Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Согласно данным ряда авторов, ведущую роль в патогенезе плацентарной недостаточности (ПН) играют нарушения в маточно-плацентарном звене кровообращения, проявляющиеся уже в первом триместре беременности [1, 2].

В особой степени негативное влияние данного фактора отражается на течении беременности у женщин с системными расстройствами гемодинамики – при артериальной гипертензии и гипотонии. Независимо от первопричины – спазма артерий или изначально низкого тонуса сосудов в формирующейся маточно-плацентарной гемодинамической системе возникают патологические циркуляторные сдвиги, затрудняющие перфузию плаценты и, как следствие, снижающие ее метаболическую активность.

Результаты клинико-лабораторных исследований показали, что лечение ПН у данного контингента женщин малоэффективно, так как проводимая медикаментозная терапия экстрагенитальной патологии у них не улучшает маточно-плацентарный кровоток [3, 4, 5].

Поэтому изыскание методов немедикаментозной стимуляции кровообращения в матке у беременных и, в частности, у пациенток с дистониями сосудов, является насущной проблемой современного акушерства. В этом аспекте альтернативной может быть лазерная рефлексотерапия, которая, как показали ранее проведенные исследования, способна при других осложнениях беременности: угрожающем аборте, рвоте беременных, гестозе позитивно влиять на маточную гемодинамику [6].

Все вышеизложенное определило цель работы – исследовать эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в нормализации метаболической функции плаценты при плацентарной недостаточности сосудистого генеза у беременных с артериальной гипертензией и гипотонией.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели обследованы в динамике 140 беременных с гипотонией (первая основная группа) и 141 беременная с артериальной гипертензией (вторая основная группа). Контрольную группу составили 40 соматически здоровых женщин с физиологически развивающейся беременностью, показатели обследования которых условно приняты нами за нормативные.

Критериями включения в исследование служили:

• верифицированный диагноз изучаемой экстрагенитальной патологии и ПН (по данным УЗИ, вагинальной биполярной реографии в собственной модификации, вазодопплерографии;
• срок беременности 8–20 недель;
• отсутствие на момент обследования других экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, могущих повлиять на изучаемые показатели гомеостаза;
• письменное информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Возраст обследованных беременных был от 18 до 34 лет. По данному фактору, а также по срокам беременности основные и контрольная группы пациенток были сопоставимы.

Каждая из основных групп была разделена на 2 подгруппы. Первой подгруппе беременных с артериальной гипертензией назначали стандартную терапию, включающую: фолиевую кислоту по 0,04 мг в сутки, витамины Е 400000 МЕ, допегит 0,75 мг в сутки. Второй подгруппе базисное лечение дополняли лазерной рефлексотерапией гелий-неоновым лазером (параметры излучения: γ – 632,8 нм, Р на выходе световода – 0,2 Дж/см2, режим импульсный f – 4 Гц, t – 8–10 с, 1 раз в сутки на каждую БАТ; курс 8–10 дней), которым воздействовали на биологически активные точки (БАТ) с повышенной активностью – электрокожным сопротивлением (КЭС): АТ – 13II, АТ – 55Х, АТ – 100XIV, AT – 101XVI (2 точки), расположенные на ушных раковинах, а также на корпоральную БАТ M-XIV2a (локализация – в нижнем углу ромба Михаелиса).

Стандартная терапия первой подгруппе беременных с артериальной гипотонией проводилась по схеме: фолиевая кислота – 0,04 мг в сутки, витамины Е – 400000 МЕ, селен-актив по 1 табл. 1 раз в сутки, настойка корня жень-шень – по 25 капель 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно в течение 10 дней. Второй подгруппе лазерная терапия проводилась путем воздействия на АТ-100XIV, а для стимуляции маточно-плацентарного кровотока также использовали корпоральную БАТ M-XIV2a по вышеописанной методике.

Лазерную рефлекотерапию (ЛРТ) проводили аппаратом «УЗОР-2К ВЛОК» с встроенным гелий-неоновым излучателем.

