Гестоз остается одним из ведущих осложнений беременности и родов. Несмотря на современные подходы к ведению беременных с гестозом и активную тактику досрочного родоразрешения при его тяжелых формах, летальность при гестозе не только не снижается, но и имеет тенденцию к росту. Значительно увеличивается частота этого осложнения, составляя в последние годы 20–25 % по отношению к общему числу родов. Гестоз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности не только для матери, но и для плода. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет 12–15 %. Перинатальная смертность при гестозе составляет 18–30 %, а заболеваемость в перинатальном периоде – 64–78 % [2, 4, 5].
Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, до сих пор не решены некоторые аспекты патогенеза, не разработаны четкие диагностические критерии степени тяжести гестоза и требуют дальнейшего обоснования комплекс лечебных и профилактических мероприятий, адаптированных к характеру метаболических и функциональных сдвигов при гестозе.
Общепринятая комплексная терапия гестоза включает в себя использование транквилизаторов, препаратов гипотензивного действия, в частности, адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, средств, направленных на коррекцию водно-солевого и белкового обменов, улучшение маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения [2, 3, 5]. Основополагающим принципом ведения больных с гестозом является быстрое и бережное родоразрешение.
По данным литературы, в ряде случаев одним из грозных осложнений гестоза является развитие ДВС-синдрома.
Цель исследования – изучение показателей коагуляционного гемостаза, системы фибринолиза и антикоагулянтных механизмов при гестозе различной степени тяжести для разработки патогенетически обоснованных принципов регуляции коагуляционного потенциала крови при гестозе.
Материалы и методы исследования
Изучение функционального состояния системы гемостаза проводилось путем определения ряда общепринятых интегративных показателей коагуляционного потенциала крови: времени свертывания цельной крови, протромбинового времени с последующим вычислением протромбинового индекса, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), а также содержания в крови фибриногена и активности фибринолиза.
Указанные параметры изучены в трех группах беременных с различной степенью тяжести гестоза. I группу составили 20 беременных с легким течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 2–7 баллов). II группу – 22 беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 8–11 баллов). В III группу вошли 28 беременных с тяжелым течением гестоза (оценка по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой – 12 баллов и более). Группу контроля составили 20 женщин с физиологическим течением беременности.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel. Рассчитывали параметры М – средняя арифметическая, m – средняя ошибка средней арифметической, L – среднеквадратическое отклонение. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
В группе беременных с легким течением гестоза не обнаружено выраженных изменений коагуляционного потенциала крови. Об этом свидетельствовало отсутствие сдвигов времени свертывания цельной крови, протромбинового индекса, АПТВ. В этой группе беременных существенно не изменялось содержание фибриногена и время фибринолиза.
При среднетяжелом течении гестоза имело место уменьшение времени свертывания цельной крови по сравнению с таковым показателем в группе женщин с физиологическим течением беременности (табл. 1). Как известно, время свертывания цельной крови – общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее значительные сдвиги гемокоагуляции, обусловленные изменением содержания факторов свертывания крови и антикоагулянтов.
Полученные результаты данного теста свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции у женщин со среднетяжелым течением патологии. Этот факт подтверждается и уменьшением показателя активированного парциального тромбопластинового времени у беременных со среднетяжелым течением гестоза по сравнению с аналогичным показателем женщин с неосложненным течением беременности (табл. 1). Последнее свидетельствует об активации внутреннего механизма образования протромбиназной активности.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза у беременных со среднетяжелым течением гестоза
|
Группы беременных Изучаемые показатели |
Неосложненное течение беременности |
Среднетяжелое течение гестоза |
|||
|
n |
M ± m |
n |
M ± m |
p |
|
|
Протромбиновый индекс, (%) |
20 |
92 ± 3,2 |
22 |
96 ± 4,1 |
р > 0,5 р1 > 0,5 |
|
Время свертывания крови, (мин) |
20 |
6,3 ± 0,51 |
22 |
4,4 ± 0,3 |
р < 0,02 р1 > 0,5 |
|
АПТВ, (с) |
20 |
38,0 ± 2,4 |
22 |
29,1 ± 2,41 |
р < 0,05 р1 < 0,05 |
|
Фибриноген, (г/л) |
20 |
4,2 ± 0,21 |
22 |
4,7 ± 0,20 |
р > 0,5 р1 > 0,5 |
|
Фибринолитическая активность, (мин) |
20 |
6,2 ± 0,45 |
22 |
9,8 ± 1,20 |
р < 0,02 р1 < 0,02 |
Примечание: Р – рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности; р1 – рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением гестоза.
В то же время у пациенток данной группы уровень фибриногена в плазме крови оставался без изменений как по отношению к показателям группы наблюдения с физиологически протекающей беременностью, так и показателям группы беременных с легким течением гестоза. При изучении активности системы фибринолиза в группе беременных со среднетяжелым течением гестоза было установлено угнетение фибринолитического потенциала крови, что проявлялось увеличением времени фибринолиза по сравнению с величинами, соответствующими неосложненному течению беременности и легким формам патологии (табл. 1).
Анализ приведенных выше данных позволяет сделать заключение о том, что отсутствие изменения абсолютного содержания фибриногена в крови на фоне подавления фибринолитической активности крови может быть косвенным признаком уменьшения его синтеза как одного из основных плазменных факторов свертывания крови.
