Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Одним из новых перспективных способов лечения сердечной недостаточности (СН) является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции. Важным вопросом применения СРТ является отбор больных с прогнозом хорошего ответа на вмешательство [1, 4, 10].

В последнее время при отборе кандидатов на ресинхронизацию большой упор делается на использование не электрокардиографических, а эхокардиографических признаков диссинхронии, особенно основанных на использовании тканевой допплерографии [3, 6, 12]. Среди эхокардиографических предикторов успешности применения СРТ важное значение имеет наличие детектируемой различными ультразвуковыми методиками внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Однако 30 % больных ХСН не отвечают адекватно на терапию СРТ, несмотря на наличие диссинхронии [10]. Вполне возможно, что ответ или отсутствие ответа на СРТ включает в себя несколько взаимосвязанных механизмов (наличие жизнеспособного миокарда, степень фиброза, местоположение стимулирующего электрода), а не единый механизм диссинхронии ЛЖ [9].

В настоящее время нет оптимальных параметров для отбора кандидатов и предсказания ответа на СРТ.

Цель – оценить роль систолической функции ПЖ для отбора кандидатов на СРТ.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 46 человек в возрасте 51 ± 12 лет, СН III-IV ФК по NYHA, 75 % составили мужчины; 24 человека включены в группу дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), 22 человек – группу ишемической кардиомиопатии (ИКМП). Пациенты соответствовали всем требованиям к применению СРТ, рекомендованные ВНОК. Маркером наличия диссинхронии считалось внутри-и межжелудочковая диссинхрония (дисперсия) > 40 мс [6].

Всем пациентам выполнялась коронаровентрикулография для верификации ИБС. Для проведения СРТ использовали имплантируемые устройства: аппараты Insync III Protect, Insync SentryAtlos + HF, Medtronic, Stratos LV. Для стимуляции правого желудочка электрод устанавливали в проекции верхушки или перегородочную область правого желудочка, для стимуляции левого желудочка (ЛЖ) ‒ в наиболее латеральную коронарную вену. Результаты эффективности СРТ оценивали спустя 5–7 дней и к 6–12 месяцу после имплантации бивентрикулярного стимулятора.

Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковой системе EnVisor cv HDI фирмы Philips. Для оценки систолической функции ПЖ измеряли систолическую скорость фиброзного кольца трикуспидального клапана (Sпж) на стороне свободной стенки ПЖ методом импульсной тканевой допплерографии (TDI). Согласно рекомендациям ASE при помощи двумерной эхокардиографии оценивали объемы камер и функцию желудочка, измеряли КДО и КСО по методу Симпсона с оценкой ФВ, УО, МОК. Также для оценки насосной функции ПЖ рассчитывался интеграл кровотока в выводном тракте ПЖ (VTI). Оценивали наличие внутри- и межжелудочковой диссинхронии методом тканевой импульсно-волновой допплерографии от фиброзных колец АВ клапанов (6 точек), определяя интервал между началом комплекса QRS ЭКГ и началом систолической скорости в миокардиальном сегменте. Наличие диссинхронии считалось при задержке сокращения, наиболее позднего по отношению к наиболее раннему сегменту > 40 мс. Для оценки межжелудочковой механической задержки (IVMD) определяли разницу периодов предызгнания ЛЖ и ПЖ. До и после бивентрикулярной стимуляции определялась толерантность к физической нагрузке с применением стандартного теста с 6-минутной ходьбой. Критерием положительного ответа на СРТ (группа респондеры) считалось обратное ремоделирование левого желудочка в виде снижения конечно-систолического объема КСО ≥ 15 % по сравнению с исходным значением и через 6 мес. после СРТ[8].

Полученные данные обрабатывали методами статистического анализа с помощью программы SPSS 19,0. Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро‒Вилка, а также визуально – методом гистограмм. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна‒Уитни. Для оценки диагностической значимости предикторов ответа на СРТ использовали ROC-анализ. Диагностическая эффективность (или предсказательная способность) предиктора оценивалась по общепринятой экспертной шкале для значений площади под характеристической ROC-кривой AUC (Area Under the Curve). Данные представлялись в виде: среднее ± стандартное отклонение. Статистически значимыми различия считались при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исходно группы пациентов с ИКМП и ДКМП достоверно не различались. Клиническими респондерами через 6 месяцев после СРТ оказались 29 больных(63 %). Не ответили на СРТ 17 больных (37 %), из них с ДКМП ‒ 6 больных (25 %), с ИКМП ‒ 11(50 %). В таблице представлены исходные характеристики респондеров и нереспондеров. Наибольшая доля нереспондеров наблюдалась в группе ИКМП.

