Современные демографические тенденции в мире обусловлены переходом от общества с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и увеличивающейся продолжительностью жизни. К последнему десятилетию прошлого века произошло выравнивание пропорций людей разного возраста в составе населения развитых стран [7, 5, 10].
Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,3 % к 2050 г., а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза.
Об увеличении среднего возраста населения Российской Федерации свидетельствуют данные Всероссийской переписи населения 2010 года: в демографической статистике отмечается увеличение пропорции пожилых людей. Доля людей старше 60 лет в 2010 году составила 18,2 % (по данным переписи населения 2002 года – 18,5 %), старше 80 лет – 2,9 % (по данным переписи 2002 года – 1,8 %) [3, 4, 6].
В Хабаровском крае лица старше 60 лет по данным переписи населения 2010 года составляют 16,6 % (женщины старше 60 лет – 20,5 %, мужчины – 12,2 %) [6].
Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и адекватно не лечится. Более 30 % населения постоянно или периодически испытывают боль в суставах, причем патология суставов обнаруживается у половины лиц старше 40 лет, а после 70 лет – у 90 % населения [1, 2, 13, 12].
Как правило, для купирования болевого синдрома применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые, несомненно, являются лекарствами первой линии терапии болевого синдрома. При этом следует отметить, что зачастую прием НПВП осуществляется бесконтрольно, а наличие хронического болевого синдрома побуждает пациентов принимать эту группу препаратов часто и продолжительно [11].
Учитывая это, представляется актуальным изучение проблемы применения группы НПВП у лиц пожилого возраста.
В 2010 году был проведен анализ лечения лекарственными препаратами из группы НПВП в амбулаторно-поликлинических условиях муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска.
Всего было изучено 366 амбулаторных карт, все респонденты – лица старше 60 лет, средний возраст – 71,2 года, женщины в обследуемой группе составили 54,2 %. Все пациенты страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы: у 100 % установлен диагноз «артериальная гипертония» (АГ), 89 % страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), у 84,7 % артериальная гипертония и ИБС осложнилась хронической сердечной недостаточностью I–III функционального класса по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
Анализ показал, что в 2010 году наиболее часто применялись в амбулаторной практике у лиц пожилого возраста следующие препараты: мелоксикам – 28,7 %, кетопрофен – 30,1 %, нимесулид – 15,8 %, диклофенак – 12,3 %, кеторолак – 6,3 % [8].
Оборотной стороной эффективности фармакотерапии НПВП является риск развития серьезных побочных эффектов. Эта проблема наиболее актуальна в отношении лиц пожилого и старческого возраста, которые ввиду наличия коморбидных состояний вынуждены принимать большое количество лекарственных средств.
Наиболее изучена так называемая НПВП-гастропатия, которая проявляется развитием эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Однако не менее серьезным осложнением является негативное влияние НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы, причем медицинское и социальное значение этой патологии не меньше, чем осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Спектр возможных побочных эффектов НПВП в отношении сердечно-сосудистой системы достаточно широк, различные проявления кардиоваскулярной патологии нередко сочетаются, взаимно отягощая течение друг друга, например, течение АГ и ИБС.
Представляется целесообразным выделять три основные группы НПВП-ассоциированных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы:
– дестабилизация АГ, связанная с приемом НПВП;
– НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы;
– дестабилизация сердечной недостаточности, связанная с приемом НПВП [12].
Для оценки побочных эффектов НПВП со стороны сердечно-сосудистой системы в 2011–2012 годах было проведено исследование в учреждениях здравоохранения г. Хабаровска, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, направленное на изучение схем лечения артериальной гипертензии у пациентов старших возрастных групп, страдающих артериальной гипертензией и получающих терапию НПВП.
В исследовании приняли участие 403 человека, возраст пациентов колебался от 61 до 89 лет, средний возраст составил 71,04 года. Среди обследуемых было примерное равное количество мужчин и женщин (44,2 и 55,8 %).
Настоящее исследование показало, что все пациенты принимали НПВП, чаще других использовались: кетонал (23,27 ± 2,00 %), диклофенак (12,08 ± 1,54 %) и найз (11,19 ± 1,49 %), причём не только изолированно, но и использовались комбинации разных НПВП, наиболее частыми из которых были комбинации «диклофенак + кетонал», «кетонал + найз» и «диклофенак + найз» (18,06 ± 1,62 %).
На фоне приема НПВП все пациенты получали антигипертензивную терапию, как правило, включающую приём нескольких антигипертензивных препаратов (данные представлены на рис. 1).
