Первое описание красного плоского лишая E. Wilson относится к 1869 году, но и в настоящее время это заболевание остается одной из важных проблем дерматовенерологии и стоматологии. В основном это связано с наличием тяжело протекающих клинических форм заболевания, трудностями диагностики и лечения [2, 3]. По данным большинства авторов, плоский лишай наиболее часто встречается у женщин. При этом Goldman B.D. (2000) указывает, что женщины заболевают чаще всего в период наступления менопаузы между 50–60 годами, тогда как у мужчин начало заболевания приходится на более молодой возраст – до 50 лет. Изолированное поражение слизистой оболочки рта (СОПР) при КПЛ, по данным различных авторов, встречается от 30 до 75 % случаев [2] и при этом выявляется озлокачествление клеток эпителия СОПР от 1,1 до 2,5 % [1], что значительно выше, чем в общей популяции, тогда как развитие злокачественных новообразований кожи – только 0,17 % случаев [3, 6]. Существуют различные концепции патогенеза КПЛ СОПР, среди которых наибольшего внимания заслуживают неврогенная, нейроэндокринная и иммунологическая. Согласно неврогенной теории, взаимосвязь стрессовых реакций на фоне нервно-психического напряжения приводит к появлению патологических элементов на слизистой оболочке рта [6, 15].
В литературе есть описание КПЛ СОПР в связи в различными дерматозами, заболеваниями ЖКТ, имеющими аутоиммунную природу [5, 15]. Выявлены сдвиги в Т-системе иммунитета у больных КПЛ СОПР, что подтверждается как уменьшением количества Т-лимфоцитов, так и снижением их функциональной активности [1, 2], что привело к необходимости применения иммунотропных препаратов в лечении КПЛ [3, 4].
Влияние нарушенного микробиоценоза на клиническое течение ряда заболеваний слизистой оболочки рта, в том числе и КПЛ [7], определяет необходимость разработки и внедрения в клиническую практику средств и методов, нормализующих биоценоз как полости рта, так и желудочно-кишечного тракта, т.е. можно считать концептуальным совершенствование методов патогенетического лечения КПЛ СОПР. В литературе имеются немногочисленные публикации об изучении антигенного состава эпителия [8, 10, 12] и единичные работы, выполненные на уровне световой микроскопии с использованием методов иммуногистохимии, в которых отмечено увеличение числа апоптозов в эпителии СОПР [11].
Тем не менее остаются до конца не изученными вопросы, связанные с комплексным изучением структуры тканей СОПР как на световом, так и на электронном уровне, во взаимосвязи с функциональными возможностями эпителия, а такой раздел, как иммуноморфология при КПЛ СОПР, практически не изучен.
Это обосновывает необходимость проведения комплексного исследования морфофункциональных особенностей слизистой оболочки рта при КПЛ.
Цель исследования ‒ анализ патогенетических механизмов и ультраструктурной организации клеток в соединительнотканной строме слизистой оболочки полости рта при типичной форме красного плоского лишая.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 110 пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки рта (КПЛ СОПР). Из 65 пациентов составили две основные группы I – 41 человек и II – 24 человека, разделенные по принципу лечения. Группу сравнения сформировали из 45 пациентов.
Во всех группах возраст большинства обследованных пациентов находился в пределах от 40 до 67 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: женщин, страдающих КПЛ СОПР, оказалось больше мужчин. Это соотношение характерно для всех групп. Общее количество женщин во всех группах составило 66 человек, мужчин ‒ 44 человека. Обследованные пациенты принадлежали разным социальным группам (пенсионеры, служащие, не работающие).
При обследовании пациентов использовали медицинскую карту, разработанную на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии СтГМУ. По клиническим формам в основной группе I больных распределили следующим образом: типичная форма – 17 (41,6 %) больных; экссудативно-гиперемическая – 10 (24,3 %); эрозивно-язвенная – 11 (26,8 %); буллезная – 3 (7,3 %). В основной группе II выделили эрозивно-язвенную и буллезную формы, 15 (62,5 %) и 9 (37,5 %) человек соответственно. В группе сравнения – типичная – 18 (40 %), экссудативно-гиперемическая – 12 (26,6 %), эрозивно-язвенная – 10 (22,2 %), буллезная – 5 (11,1 %).
