Аллергический ринит (АР) – заболевание, вызванное взаимодействием экологических и генетических факторов, которое встречается у представителей любых этнических групп и социально-экономических сословий [2]. Данная патология связана со значимым снижением качества жизни больных и ключевым предикторным значением в отношении развития бронхиальной астмы (БА). АР страдает около 700 млн человек, из которых 40 % – дети; в мире отмечается тенденция к росту аллергических болезней, в том числе ринита и конъюнктивита [2]. Таким образом, актуальным является изучение факторов, влияющих на развитие АР и особенности течения болезни у детей.
В этой связи были инициированы международные исследования распространенности ринита и факторов риска его возникновения, из которых наибольшее распространение получила программа «Международное исследование астмы и аллергии у детей» (International Study of Asthma and Allergy in Childhood – ISSAC) [3]. Использование единого стандартизированного протокола различными странами-участниками проекта значительно повысило ценность получаемых эпидемиологических данных.
Так, по данным эпидемиологических исследований ISAAC, выявлены ассоциации распространенности ринита с уровнем экономического развития страны, уровнем национального валового продукта [1, 2, 6]. Установлена связь между подверженностью развитию ринита и частым использованием парацетамола, антибиотиков [2, 5]. Также обнаружено, что пассивное курение является фактором риска аллергических болезней у детей первых 10 лет жизни, родители которых имели аллергическую патологию [7].
Распространенность симптомов АР связана и с рядом климатогеографических факторов. Исследования, проведенные в Европе, Японии и Северной Америке подтвердили ассоциацию между повышением средней годовой температуры окружающей среды и увеличением концентрации пыльцы в атмосфере таких растений, как амброзия, береза, ольха и японский кедр, данные факторы оказывают влияние на формирование сезонного АР [1, 2].
Распространенность ринита связана с повышением уровня поллютантов в атмосфере, а именно концентрации озона, оксида азота и некоторых химических соединений, образующихся в результате повышения потребления бензина, газа или керосина. Поллютанты взаимодействуют с аллергенами атмосферы и/или медиаторами в самой ткани верхних дыхательных путей, вызывая воспаление за счет повышения сосудистой проницаемости, разрушая барьер слизистой оболочки респираторной системы, тем самым усиливая аллерген-индуцированный ответ [2].
Распространенность аллергических болезней, в том числе АР, варьируется в разных странах в зависимости от социально-экономических условий и многочисленных внешнесредовых факторов. С позиции «гигиенической гипотезы» различные социальные и экологические факторы, включая стиль жизни населения, наличие инфекций и гельминтных инвазий, влияют на риск развития аллергической патологии у лиц, имеющих специфическую сенсибилизацию [8]. Согласно другой гипотезе (гипотезе иммунотолерантности), интенсивность воздействия аллергенов связана с аллергической заболеваемостью линейным способом, при этом раннее интенсивное воздействие аллергенов уменьшает потенциальный риск дисбаланса регулирующей способности иммунной системы.
Цель исследования: в рамках эпидемиологического исследования установить факторы, влияющие на подверженность развитию аллергического ринита у детей школьного возраста, проживающих в г. Томске и Томской области.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено по протоколу, разработанному в соответствии с требованиями ГОСТ Р 2005 «Качественная клиническая практика для исследователей (ICH GCP)». Протокол одобрен на заседании Локального независимого комитета по этике при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (№ 777, от 04.03.2007).
Исследование выполнено в дизайне сплошного одномоментного эпидемиологического исследования в выборках учащихся 1 и 8 классов школ г. Томска и Томской области в два этапа: скрининговый и клинико-лабораторный. В ходе скринингового этапа проведено анкетирование учащихся 30 школ г. Томска и 21 сельской школы Томской области с использованием валидизированного русскоязычного вопросника ISAAC, а также «Экологического вопросника ISAAC». Анкеты для первоклассников заполняли родители или официальные опекуны. Старшеклассники отвечали на вопросы самостоятельно.
На вопросы анкеты ответили 8311 детей, из них 6287 жителей города, 2024 – села. Среди жителей города Томска первоклассники составили 43,8 % (n = 2753), восьмиклассники – 56,2 % (n = 3534). В сельскую выборку включено 956 детей 6–7-летнего возраста (47,2 %), 1068 детей в возрасте 13–14 лет (52,3 %). Кумулятивный эффект или накопленную заболеваемость АР оценивали по положительному ответу на вопрос 13 вопросника ISAAC: «Были ли у Вас / Вашего ребенка когда-либо чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас / Вашего ребенка не было простуды или ОРЗ?». Пациентом, страдающим ринитом (текущий АР), считался респондент, который указал ответ «да» на вопрос 14: «За последние 12 месяцев у Вас / Вашего ребенка были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас / Вашего ребенка не было простуды или ОРЗ?»