Таким образом, при сопоставлении наиболее значимых показателей, характеризующих состояние активности коагуляционного механизма гемостаза и фибринолиза у беременных со среднетяжелым течением гестоза с аналогичными критериями оценки состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и на фоне легкого течения гестоза были выявлены гиперкоагуляционные сдвиги, обусловленные активацией внутреннего механизма образования протромбиназы, развивающиеся на фоне подавления фибринолитической активности крови. Обнаруженные изменения гемостатического потенциала крови могут рассматриваться как один из патогенетических факторов развития тромбофилических состояний у беременных со среднетяжелым течением гестоза.
Дальнейшие наблюдения проведены в группе женщин с тяжелым течением гестоза. Указанная группа пациенток была разделена на две подгруппы в соответствии со степенью тяжести клинических проявлений патологии. В I подгруппу было включено 18 человек с тяжелым течением гестоза, но без явлений преэклампсии; во II подгруппу были включены 10 беременных с длительно текущими, резистентными к лечению тяжелыми формами гестоза, у 4-х пациенток данной группы диагностирована преэклампсия.
При проведении исследований были установлены разнонаправленные сдвиги показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза. Так, у большинства пациенток первой подгруппы отмечены гиперкоагуляционные сдвиги в виде уменьшения времени свертывания цельной крови и активированного парциального тромбопластинового времени, повышения уровня фибриногена в крови по сравнению с показателями контрольной группы, а также более легкими формами гестоза на фоне подавления фибринолитических реакций (табл. 2).
Таблица 2
Показатели системы гемостаза у беременных с тяжелым течением гестоза
|
Группы беременных Изучаемые показатели |
Тяжелое течение гестоза |
|||||
|
Тяжелое течение гестоза |
Длительно текущие формы гестоза |
|||||
|
n |
M ± m |
р |
n |
M ± m |
p |
|
|
Протромбиновый индекс, (%) |
16 |
102 ± 2,9 |
р < 0,05 р1>0,5 р2 >0,5 |
12 |
82 ± 2,8 |
р < 0,05 р1 < 0,05 р2 < 0,01 |
|
Время свертывания крови, (мин) |
16 |
4,2 ± 0,24 |
р < 0,01 р1 < 0,02 р2 >0,5 |
12 |
10,5 ± 1,0 |
р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,001 |
|
АПТВ, (с) |
16 |
26,5 ± 2,20 |
р < 0,001 р1 < 0,02 р2 >0,5 |
12 |
42,8 ± 2,30 |
р>0,5 р1 < 0,05 р2 < 0,001 |
|
Фибриноген, (г/л) |
16 |
5,8 ± 0,19 |
р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,05 |
12 |
2,5 ± 0,21 |
р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,001 |
|
Фибринолитическая активность, (мин) |
16 |
10,5 ± 0,70 |
р < 0,001 р1 < 0,01 р2 >0,5 |
12 |
4,8 ± 0,30 |
р < 0,05 р1 < 0,05 р2 < 0,001 |
Примечание: Р – рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности; р1 – рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением гестоза; р2 – рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетяжелым течением гестоза.
В то же время у 12 женщин второй подгруппы с наибольшей выраженностью клинических проявлений гестоза была отмечена изокоагуляция, не свойственная данному сроку беременности (табл. 2). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) составляло у беременных данной подгруппы 42,8 ± 2,3 с (табл. 2), что, по-видимому, отражает нарушение внутреннего механизма формирования протромбиназы вследствие истощения ряда плазменных факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VIII и др.).
В этой подгруппе беременных с тяжелым течением гестоза выявлено также уменьшение содержания фибриногена в крови по сравнению с аналогичными показателями беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза (табл. 2).
Заключение
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют отметить взаимосвязь тяжести клинических проявлений патологии и степени сдвигов ряда интегративных показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза.
Так, при легком течении гестоза не наблюдается изменений уровня фибриногена, прокоагулянтной, фибринолитической активности крови по сравнению с показателями при физиологически протекающей беременности.
По мере нарастания клинических проявлений патологии у пациенток со среднетяжелым течением гестоза развивается активация внутреннего механизма формирования протромбиназы. Одновременно выявляется подавление фибринолитического потенциала на фоне сохранения абсолютного содержания фибриногена в крови. Обнаруженные сдвиги усугубляются по мере утяжеления клинических проявлений гестоза. У беременных первой подгруппы с тяжелым течением патологии нарастают гиперкоагуляционные сдвиги, сопровождающиеся гиперфибриногенемией и снижением фибринолитической активности крови. При формировании резистентных к лечению форм гестоза, преэклампсии фаза гиперкоагуляции сменяется состоянием изокоагуляции, обусловленным потреблением факторов гемокоагуляции на фоне истощения уровня фибриногена.
Резюмируя вышеизложенные данные в целом, следует заключить, что независимо от инициирующих механизмов развития гестоза, в динамике патологии возникает стереотипный комплекс типовых патологических процессов и реакций в виде расстройств коагуляционного гемостаза крови, коррелирующих с тяжестью патологии. Ряд вышеописанных интегративных показателей коагуляционного потенциала крови может быть использован для оценки тяжести патологии и эффективности комплексной терапии.
Рецензенты:
Рогожина И.Е., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, г. Саратов;
Михайлов А.В., д.м.н., профессор, главный врач, ГУЗ «Перинатальный центр Саратовской области», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 25.12.2013.