Клинические методы обследования больных. При проведении опроса пациентов внимание уделялось жалобам, характеру течения, давности заболевания, выявлению возможных причин возникновения КПЛ СОПР (стрессовые ситуации, нарушение диеты, наличие соматических заболеваний и др.). Отмечали уровень санации полости рта у пациентов основных групп (I и П) (наличие острых краев зубов, пломб с дефектами, наличие пломб из амальгамы, состояние ортопедических конструкций и материалов, используемых для их изготовления). Проводили клиническое изучение эффективности разработанных и примененных методов лечения КПЛ СОПР. Срок наблюдения 2 года. Всех больных консультировали у терапевта на предмет выявления или уточнения диагноза сопутствующей патологии.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты из исследуемых групп были разделены по клиническим формам заболевания, согласно классификации В.В. Чеботарева (2010). Каждая форма КПЛ СОПР имела четкие клинические характеристики.
Типичная форма характеризовалась папулезными высыпаниями на неизмененной слизистой оболочке рта, обычно патологические элементы локализовались на слизистой щек, по линии смыкания зубов. Серовато-беловатые папулы образовывали «сеточку Уикхема». Как правило, субъективно пациенты не отмечали дискомфорта, в ряде случаев предъявляли жалобы на шероховатость, стянутость слизистой оболочки полости рта.
При экссудативно-гиперемической форме с нарастанием воспалительной реакции появлялась болезненность, усиливающаяся при приеме пищи, чувство жжения, сухости. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На этом фоне отчетливо виден рисунок из слившихся папул, образующих «листья папортника». Чаще эта форма имеет места локализации на щеках, десне. Для эрозивно-язвенной формы был характерен более выраженный воспалительно-деструктивный процесс в эпителии слизистой оболочки полости рта. На фоне отечной и гиперемированной слизистой определяли эрозии полигональной формы, окруженные рисунком из слившихся папул. Эрозии покрыты фибринозным налетом, легко кровоточили при дотрагивании. Эту форму чаще встречали на слизистой щек, ретромолярной области, боковых поверхностях языка. Наблюдали сочетание этой формы с десквамативным гингивитом. Общее состояние больных характеризовалось субфебрильной температурой, слабостью. Больные отмечали боль, усиливающуюся при приеме пищи, сухость, жжение.
Буллезную форму КПЛ СОПР чаще выявляли на щеках, дорзальной поверхности языка. Определяли на застойно-гиперемированном фоне слизистой оболочки полости рта пузыри различных размеров, имевших плотную покрышку, окруженных папулами. Вскрываясь, пузыри образовывали значительные по площади эрозивные поверхности. Больные отказывались от пищи и жаловались на невозможность приема любой пищи из-за резкой боли. Общее состояние больных не стабильное, как правило, характерны слабость и потеря веса.
Проведенный анализ клинического статуса пациентов с КПЛ СОПР показал схожесть клинической картины и течения этого заболевания у всех исследуемых групп. Однако следует отметить, что на фоне лечения пациентов I и II группы течение заболевания было различным. В частности, это касалось эрозивно-язвенной и буллезной форм, в отношении распространенности очагов поражения и сроков их эпителизации.
В полости рта у больных патологические элементы большей частью локализовались на слизистой оболочке щек, в ретромолярной области, реже ‒ на слизистой языка и в подъязычной области, также папулезные высыпания отмечены на слизистой альвеолярных отростков.
У пациентов всех групп выявлены сопутствующие заболевания, чаще гастроэнтерологические – 95 % – основная группа I, 87,5 % – основная группа II, 97,7 % – группа сравнения; сосудистые заболевания – 65,8 % – основная группа I, 54,1 % – основная группа II, 46,8 % – группа сравнения; эндокринная патология – 21,9; 8,3; 22,2 % соответственно. При анализе анамнестических данных наследственную предрасположенность к возникновению КПЛ СОПР выявить не удалось. Повышенная онкологическая настороженность наблюдалась во всех группах пациентов с разными клиническими формами КПЛ СОПР как у женщин, так и у мужчин. В каждой из обследуемых групп доля жалоб на канцерофобию была значительной, так, в основной группе I – 43,9 % (18 человек), в основной группе II – 75 человек (62,5 %), в группе сравнения – 9 человек (37,1 %).