Рис. 1
Наиболее распространенные схемы включали в себя следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
- ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик (30,00 ± 2,79 %),
- ИАПФ + диуретик + антагонист кальция (24,44 ± 2,62 %),
- ИАПФ + диуретик + β – адреноблокатор (15,56 ± 2,21 %).
Вместе с тем применение комбинированной антигипертензивной терапии не всегда приводило к желаемому результату – в 6,67 ± 1,52 % случаев лечение оказалось неэффективным, а в 45,19 ± 3,03 % пациентам дополнительно потребовалась длительная коррекция.
Наиболее эффективными оказались схемы лечения «ИАПФ + диуретик» (67,90 ± 5,19 %), «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция» (63,64 ± 5,92 %) и «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор» (57,14 ± 13,2 %). Применение этих же препаратов в виде монотерапии не приносило аналогичного эффекта (р < 0,01) (данные представлены в таблице).
|
Группы лекарственных препаратов |
Неэффективная терапия |
Трудно корригируемая терапия |
Оптимально подобранная терапия |
Всего |
|
|
1 |
ИАПФ + диуретик |
2,47 ± 1,72 |
29,63 ± 5,07 |
67,90 ± 5,19 |
30,00 ± 2,79 |
|
2 |
ИАПФ + диуретик + антагонист кальция |
3,03 ± 2,11 |
33,33 ± 5,80 |
63,64 ± 5,92 |
24,44 ± 2,62 |
|
3 |
ИАПФ + диуретик + β- адреноблокатор |
9,52 ± 4,53 |
71,43 ± 6,97 |
19,05 ± 6,06 |
15,56 ± 2,21 |
|
4 |
диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор |
5,88 ± 5,71 |
47,06 ± 12,11 |
47,06 ± 12,11 |
6,30 ± 1,48 |
|
5 |
ИАПФ + диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор |
28,57 ± 12,07 |
14,29 ± 9,35 |
57,14 ± 13,23 |
5,19 ± 1,35 |
|
6 |
ИАПФ + антагонист кальция |
0 |
58,33 ± 14,23 |
41,67 ± 14,23 |
4,44 ± 1,25 |
|
7 |
ИАПФ |
0 |
100,00 |
0 |
3,70 ± 1,15 |
|
8 |
ИАПФ + диуретик + анатагонист к рецеторам ангиотензина II |
14,29 ± 13,23 |
85,71 ± 13,23 |
0 |
2,59 ± 0,97 |
|
9 |
прочие схемы |
19,05 ± 8,57 |
61,90 ± 10,60 |
19,05 ± 8,57 |
7,78 ± 1,63 |
|
Всего |
6,67 ± 1,52 |
45,19 ± 3,03 |
48,15 ± 3,04 |
100,00 |
|
Схема лечения «ИАПФ + диуретик + β-адреноблокатор» оказалась эффективной лишь в 19,05 ± 6,06 % случаев, а в 71,43 ± 6,97 % требовала последующей, зачастую длительной коррекции (р < 0,05).
Несмотря на достаточно высокую эффективность лечения, схема «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор», наиболее часто давала и обратный эффект, оказываясь неэффективной у каждого четвертого пациента, получавшего данное комбинированное лечение (28,57 ± 12,07 %) (рис. 2).
Рис. 2
При оценке достоверности разности показателей отмечено, что комбинации «ИАПФ + диуретик» и «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция» достоверно чаще приводят к положительному исходу и не требуют длительной коррекции лечения, в отличие от схем «ИАПФ + диуретик + β-адреноблокатор» (р < 0,05), «ИАПФ + диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II» (р < 0,01) или же от схем лечения, исключающих ИАПФ (р < 0,05) или включающих только одну из представленных групп препаратов (р < 0,01).
В то же время эффективность комбинаций «ИАПФ + диуретик» и «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция» не имеет выраженных достоверно значимых различий (р > 0,05).
Министерством здравоохранения Российской Федерации издан приказ № 708н от 09.11.2012, утверждающий стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии, в котором в качестве фармакотерапии рекомендованы к использованию диуретики, β-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антагонисты к рецепторам ангиотензина II.
Выводы: наиболее эффективными схемами антигипертензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией и получающих терапию НПВП, являются следующие комбинации лекарственных препаратов: «ИАПФ + диуретик», «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция», «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор», хотя монотерапия этими лекарственными препаратами оказалась неэффективной.
Вместе с тем схема «ИАПФ + диуретик + антагонист кальция + β-адреноблокатор» не оказала ожидаемого эффекта у каждого четвертого пожилого пациента.
Рецензенты:
Ивашев М.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии Пятигорского медико фармацевтического института, филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск;
Залялютдинова Л.Н., д.м.н., профессор кафедры фармакологии Казанского ГМУ, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 04.02.2014.