Об изменениях функциональной активности плаценты под влиянием лечения судили по содержанию в крови беременных трофобластического β-1-гликопротеина (ТБГ, в мг/л), хорионического гонадотропина (ХГ β, – в МЕ/л), определяемых иммуно-ферментными методами; активности специфического изофермента плаценты – термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ, в мкмоль/ч/л – методом Боданского); содержания эстриола (Э, в мкмоль – по методу Брауна с использованием полуавтоматического экстрактора).

Как известно, метаболизм гормонов происходит в определенной последовательности: – образование комплекса с белками для доставки к органам-мишеням, причем транспортную функцию в основном выполняют альбумины крови; – акцепция и окисление комплексов клетками органов-мишеней с участием липидов мембран; – конъюгирование активных фракций стероидов SH-группами и глюкуроновой кислоты с образованием сульфидов и глюкуронидов, способствующих утилизации и выведению гормона из организма с мочой. Поэтому нами параллельно определялись в крови беременных общая (ОКА) и эффективная (ЭКА) концентрации альбуминов; содержание общих и небелковых (свободных) SH-групп; интенсивность реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активность антиоксидантной системы (АОС) организма (по уровню ключевого фермента – каталазы). Концентрации альбуминов в сыворотке крови определяли флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд» с использованием набора реактивов фирмы «Зонд-Альбумин». По полученным результатам производили расчет: – резерва связывающей способности альбумина (РСА, в усл. ед.), который отражает долю центров альбумина в сыворотке, не блокированных метаболитами или токсинами, по формуле: РСА = ЭКА/ОКА [7]; – индекса токсичности (ИТ, усл. ед), отражающего степень заполнения тканевых центров токсическими лигандами, по формуле ИТ = ОКА/ЭКА-1 [7].

Общеизвестно, что SH-группы (тиол-дисульдная система) играют ключевую роль в регуляции внутриклеточного окислительно-восстановительного равновесия, т.е. является чувствительным индикатором интенсивности обмена в клетке в норме и при различных патологических состояниях организма. Сульфгидрильные группы в крови определяли методом В.Ф. Фаломеева [8], выражали в ммоль/л.

Интенсивность мембранных реакций ПОЛ определяли по содержанию промежуточного продукта окисления – малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах [9].

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере по программе МЕДСТАТ (В.Л. Акимов), пакета Access и Microsoft Excel с вычислением M и m. Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли t-критерий Стъюдента (для совокупностей с различной дисперсией выборки). Различия признавались статистически достоверными при уровне вероятности безошибочного прогноза не менее P < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анкетные данные показали, что в контрольной группе в возрасте до 19 лет было 3 (7,5 %) беременных, в возрасте 20–24 года – 15 (37,5 %), 25–29 лет – 11 (27,5 %) и в возрасте 30–34 года – 11 (27,5 %).

В первой основной группе (гипотония беременных – ГБ) в возрасте до 19 лет было 18 (13 %) пациенток, в возрасте 20–24 года – 62 (44,2 %) беременных, 25–29 лет – 37 (26,4 %) и в возрасте 30–34 года – 15 (10,7 %) беременных.

Во второй основной группе (артериальная гипертензия – АГ) в возрасте до 19 лет было 30 (21,3 %), в 20–24 года – 38 (27,0 %), в возрасте 25–29 лет – 35 (24,8 %) и 17 пациенток (12,1 %) – в возрасте 30–34 года. Представленные данные показывают, что наиболее активный репродуктивный возраст у обследованных групп беременных – 20–24 года. При этом по возрастному фактору, а также по срокам гестации контрольная и основные группы беременных сопоставимы.

По результатам изучения акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что в контрольной группе у 35 женщин (в 87,5 %) менструации установились в 13–14 лет, у 3 (7,59 %) – в 15–16 лет и у 2 (5,0 %) – в 17 лет.

Нормальное становление менструальной функции с регулярным нормопонирующим менструальным циклом и нормальной продолжительностью менструации отмечено у 38 (в 95 %) женщин данной группы.