В настоящей работе было проведено комплексное исследование биопсийного материала слизистой оболочки рта при красном плоском лишае. При электронно-микроскопическом и цитохимическом исследовании изучена ультраструктурная организация всех слоев эпителия при типичной форме КПЛ СОПР, т.к. именно при этой клинической форме можно выявить инициальные изменения на электронно-микроскопическом уровне. В цитоплазме эпителиоцитов обнаружены в больших количествах везикулярные структуры, электронно-прозрачные включения, гранулы гликогена и лизосомальные компоненты. Митохондрии характеризовались набуханием. Их матрикс имел просветления, кристы укорачивались. У некоторых митохондрий образовывались перетяжки, что расценивалось как признак их деления. Главной особенностью в строении эпителиального покрова СОПР при КПЛ следует признать появление в его базальном и шиповатом слоях апоптозных телец и гигантских митохондрий, что и явилось ведущим проявлением цитопатологии при данной форме КПЛ. В состав апоптозных телец могли быть включены участки клеток, фрагменты ядра, однако присутствие митохондрий в этих образованиях отмечали всегда, что позволяет считать это явление патогномоничным признаком. Клеточные структуры в таких клетках имели разрушенную мембранную структуру и вымывание матрикса гиалоплазмы.
Следует подчеркнуть, что подобные ультраструктурные изменения перемежались с более тяжелыми деструктивными проявлениями цитопатологии. На наш взгляд, особого внимания заслуживают наблюдавшиеся нами изменения в митохондриях, коррелирующие с результатами других исследователей [7]. Их матрикс неравномерно просветлялся, появлялись очаги его полного вымывания, количество крист снижалось. Встречались митохондрии с гомогенно зернистым, плотным матриксом. В некоторых клетках базального и шиповатого слоев эпителия отмечали мегамитохондрии в форме гантелей, содержащие атипичные трубчатые мембранные структуры. Они тесно контактировали с мембранами цистерн эндоплазматического ретикулума.
Появление волокон зрелого коллагена в межклеточных пространствах эпителиального пласта и в цитоплазме самих эпителиоцитов является следствием нарушения целостности базальной мембраны.
О механизмах клеточных мембранных структур свидетельствует целый ряд наших наблюдений. Так в электроннограммах, отражающих активность кислой фосфатазы, признанного маркера лизосомальных ферментов, в некоторых эпителиальных клетках определяли выход кислой фосфатазы в цитоплазму, что свидетельствует о повреждении мембранных структур по аутолитическому типу. При цитохимическом изучении холестерина в СОПР при типичной форме КПЛ обнаруживали холестерин-дигитониновые комплексы в виде участков повышенной плотности в клетках эпителия. Выявляли их также в атипических гигантских митохондриях с кристаллоподобными включениями и в зонах десмосомальных контактов, а также в околоядерной зоне.
Учитывая несомненную роль в организации патологического процесса сосудистой, в частности, микроциркуляторной сети, обращает на себя внимание отложение хлопьевидного осадка в просвете капилляров. Отмечено нарастающее повреждение клеток сосудистой стенки, накопление свободного холестерина в мембранных структурах сосудистых клеток. Изредка можно проследить адгезию лимфоцитов к стенке сосуда, а также инвазию в нее нейтрофильных лейкоцитов. О важной роли макрофагов в каскаде процессов перестройки межклеточных и клеточно-матричных отношений говорит их высокая степень активности, в том числе фагоцитирующая и секреторная. Контакт с фибробластами, играющими ведущую роль в управлении развитием и реакциями клеток фибробластического ряда на стадии организации репараторного процесса. Картину эволюции макрофагов завершает наблюдавшееся нами формирование из макрофагов гигантских многоядерных клеток типа Лагханса, как известно, патогномоничных для КПЛ. Тучные клетки встречались достаточно редко.
Учитывая общее фоновое повышение проницаемости мембранных структур, о чем свидетельствует отложение значительных количеств свободного холестерина, интересно выделить умеренную миграцию лимфомакрофагальных элементов, это объясняется тем, что на определенных этапах патологического процесса повреждение покровных клеток слизистой оболочки может осуществляться за счет собственного ферментативного ресурса.
Выводы
Таким образом, как показало проведенное нами исследование, в очагах поражения слизистой оболочки рта при типичной форме КПЛ развивается хронический воспалительный процесс, патогенетические механизмы которого можно проследить по характеру ультраструктурной организации клеток воспалительного инфильтрата в соединительнотканной строме, а также клеточных элементов эпителиального покрова. Установлено, что в основе клеточного повреждения при КПЛ СОПР лежат два механизма: аутолитический, осуществляемый лизосомальными ферментами и апоптотический при участии митохондрий.
Рецензенты:
Чеботарев В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ставрополь;
Калиниченко А.А., д.м.н., главный врач стоматологической клиники «Фитодент», г. Михайловск.
Работа поступила в редакцию 04.02.2014.