Специалисты сходятся во мнении о том, что шизофрения является наиболее затратным с экономической точки зрения психическим заболеванием в мире [13]. Несмотря на регулярное появление в современной литературе данных об эффективности новых нейролептических препаратов в лечении расстройств шизофренического спектра [2–3, 11–12], по-прежнему остро стоит проблема психотерапевтического вмешательства и социальной реабилитации больных шизофренией [1, 13]. Как отмечает А.Б. Холмогорова [13], у специалистов не возникает сомнений относительно применения комплексной терапии, основанной на совместном использовании психофармакотерапевтических и психосоциальных методов лечения. В то же время избирательная концентрация врачей-психиатров на фармакологической терапии без должного учета роли психотерапии и психологической коррекции в восстановлении социальных и когнитивных функций у больных шизофренией обычно ведет к недостаточной эффективности используемых средств.
При разнообразии подходов к терапии шизофренических расстройств исследователи со своих научных позиций выделяют различные мишени психокоррекции и психотерапии. Каждый психотерапевтический подход произрастает из конкретной концепции, из конкретной теории личности; одновременно с этим любая научная школа не в состоянии охватить все многообразие проявлений личности, включая ее функционирование в условиях болезни. Естественная ограниченность любого теоретического подхода закономерно приводит к тому, что некоторые психические механизмы и личностные предикторы остаются без надлежащего внимания. В этой связи назревает необходимость в создании интегративных моделей психотерапии и психокоррекции, ориентированных на целостное понимание личности и ее внешних проявлений. В соответствии с этим возникает проблема определения психокоррекционных мишеней, которые будут играть роль своеобразного «связующего звена», пытающегося объединить различные теоретические подходы и выступить в качестве интегративного этиологического фактора нарушений личности.
В качестве одной из подобных мишеней мы предлагаем рассматривать проактивность личности как устойчивую характеристику, выражающуюся в том, что поведенческая активность и деятельность субъекта формируются на основе его мотивов, потребностей, ценностных и смысложизненных ориентаций, убеждений и установок [6, 8, 10]. Проактивность противопоставляется реактивности, которая ставится во главу угла в классическом бихевиоризме. Поведенческая психология на заре своего развития использовала принцип реактивности для объяснения поведения индивида, социальных групп и общества в целом, однако крайне упрощенный взгляд на истинные причины поступков человека не в состоянии был полностью охватить все возможные ситуационные переменные и факторы, складывающиеся в целостную систему стимулов, вызывающих поведенческие реакции. Известно, что позже классическая схема S → R дополнилась новыми компонентами, находящимися внутри личности и управляющими репертуаром поступков и действий индивида. Постепенно «закрадываясь» в психологию XX века, принцип проактивности все еще не занимал прочное место в представлениях персонологов. Однако, начиная со второй половины двадцатого столетия, проактивность с различных ракурсов стали рассматривать в своих работах В. Франкл (логоанализ), Г. Олпорт (теория диспозиций), А. Бандура (теория самоэффективности), Дж. Роттер (локус контроля), М. Селигман (теория диспозиционного оптимизма), Э. Диси и Р. Райан (теория самодетерминации), Д.А. Леонтьев (внутренний потенциал), Э. Грингласс с соавт., Е.С. Старченкова (концепция проактивного копинг-поведения) и мн. др. Очевидно, обилие различных подходов к осмыслению проактивности свидетельствует о сложном, системном характере данного психологического конструкта, что создает предпосылки для разработки модели, обобщающей имеющиеся на данный момент теоретические представления.
Первым шагом на пути к решению данной задачи была разработка критериального аппарата проактивного поведения и составление типологии проактивности [6, 10, 14–15]. Проведенная нами серия клинико-психологических исследований показала, что в подавляющем большинстве случаев у психически больных людей степень проактивности отличается заметно более низкими показателями по сравнению с данными, полученными у здоровых лиц [7]. В то же время в рамках отдельных нозологических групп проактивность качественно и количественно различается по ряду параметров [7, 9]. Ранее нами было установлено, что при шизофрении личностные предикторы проактивности отличаются выраженной дефицитарностью, что клинически проявляется в нарушении социального функционирования, связанного с недостатком побуждений к деятельности, низкими показателями интернальности и дефицитом в использовании проактивных копинг-стратегий [5, 7, 9]. Обнаружено, что все вышеперечисленное может приводить к социальной отгороженности, нередко сочетающейся с деструктивными тенденциями в поведении.
Следующим этапом работы по выявлению признаков снижения проактивности при шизофрении стала проверка гипотезы о потенциале развития проактивных компонентов личности в результате психотерапевтического и клинико-психологического вмешательства. Таким образом, настоящее исследование преследовало своей целью оценку динамики отдельных интраиндивидных предикторов проактивного поведения в процессе групповой психотерапии.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе отделения первого психотического эпизода Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 (главврач – М.И. Шлафер). На этапе предварительного тестирования было обследовано 65 больных с диагнозом «приступообразно-прогредиентная параноидная шизофрения» с длительностью заболевания до 5 лет и относительно компенсированным уровнем социального функционирования [4], из них 42 мужчины и 23 женщины. После тестирования было отобрано 12 человек, давших добровольное согласие на участие в тренинговых занятиях.