В первой основной группе (ГБ) у 49 пациенток (в 35,0 %) менструальный цикл был нерегулярным, у 2 (1,4 %) – антепонирующим, а 42 (30,0 %) – постпонирующим. У 7 женщин данной группы (в 5,0 %) имели место нарушения менструальной функции по типу олигоменореи.

У беременных с артериальной гипертензией (2 основная группа) в 9 наблюдениях (6,4 %) выявлено позднее (в 16 и более лет) менархе, в 24 наблюдениях (17,1 %) – нерегулярные месячные.

Антепонирующий менструальный цикл констатирован у 10 (7,1 %) пациенток.

Анализ репродуктивной функции показал, что в контрольной группе первобеременными были 21 (52,3 %), повторнобеременными – 19 (47,5 %). Количество родов на каждую беременную в этой группе составило в среднем 0,25, артифициальных абортов – 0,125, самопроизвольных выкидышей – 0,10.

В первой основной группе первобеременными были 82 (58,6 %), повторнобеременными – 58 (41,4 %), причем из повторнобеременных у 17 (29,3 %) в прошлом не было родов, однако среднее число артифициальных абортов у них составило 0,26, а самопроизвольных – 0,13 в расчете на каждую пациентку.

В группе пациенток с артериальной гипертензией первобеременных было 68 (48,3 %), повторнобеременных – 73 (51,7 %), причем число предшествовавших родов у них составило 52 (36,9 %).

Количество артифициальных абортов на одну женщину с АГ в среднем было 0,55, а самопроизвольных выкидышей – 0,28.

Из заболеваний женских половых органов у беременных в контрольной группе воспаление придатков матки в прошлом было у 3 (7,5 %), эктопия шейки матки – у 12 (30,0 %), киста яичников – у 4 (10 %), кольпит – у 5 (12,5 %), поликистозная дегенерация яичников – у 2 (5,0 %).

В группе беременных с ГБ воспаления придатков матки в анамнезе отмечали 32 (22,8 %) пациентки; эктопию шейки матки – 40 (28,6 %), кисту яичника – у 4 (2,8 %), кольпит – 5 (3,5 %).

Во второй основной группе воспаление придатков матки в прошлом перенесли 46 (32,6 %) беременных, эктопия шейки матки была у 36 (25,5 %), киста яичника – у 11 (7,8 %), кольпит – у 9 (6,38 %) женщин.

Из экстрагенитальный патологии в контрольной группе 5 (12,5 %) беременных отмечали анемию, 2 (5,0 %) – тиреотоксикоз, 5 (12,5 %) – нарушение жирового обмена, 13 (32,5 %) – ОРЗ.

В первой основной группе (ГБ) 7 беременных (4,9 %) указывали на перенесенный бронхит, 6 (4,2 %) – на острую пневмонию, 4 (2,8 %) – на заболевания желудочно-кишечного тракта, 9 (6,4 %) – на болезни печени и желчевыводящих путей. Из других заболеваний в анамнезе у них выявлены: тиреотоксикоз – у 6 (4,2 %), железодефицитная анемия – у 4 (2,8 %); ОРЗ – у 102 (72,9 %).

У беременных второй основной группы наиболее частой сопутствующей патологией оказались заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) – у 41 (29,1 %), аллергические реакции – у 8 (5,6 %); ОРЗ – у 50 (35,5 %).

Представленные результаты позволяют констатировать, что индексы общесоматического и репродуктивного здоровья у женщин первой и второй основных групп ниже, чем у беременных контрольной группы.

При исследовании гормонального баланса установлено, что в норме содержание эстриола в моче беременных в первом триместре составляет 3,12 ± 0,55 мкмоль/л, в сроки беременности 13–16 недель в среднем 11,05 ± 0,61 мкмоль/л, а в начале второй половины беременности достигает 23,46 ± 1,82 мкмоль/л. При этом уровень ХГ при физиологически развивающейся беременности, в сроки ее до 12 недель, был в пределах 69633 ± 1812 МЕ/л, в 13–16 недель он увеличивался до 77325 ± 1552 МЕ/л (на 11,1 %), а в начале второй половины беременности, наоборот, снижался до 45853 ± 2283 МЕ/л, т.е. на 40,8 % по сравнению с предыдущим результатом (P < 0,05).