Экологический вопросник предусматривал изучение закономерностей распространенности симптомов АР и факторов окружающей среды. Данная анкета включала вопросы о массе, росте ребенка при рождении, количестве и возрасте сибсов, наличии больных аллергическими болезнями в семье, особенностях вскармливания на первом году жизни, контакте с домашними животными, воздействии табачного дыма.
В ходе второго этапа обследованы дети, имевшие симптомы АР, по результатам анкетирования с использованием вопросника ISAAC (n = 562). Проводили клиническое обследование, кожное прик-тестирование с использованием стандартной панели аллергенов (ALK ABELLO, Испания), определение уровня общего иммуноглобулина Е (Ig E) сыворотки крови («IgE-ИФА-БЕСТ-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).
Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ «Statistica for Windows 6.0». Данные представлены в виде X ± х, где Х – среднее арифметическое, х – ошибка среднего. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках применяли U-критерий Манна‒Уитни. Разницу значений считали значимой при р < 0,05. Для сравнения частот качественных признаков использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для оценки вероятности развития события использован метод отношения шансов и относительного риска посредством программного продукта «Statcalc».
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе скринингового этапа установлено, что распространенность накопленных симптомов АР у школьников составила 36,71 %; признаки текущего ринита выявлены у 28,87 % детей. При этом частота кумулятивных симптомов АР преобладала у школьников сельской местности в сравнении с их городскими сверстниками (38,99 и 35,65 %, p < 0,05); аналогичная закономерность установлена в отношении текущих симптомов (31,03 и 27,86 %, p < 0,05). Городские дети чаще отмечали симптомы ринита с февраля по май месяцы, сельские – с августа по ноябрь.
Использование валидизированных вопросников ISAAC позволило провести анализ вклада многочисленных наследственных и внешнесредовых факторов в формирование подверженности АР детей, проживающих в Томской области. Так, наличие аллергической патологии у матери увеличивало риск развития заболевания у ребенка в 2 раза; отягощенность по линии отца – в 1,6 раза (таблица). Прием антибиотиков в первые 12 месяцев жизни ребенка, курение родителей в доме также являлись факторами риска формирования АР (табл. 1). С позиции «гигиенической гипотезы» именно инфекции являются основным модифицирующим фактором, объясняющим вариабельность распространенности аллергических болезней в различных регионах. Использование антибиотиков в младенчестве, как правило, связано с ранними инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и, согласно данным исследований, именно это увеличивает риск развития аллергических болезней, но не атопии [2, 5].
Факторы риска аллергического ринита у детей города Томска и Томской области
|
Факторы риска |
% |
OR |
CI |
p* |
|
Аллергические болезни у матери |
36,23 |
1,91 |
1,45-2,51 |
0,01 |
|
Аллергические болезни у отца |
14,73 |
1,64 |
1,11-2,41 |
0,01 |
|
Прием парацетамола в первые 12 мес. жизни |
64,52 |
0,84 |
0,21-3,31 |
0,77 |
|
Прием антибиотиков в первые 12 мес. жизни |
62,8 |
1,54 |
1,20-1,96 |
0,01 |
|
Грудное вскармливание в первые 12 мес. жизни |
91,88 |
1,15 |
0,74-1,79 |
0,50 |
|
Наличие кошки в доме в первые 12 мес. жизни |
34,98 |
0,95 |
0,74-1,21 |
0,64 |
|
Наличие собаки в доме в первые 12 мес. жизни |
34,57 |
0,88 |
0,69-1,13 |
0,31 |
|
Наличие кошки в доме за последние 12 мес., предшествующих исследованию |
65,12 |
1,06 |
0,84-1,34 |
0,62 |
|
Наличие собаки в доме за последние 12 мес., предшествующих исследованию |
52,82 |
1,19 |
0,83-1,71 |
0,33 |
|
Пассивное курение |
60,64 |
1,28 |
1,02-1,60 |
0,02 |
Примечание. *р < 0,05 (критерий хи-квадрат Пирсона).
Показано, что повторяющиеся инфекции нижних дыхательных путей являются фактором риска астмы, хрипов и бронхиальной гиперреактивности в старшем возрасте. С другой стороны, антибиотики изменяют специфический микробный пейзаж кишечной флоры, что может оказывать влияние на поляризацию иммунного ответа. Применение антибиотиков также ассоциировано с увеличением уровня общего IgE и IgG1, синтеза интерлейкина-4 и снижением синтеза интерферона гамма [5].
