в ДТП и не имевших в анамнезе акушерско-гинекологической патологии. Изъятые при вскрытии яичники исследовались макроскопически: обращалось внимание на форму гонад, измерялись длина, ширина и толщина, масса и объем половых желез.
Для изучения морфологии структур яичника материал помещали в 10 % нейтральный формалин на 2–3 недели для фиксации. Обрабатывали по общепринятым методикам с последующей заливкой в парафин. Исследования проводились на серийных срезах толщиной 7 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Морфометрию структурных элементов яичника осуществляли с помощью окуляр-микрометра (увеличение 15×20) и автоматизированной системы анализа изображений (АСАИ) Allegro-MC.
Результаты исследования и их обсуждение
Существенной особенностью яичников, отличающих их от других органов, является большой динамизм изменений в процессе онтогенеза и менструального цикла. Причем происходящие изменения велики количественно, но не сводятся только к ним, так как каждый период онтогенеза отличается от другого количеством основных структур – фолликулов и их объемной долей в структуре органа, а также наличием и количеством желтых и атретических тел, объемной плотностью интерстициальной ткани и сосудов. Характерная особенность их в том, что инволютивные процессы начинаются, по сути, уже в период высокой репродуктивной активности. Важнейшим проявлением этих процессов является снижение массы железы, числа фолликулов, увеличение объемной плотности волокнистых структур и интерстициальной ткани [3, 4, 6].
Результаты нашего исследования позволяют оценить ситуацию как критическую в связи с тем, что количество примордиальных фолликулов составило 0,3 ± 0,024 в поле зрения, в некоторых яичниках примордиальные фолликулы отсутствовали вовсе (рис. 1).
Рис. 1. Единичные примордиальные фолликулы в корковом веществе яичника женщины 35 лет. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х600
Число антральных фолликулов – 0,02 ± 0,001 в поле зрения. В некоторых первичных фолликулах выявлен выраженный ангиоматоз. В одном из яичников обнаружен зрелый фолликул без яйцеклетки (рис. 2). Редукция фолликулярного аппарата происходила за счет прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений эпителия примордиальных и созревающих фолликулов, а также кистозной атрезии созревающих форм. Кистозная атрезия фолликулярного аппарата сочеталась с компенсаторной гиперплазией внутренней теки. В корковой строме некоторых гонад происходила перестройка соединительной ткани с преобладанием основного вещества над волокнистыми структурами и усиление васкуляризации органа [7]. Во всех гонадах выражен фиброз стромы коркового вещества, огрубение и уплотнение волокнистых структур. Уменьшение абсолютного количества герминативных элементов, исчезновение части гормонопродуцирующих структур яичника сопровождалось определенной внутриорганной компенсаторной реакцией сохранившихся элементов, в частности, происходило увеличение тека-ткани как в развивающихся фолликулах, так и в атретических телах.
Достаточно редко выявлялись желтые тела в стадии расцвета или обратного развития. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, заметна слабая выраженность блестящей оболочки и редукция микроворсинок в первичных и антральных фолликулах, что отражает сокращение площади контакта фолликулярного эпителия с ооцитом и приводит к неизбежной дегенерации. Таким образом, возрастные преобразования параллельно затрагивают как гормонопродуцирующие, так и опорные ткани яичника, вызывая в архитектонике этого органа определенную структурную дезорганизацию.
По нашему мнению, значительный интерес представляет тот факт, что в яичниках немолодых женщин показатели морфометрии примордиальных фолликулов и ооцитов сходны с таковыми у новорожденных. Площадь сечения ядра и цитоплазмы ооцитов примордиальных фолликулов составила 161 ± 14, 389 ± 28 мкм2 соответственно. Площадь примордиальных фолликулов – 1182,82 ± 37,7 мкм2, площадь первичных фолликулов (рис. 3) увеличивалась до 2571,12 ± 57,8 мкм2. Морфометрическое изучение примордиальных и первичных фолликулов показало высокую степень стабильности данных показателей.
Рис. 2. Зрелый фолликул в яичнике без яйцеклетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 300
Рис. 3. Первичный фолликул в яичнике женщины 33 лет. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 600
Рис. 4. Примордиальные и первичные фолликулы в яичнике с признаками атрезии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 600
На основании морфологического исследования яичников можно выделить две формы изменений яичников: с сохранением фолликулов и с редукцией фолликулярного аппарата [1, 2, 7]. При первой форме структурных изменений яичников общее число примордиальных фолликулов было сохранным, но отсутствовали зрелые фолликулы, имелась кистозная атрезия созревающих фолликулов в сочетании с дистрофическими изменениями клеток гранулезы и выраженным расширением внутренней теки. В наружных отделах коркового слоя отмечались выраженные разрастания коллагеновых волокон, нарушения васкуляризации этой зоны и значительный периваскулярный фиброз. Второй тип нарушений структуры яичника характеризуется дегенерацией и гибелью фолликулярного аппарата (рис. 4), интенсивным развитием соединительной ткани в корковом слое. Атрофия созревающих фолликулов, как и при первом варианте, происходила путем формирования кистозно-атрезирующихся фолликулов, в эпителии которых имелись выраженные дегенеративные изменения – деформация клеток, альтерация ядер и конденсация цитоплазмы. Ооцит в полости фолликулов, как правило, не визуализировался. Theca interna в данном случае также была расширена, клетки ее были с признаками апоптоза. Фибропластические изменения в корковом слое яичников носили диффузный характер. Степень выраженности овариального склероза в большинстве случаев была значительной, преобладали разнонаправленные толстые пучки коллагеновых волокон, плотно расположенных; клетки стромы немногочисленны, имели вытянутую форму, узкий слой цитоплазмы и мелкие ядра, что соответствовало структуре фиброцитов, подтвержденных другими авторами (рис. 5) [1, 7].
Рис. 5. Корковое вещество яичника: пучки коллагеновых волокон, фиброз стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 300
Заключение
Таким образом, среди основных морфологических изменений женской гонады ведущим явилось значительная редукция фолликулярного компартмента, обусловленная прогрессирующими дистрофией и атрофией фолликулярных эпителиоцитов. Наряду с этим развивались склеротические изменения стромы коркового и мозгового слоев и значительная склеротическая деформация сосудистой сети. Исследования ядерно-цитоплазматических отношений ооцитов, находящихся в составе различного типа фолликулов, подтвердило закономерности стадийного развития гонады и свидетельствовало о наиболее устойчивом состоянии данного показателя в примордиальных фолликулах, от содержания которых и зависит генеративная функция. Полученные нами данные показали существенное снижение примордиальных фолликулов у женщин старшего возраста и уменьшение у них частоты встречаемости полостных фолликулов. Эти результаты согласуются с мнением других авторов об уменьшении числа фолликулов [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9]. По данным Л.Ф. Курило и З.Ш. Схиладзе, 25 лет назад у женщин в возрасте 31–50 лет было два примордиальных фолликула в поле зрения, то в нашем исследовании эта цифра гораздо меньше. В большинстве случаев нами обнаружено утолщение белочной оболочки, сочетающееся с ее фиброзом, дегенеративно-дистрофические изменения в органе, что может служить механическим припятствием для овуляции, а, следовательно, и резким снижением фертильности.
Рецензенты:Матвеева Н.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии, ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Владивосток;
Калиниченко С.Г., д.м.н., старший научный сотрудник, ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Владивосток.