В отличие от них у беременных с артериальной гипотонией в первом триместре содержание эстриола в моче составляло 4,32 ± 0,73 мкмоль/л, т.е. превышало норму на 38,4 %, однако в более поздние сроки уровень его снижался по сравнению с нормативными показателями на 17,2 %, а в конце первой половины беременности – на 37,4 % (P < 0,05).

Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении экскреции ХГ. В первом триместре беременности концентрация его в моче составляла лишь 43178 ± 1282 МЕ/л, что на 38 % меньше нормы (P < 0,05), причем и в последующие сроки уровень его оставался ниже нормативных показателей на 26,8 % и на 22,6 % соответственно (P < 0,05).

Анализ гормонального баланса у беременных второй группы (с АГ) выявил, что уровень эстриола в первом триместре у них составлял в среднем 3,20 ± 0,53 мкмоль/л, что было в пределах нормативных значений, однако уже в сроки беременности 13–16 недель содержание его было ниже нормы на 25,3 % (P < 0,05), а в 17–20 недель – на 41,9 % (P < 0,01), т.е. почти в 2 раза. При этом синхронно отмечались гормональная и белоксинтетическая гипофункция хориона (плаценты): в сроки беременности до 12 недель уровень ХГ у них был 51779 ± 5415 МЕ/л, т.е. ниже нормы на 25,7 %, ТБГ – 20,32 ± 1,93 мг/л (ниже нормы на 31,8 %; P < 0,01), в 13–16 недель – уровень ХГ был ниже нормального показателя на 32,3 % (P < 0,01), а ТБГ соответственно на 45,9 % (P < 0,01).

К концу первой половины беременности такие однонаправленные патологические модуляции гормонального баланса у беременных данной группы сохранялись: содержание ХГ в моче у них составляло лишь 84,4 %, а ТБГ – 55,9 % от нормы (P < 0,01).

С целью выяснения патогенеза такой гипофункции плаценты (хориона) у беременных с ГБ и АГ была исследована интенсивность ключевых реакций у них по метаболизму гормонов.

Установлено, что уже в первом триместре у беременных обеих групп появляется ТЩФ в крови, которая, как известно, в норме в этот период беременности не определяется. Кроме того, в сроки беременности 17–20 недель, т.е. в период функциональной зрелости плаценты, уровень фермента в крови у беременных с ГБ превышал норму в 3,5 раза, а при АГ – в 1,6 раза (P < 0,01).

Из других особенностей метаболических реакций у беременных основных групп констатирована низкая способность конъюгации свободных фракций гормонов в глюкурониды для возможности выведения их с мочой, особенно в первом триместре, когда уровень ГК в моче при гипотонии беременных составлял лишь 52,8 %, а при АГ – 50,3 % от нормы (P < 0,01).

В тиосульфидном звене инактивации гормонов подобные однонаправленные изменения были менее выраженными: в первом триместре общая концентрация SH-групп в крови у беременных с ГБ составляла только 132,60 ± 2,38 мкмоль/л или на 9,9 % ниже нормы (P < 0,05), а у пациенток с АГ – 137,02 ± 11,28 мкмоль/л, что было на 6,9 % меньше показателя у здоровых беременных (P < 0,05).

Более детальный анализ полученных данных позволял предположить, что возможными причинами выявленных патологических модуляций метаболического гомеостаза у обследованных групп беременных с экстрагенитальной патологией могут также служить нарушение транспортной функции альбуминов крови, и дисбаланс реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран клеток-рецепторов.

Возможность такого патомеханизма подтверждалась низкими показателями ЭКА: у беременных с ГБ – 32,18 ± 1,36 %, у беременных с АГ – 32,59 ± 3,79 % (в норме – 40,00 ± 2,60 %) (P < 0,05), а также повышенным уровнем МДА плазмы: у пациенток первой основной группы – 6,57 ± 0,12 мкмоль/л, а у второй – 8,19 ± 0,94 мкмоль/л, что в первом случае превышало норму – (4,71 ± 0,45 мкмоль/л) на 39,5 %, а во втором – на 73,9 % (P < 0,01).