Протективная роль в отношении развития симптомов АР в популяции определена для такого фактора, как отопление дома газом/керосином в сравнении с печным отоплением углем и дровами (OR 0,0; CI95 % 0,15–1,07, p = 0,03). Дети в современном обществе подавляющее большинство их времени проводят в помещениях, в том числе дома, в школах и общественных местах. В этих условиях химические загрязнители помещений, включающие табачный дым, диоксид азота, угарный газ и летучие органические соединения от плохо проветриваемых печей, имеют значительное влияние здоровье ребенка.
Для сельской выборки протективными факторами АР являлось присутствие кошки в доме в раннем возрасте ребенка (OR 0,72; CI95 % 0,51–1,00, p = 0,05), контакт с животными (крупный рогатый скот, свиньи, козы, домашняя птица; OR 0,64; CI95 % 0,45–0,91, p = 0,01). Ранее показано, что естественный ингаляционный контакт с аллергеном кошки может инициировать развитие толерантности к данному аллергену, являясь защитным фактором в отношении аллергической сенсибилизации [10]. Также предполагается, что протективный эффект в отношении развития симптомов аллергии у детей, контактировавших с животными, связан с наличием бактериальных продуктов в окружающей ребенка среде. У детей, проживающих в сельских регионах, где уровень эндотоксина выше, регистрируется снижение риска развития атопии и астмы [4].
В патогенезе АР непременным условием является развитие IgE – опосредованного воспаления слизистой оболочки носа при воздействии аллергенов. При этом атопическая сенсибилизация является одним из главных факторов риска развития АР [1, 2]. В связи с этим мы проанализировали вклад атопии в формирование АР в исследуемой популяции. Распространенность сенсибилизации у детей с симптомами АР по результатам КПТ составила 30,78 (в городе – 40,63 %, в селе – 25,68 %; OR 1,98; CI95 % 1,34–2,92, p < 0,05). В структуре ведущих причиннозначимых аллергенов лидировали клещи домашней пыли, шерсть кошки, пыльца березы, лебеды и полыни (рисунок).
Распространенность сенсибилизации к аэроаллергенам по результатам кожных прик-тестов (размер папулы ≥ 1 мм). Примечание: *р < 0,05 (критерий хи-квадрат Пирсона) КДП – клещи домашней пыли
Сенсибилизация к клещам домашней пыли одинаково распространена как в городе, так и в сельской местности, а аллергены шерсти кошки, аллерген таракана, пыльцы березы и полыни достоверно чаще вызывали аллергию у жителей города. Именно сенсибилизация к клещам домашней пыли и таракану является важнейшим фактором, определяющим тяжесть симптомов респираторной аллергии, что связано с критическими и клинически значимыми исходами: увеличением числа госпитализаций, внеплановых визитов к врачу. Воздействие этих экологических антигенов в значительной степени ограничивает достижение контроля при аллергических болезнях.
Помимо сельского образа жизни фактором, способствующим снижению распространенности позитивных результатов КПТ в Томской области, может быть высокая распространенность трематодоза Opisthorhis felineus [9].
Наряду с воздействием протективных в отношении атопии «гигиенических» факторов, объяснением меньшей распространенности сенсибилизации у детей сельской выборки может быть «down-регуляция» реактивности кожи. Ответ кожи на воздействие аллергенов зависит от ряда неспецифических факторов. Эти факторы включают в себя концентрацию тучных клеток в коже, их способность высвобождать гистамин и опосредовать реакцию на гистамин тканей и сосудов. Для клинических целей оценка реактивности кожи (а, соответственно, и других органов) не менее важна. Тенденции в течение аллергических заболеваний отражают не только эффекты IgE-опосредованных реакций, но и биологические эффекты, вызываемые медиаторами при развитии реакции АГ-АТ. Клинические симптомы и тяжесть АР зависят не только от продукции и концентрации IgE, но и от биологического эффекта медиаторов, высвобождаемых при IgE-опосредованном ответе [2].
Полученные эпидемиологические данные являются приоритетными при разработке стратегий профилактики и терапии АР. Использование безопасных и универсальных мероприятий, направленных на элиминацию аллергенов и факторов, загрязняющих домашнюю атмосферу, образование родителей в плане контроля триггеров, являются доступными, недорогими и эффективными профилактическими мерами, направленными на предупреждение развития аллергических заболеваний респираторного тракта и профилактику их обострений.
Рецензенты:
Михалев Е.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ФПК и ППС, ГБОУ ВПО СибГМУ, г. Томск;
Сазонов А.Э., д.м.н., заместитель заведующего Центральной научно-исследовательской лаборатории, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск.
Работа поступила в редакцию 21.01.2013.