Сравнение исходных характеристик респондеров и нереспондеров

Примечание: ФВ – фракция выброса левого желудочка (ЛЖ), КСО-конечно-ситолический объем ЛЖ; УО – ударный объем кровотока, Dp\dtmax – скорость увеличения давления в полости ЛЖ, вычисленный по форме допплеровского спектра митральной регургитации; IVMD – межжелудочковая механическая задержка, Вждисс – внутрижелудочковая диссинхрония; МЖдисс – межжелудочковая диссинхрония, ЧСС – частота сердечных сокращений: Sпж – систолическая скорость фиброзного кольца трикуспидального клапана ЛП – размер левого предсердия, ПЖ – передне-задний размер правого желудочка, СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке, КДД – конечно-диастолическое давление ЛЖ, ИСдиаст – индекс сферичности; ВИР – время изоволюметрического расслабления ЛЖ

Из таблицы следует, что желудочковая диссинхрония является важнейшей детерминантой хорошего ответа на СРТ. Однако существуют и другие факторы, влияющие на эффект СРТ, в частности, сохранность систолической функции ПЖ. У нереспондеров отмечалась его дисфункция до имплантации бивентрикулярного стимулятора в виде снижения систолической скорости движения трикуспидального клапана Sпж. Данная группа пациентов имела более высокие значения систолического давления в ПЖ(СДПЖ) и размеры ПЖ.

Ведущее значение в формировании насосной недостаточности ПЖ играет легочная гипертензия и повышение постнагрузки ПЖ. Следует отметить, что в группе пациентов с дисфункцией ПЖ во время суточного мониторирования ЭКГ до СРТ у 7(41 %) пациентов зарегистрированы эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), а у 5(29 %) – эпизоды неустойчивой ЖТ. Таким образом, все пациенты этой группы входили в группу высокого риска развития внезапной сердечной смерти.

Важно отметить, что группа нереспондеров имела более выраженную внутрижелудочковую диссинхронию ВЖдисс и более высокие значения КДД, что свидетельствует о повышении жесткости миокарда у данных больных. Наши данные подтверждают данные, опубликованные в работе Bernard A. et.al, посвященной влиянию дисфункции ПЖ на диссинхронию ЛЖ. Bernard A et.al. показал корреляционную зависимость продольной ЛЖ диссинхронии (r = 0,47 р = 0,001) от функции ПЖ в отличие от радиальной диссинхронии, не зависящей от функции ПЖ [7]. Взаимосвязь продольной систолической функции ПЖ с продольной функцией ЛЖ была показана в работе Павлюковой Е.Н. и соавт. [5].

В ходе корреляционного анализа по результатам нашего исследования было обнаружено, что существует достоверная прямая корреляция между систолической скоростью движения свободной стенки левого желудочка и систолической скоростью трикуспидального клапана Sпж r = 0,7 (р < 0,001)[2]. Эти данные подтверждают факт о важности межжелудочкового взаимодействия. Santamore W.P. et.al показал, что изменение сократимости свободной стенки ЛЖ может напрямую влиять на давление в ПЖ [11].

ROC-кривая систолической скорости движения трикуспидального клапана. АUC 0,85 95 % ДИ (0,71–0,93) р < 0,0001, cut off < 10 чувствительность 85 %, специфичность 83 %

При проведении корреляционного анализа мы выявили, что существует достоверная обратная корреляция между Sпж и КДД r = –0,47 р = 0,002, СДПЖ r = –0,48 р = 0,036; прямая корреляционная зависимость между Sпж и интегральным показателем насосной функции ПЖ VTI r = 0,8 р = 0,00001.

Приведенные данные свидетельствуют о тесной взаимозависимости желудочков сердца, которая, вероятно, усиливается при ХСН. Таким образом, дисфункция ПЖ играет существенную роль в механизмах прогрессирования ХСН.

ROC-анализ показал, что систолическая функция ПЖ является важным предиктором для отбора кандидатов на CРТ (рисунок).

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что важное прогностическое значение в выявлении респондеров СРТ имеет не только наличие диссинхронии ЛЖ, но и сохранность систолической функции ПЖ. Систолическая скорость Sпж менее 10 см/с с чувствительностью 85 % и специфичностью 83 % позволяет выделить больных нереспондеров до имплантации кардиоресинхронизирующих устройств.

Рецензенты:

Репин А.Н., д.м.н., профессор, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск;

Кайгородова Е.В., д.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск.

Работа поступила в редакцию 15.01.2014.