В результате РСА у пациенток с ГБ снижался до 0,61 усл. ед., а у беременных с АГ – до 0,64 усл. ед. при норме 0,69 усл. ед. (P < 0,05), в то время как ИТ, наоборот, был повышенным на 43,2 % и, соответственно, на 29,5 % по сравнению с нормативным показателем (P < 0,01).

Как видно из приведенных данных, независимо от нозологической формы сосудистой дистонии в организме беременной возникают однотипные патологические сдвиги метаболических реакций, что делает патогенетически обоснованным применение лазерной рефлексотерапии в лечении ПН у данных контингентов беременных. Результаты, представленные в таблице, подтверждают нашу точку зрения.

Под воздействием ЛРТ у беременных обеих групп повышалась ферментативная активность плаценты: уровень ТЩФ у пациенток с ГБ увеличивался на 37,1 %, а при АГ – на 184,6 % (P < 0,01) по сравнению с исходными показателями. Активизировалась также белоксинтетическая функция хориона (плаценты): содержание ТБГ в крови у беременных с АГ увеличивалось в первом триместре в среднем на 32,7 %, к концу первой половины беременности – на 63,10 % (P < 0,01), а при ГБ соответственно на 54,8 и 50,1 % (P < 0,01).

Характер влияния базисной (БТ) и лазерной рефлексотерапии (ЛРТ) на изучаемые показатели метаболизма у беременных с ПН на фоне сосудистой гипотонии и артериальной гипертензии (M ± m)

Обозначения: * – достоверность различий показателей P < 0,05;

** – достоверность различий показателей P < 0,01.

Наряду с этим отмечалась также стимуляция синтеза и метаболизма гормонов плацентой: после ЛРТ содержание ХГ в моче у беременных с АГ в увеличилось в среднем на 12,4 % (P < 0,05), эстриола – на 43,5 % (P < 0,01), а при ГБ – соответственно на 37,9 % и на 46,2 % (P < 0,01) по сравнению с показателями до лечения. Одновременно после лечения лазером отмечалось повышение уровня небелковых SH-групп в крови у беременных с ГБ в среднем на 29,2 %, а при АГ в первом триместре на 52,9 %, а в конце первой половины беременности даже на 125,2 %, т.е. более чем в 2 раза (P < 0,01).

В глюкуроновом звене метаболизма гормонов наблюдались процессы аналогичной направленности, но в несколько меньшей степени (см. в таблице последние колонки). Позитивный эффект ЛРТ проявлялся и в нормализации реакций ПОЛ: содержание МДА в плазме у беременных с АГ после лечения лазером снижалось на 34,3 % (P < 0,01), в эритроцитах – на 21,2 % (P < 0,05), а при ГБ – на 20,0 % (P < 0,05) и на 15,2 % соответственно (P < 0,05).

Клинические данные подтверждали эффективность лазерной терапии: после курса ЛРТ у беременных с артериальной гипертензией нормализовалось АД, улучшались гемодинамические показатели перфузии плаценты, по данным УЗИ отсутствовали признаки отставания в физическом развитии плода. У 136 пациенток этой группы беременность закончилась родами в срок, причем у 2 подгруппы (лечение лазером) роды в срок произошли в 100 %. По антропометрическим показателям задержки развития и гипотрофии новорожденных у них не выявлено.

У пациенток с ГБ срочные роды наступили в 92,4 %, причем в подгруппе беременных, которым проводилась ЛРТ, роды в срок произошли у 71 (в 97,2 %). Гипотрофии новорожденных в этой подгруппе не было, в первой подгруппе гипотрофия констатирована у 3 новорожденных (в 2,1 %).

Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что лазерная рефлексотерапия является эффективным методом в комплексном лечении плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией и гипотонией.

Рецензенты:

Зорькина А.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Сипров А.В., д.м.н., профессор кафедры фармакологии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 04.02.2014.