Применялись клинико-психологический и психодиагностический методы (для оценки динамики проактивности использовался разработанный нами опросник «Проактивное поведение»). Программа для групповой психотерапии и психологической коррекции разрабатывалась с учетом психопатологических и патопсихологических особенностей функционирования личности при шизофрении и базировалась на интеграции трех психотерапевтических подходов – когнитивно-поведенческом, психоаналитическом и экзистенциально-гуманистическом. Психотерапевтическая программа предполагала 12 занятий продолжительностью 1,5–2,5 часа каждый. Групповой работой с больными руководили психотерапевты и медицинские (клинические) психологи отделения первого психотического эпизода. После проведения психотерапевтической сессии нами проводилось повторное тестирование с использованием вышеназванного опросника.
Результаты исследования и их обсуждение
По завершении психотерапевтической и психокоррекционной работы результаты психодиагностического исследования, опирающиеся на данные опросника «Проактивное поведение», показали, что в среднем у участников групповых занятий наблюдалось умеренное повышение индекса проактивности (со 178 баллов до 189,5 баллов). Данные значения подтверждены статистически с использованием U-критерия Манна‒Уитни (Uэмп = 10).
Было установлено (таблица), что достоверные различия в компонентах проактивности отмечались по шкалам «Осознанность действий» (Uэмп = 19), «Прогнозирование последствий поведения» (Uэмп = 7), «Спонтанность» (Uэмп = 9,5), «Автономия в принятии решений» (Uэмп = 31). По шкалам «Внутренний локус контроля», «Метамотивация» и «Внутренняя детерминация поведения» статистически значимых различий выявить не удалось, при том что первоначальные показатели по данным шкалам были относительно высокими еще до проведения психотерапевтической сессии. Предполагается, что данные личностные компоненты проактивного поведения являются более устойчивыми психологическими структурами и на их изменение требуется значительно больше времени. Различия в конструктивной и деструктивной направленности проактивного поведения до и после проведения терапевтических занятий также статистически не подтверждены.
Динамика проактивных компонентов личности у больных шизофренией в процессе групповой психотерапии
|
Показатели проактивности |
До проведения тренинга |
После проведения тренинга |
|
Осознанность действий |
17,1 ± 4,3 |
20,4 ± 2,5* |
|
Прогнозирование последствий поведения |
10,3 ± 4,4 |
12,75 ± 1,8* |
|
Внутренний локус контроля |
26,1 ± 5,2 |
24,8 ± 2,5 |
|
Спонтанность |
15,4 ± 4,7 |
18,3 ± 1,8* |
|
Автономия в принятии решений |
20,1 ± 5,8 |
22 ± 1,6* |
|
Метамотивация |
43,1 ± 3,9 |
43,5 ± 1,44 |
|
Внутренняя детерминация поведения |
47,1 ± 3,7 |
47,4 ± 1,8 |
|
Конструктивная проактивность |
20,2 ± 4,2 |
21,3 ± 5,1 |
|
Деструктивная проактивность |
26,3 ± 2,2 |
24.2 ± 4,3 |
|
Индекс проактивности |
178 |
189,5 ± 5,7* |
Примечание. «*» отмечены показатели, по которым выявлены достоверные различия (p ≤ 0,01).
Улучшение показателей по шкале «Осознанность действий» указывает на возможное восстановление отдельных параметров личностной рефлексии, проявляющейся в способности индивида критически оценивать свои поведенческие проявления. Низкие значения по шкале «Прогнозирование последствий поведения» у больных шизофренией до проведения групповой психотерапии свидетельствуют о нарушении способности к антиципации (предвосхищению различных вариантов исхода событий). После проведения краткосрочной групповой психотерапии показатели по данной шкале заметно улучшились, однако все же не достигали нормативных значений. Компонент проактивного поведения «Спонтанность» понимается нами как способность личности свободно выражать свои желания и потребности, не ограничивая себя в общении и деятельности, но одновременно с этим учитывая актуальные ситуационные переменные. Низкие значения по шкале «Спонтанность», как мы полагаем, могут быть связаны с тенденцией больных шизофренией к социальной изоляции, к избеганию межличностных контактов. Повышение показателей по этой шкале может говорить о возрастании целенаправленности поведения участников тренинга, развитии способности действовать независимо от заданных условий. Компонент «Автономия в принятии решений» отражает склонность личности осуществлять свободный выбор, основываясь на адекватной оценке объективных условий.
Выводы
Результаты проведенного исследования показывают, что личностные компоненты проактивного поведения подвержены изменениям в ходе групповой психотерапии. У больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией отмечается статистически подтвержденный рост отдельных показателей проактивности (значимые различия до проведения групповых занятий и после них отмечались в отношении таких компонентов, как осознанность действий, спонтанность, прогнозирование последствий поведения и автономия в принятии решений).
Разработанная для данного исследования психотерапевтическая и коррекционно-развивающая программа основывалась на синтезе ключевых положений психодинамического, когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического подходов к терапии. Применение данной программы в отношении развития навыков проактивного поведения продемонстрировало в исследовании умеренную эффективность. Возможные ограничения настоящего исследования могут быть связаны с недостаточной длительностью проводимой психотерапии, с использованием единичного психодиагностического инструментария, с изучением только одной клинической формы шизофрении. Проведение дополнительных эмпирических исследований в данной области позволит в будущем снять перечисленные ограничения.
В последующем предстоит определить влияние обнаруженных в процессе настоящего исследования особенностей проактивности на социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией.
Рецензенты:
Зубова Л.В., д.псх.н., доцент, зав. кафедрой общей психологии и психологии личности, ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный университет», г. Оренбург;
Епанчинцева Г.А., д.псх.н., доцент, профессор кафедры общей психологии и психологии личности, ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный университет», г. Оренбург.
Работа поступила в редакцию 30.12.2013.