Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается сахарный диабет (СД), количество таких больных увеличивается во всем мире и, по данным ВОЗ, в настоящее время их насчитывается более 130 млн. Специальные расчеты экспертов ВОЗ показывают, что к 2025 г. количество больных СД достигнет 300 млн человек [6]. Большая социальная значимость СД обусловлена как его высокой распространенностью, так и серьезными осложнениями, среди них следует, прежде всего, назвать макроангиопатии, микроангиопатии (ретинопатию и нефропатию) и нейропатии [5]. Вместе с тем при СД нередко встречаются поражения различных органов и систем, так, например, недостаточно изучены изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (кислотозависимые заболевания) при СД. Особое место в этом ряду занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), все возрастающая актуальность данной проблемы связана с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире, как в европейских странах, странах Азии, так и среди жителей различных регионов России, распространенность ГЭРБ составляет до 40–60 % [1, 4]. Понятие «ГЭРБ» в клиническую практику вошло недавно и становится все более популярным [2, 3]. Причем сочетание ГЭРБ с другими видами патологий встречается довольно часто, сопутствующие заболевания могут влиять на течение друг друга и клинические проявления (принцип суперпозиции), что затрудняет диагностику.
Цель исследования: изучение особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода при сочетании с сахарным диабетом.
Материалы и методы исследования
Было проведено изучение ГЭРБ у 135 больных, которые были поделены на группы. Группа 1, которую составили больные с ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа в количестве 21 пациента, их средний возраст составил 45,5 ± 3,2 лет, группа 2, которую составили 82 больных с ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, при этом средний возраст равен 50,6 ± 1,1 годам, и группа контроля, в которую были включены 32 больных с ГЭРБ, средний возраст которых составил 47,1 ± 2,5 лет. Длительность заболевания сахарным диабетом в первой группе составила 11,4 ± 0,7 лет, во второй группе ‒ 10,8 ± 0,4 лет.
Всем пациентам проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) на аппарате фирмы Pentax (Япония) для оценки локализации, характера и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия признаков ГЭР. В исследовании использовалась клинико-эндоскопическая классификация, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001 г.), которая подразделяет ГЭРБ на три группы:
1. Неэрозивная форма (эндоскопически негативная форма): ГЭРБ без признаков эзофагита; катаральный РЭ.
2. Эрозивно-язвенная форма и ее осложнения (эндоскопически позитивная форма): язва и стриктура пищевода.
3. Пищевод Баррета.
Степень повреждения пищевода при эндоскопически позитивной форме ГЭРБ (эрозивно-язвенная форма) оценивалась по Лос-Анджелесской классификации (1994):
Степень тяжести А – Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.
Степень тяжести В – Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками.
Степень тяжести С – Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75 % окружности пищевода.
Степень тяжести D – Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75 % и более по его окружности.
Осложнения – Язва, кровотечение, перфорация, стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома.
У всех пациентов с положительной ГЭРБ была проведена ФГДС с биопсией, биопсийный материал был взят из 3 участков нижней третьей пищевода.
Всем больным проводилась суточная рН-метрия пищевода, аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» («Исток-Система», Россия). Это метод направлен на изучение рН-среды верхнего отдела пищеварительного тракта, позволяющем судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность.
Из исследования были исключены больные с заболеваниями органов пищеварения (язвенной болезни, хронического панкреатита, желчнокаменной болезни в фазе обострения); тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек.
Статистическая обработка результатов проводилась программой Microsoft Exсel, 2007. С помощью стандартных методов вариационной статистики: рассчитывали М ± m, для сравнения данных использовали парный t-критерий (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение
При эндоскопическом обследовании во всех группах больных наблюдались гастроэзофагеальные рефлюксы, полученные результаты (табл. 1) были охарактеризованы согласно классификационным критериям (Амстердам, 2001 г.), были выделены следующие формы ГЭРБ: эндоскопически негативная форма, которая значительно преобладала в контрольной группе – 6 человек (18,7 %) с ГЭРБ без эзофагита и 15 человек (46,9 %) катаральный рефлюкс эзофагит, над группами с сочетанной патологией. Эндоскопически позитивная форма встречалась в два раза чаще в группах с сочетанной патологией, так в группе 2 – у 62 больных (75,6 %), в группе 1 – у 13 больных (61,9 %), по сравнению с группой контроля – 11 пациентов (34,4 %).
Таблица 1
Характеристика обследованных больных по формам ГЭРБ
|
№ п/п |
Группы ФормыГЭРБ |
Группа 1 (n = 21) |
Группа 2 (n = 82) |
Контрольная группа (n = 32) |
|||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||
|
1 |
ГЭРБ без эзофагита |
2 |
9,5 |
9 |
11,0 |
6 |
18,7 |
|
2 |
Катаральный РЭ |
6 |
28,6 |
11 |
13,4 |
15 |
46,9 |
|
3 |
Эрозии и язвы пищевода |
13 |
61,9 |
62 |
75,6 |
11 |
34,4 |
При исследовании ни в одной из групп пищевод Баррета нами не обнаружен.
У всех больных с позитивной формой ГЭРБ степень тяжести РЭ определяли согласно критериям Лос-Анджелесской классификации, при исследовании было отмечено, что в группе больных степень тяжести РЭ «А» встречалась почти с одинаковой частотой у больных первой группы – 5 пациентов (38,5 %) и контрольной группы – 4 больных (36,4 %) по сравнению со второй группой, где данная степень наблюдалась у 12 больных (19,4 %). Степень «В» встречалась чаще во второй группе – у 37 больных (59,7 %) по сравнению с другими группами, следует отметить, что в первой группе обнаружена у 6 больных (46,1 %), а в группе контроля – у 5 пациентов (45,4 %). Степень «С» наблюдалась у 1 больного (7,7 %) первой группы и у 11 больных (17,7 %) второй группы, а в контрольной группе у 2 пациентов (18,2 %). Степень тяжести РЭ «Д» отмечалась лишь у 1 больного (7,7 %) первой группы и у 2 больных (3,2 %) второй группы, в группе контроля данная степень не выявлена.
Эндоскопическая картина больных с сочетанной патологией отличалась от группы с ГЭРБ выраженным генерализованным и стойким отеком и гиперемией наряду с множественными геморрагическими элементами. Особенности эндоскопической картины воспаления слизистой оболочки пищевода были одинаково выражены как у больных первой группы, так и у больных второй группы, что свидетельствует о существовании общих патогенетических факторов их развития, диабетическая полинейропатия по всей вероятности является одним из таких факторов.
При 24-часовой рН-метрии пищевода в исследуемых группах были получены данные, в которых отмечалось достоверное повышение показателей суточной рН-метрии пищевода между группами ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа по сравнению с группой контроля (табл. 2).
Таблица 2
Характеристика рН-метрии по группам исследуемых больных
|
Группы Показатели |
Норма |
Основная группа |
КГ |
||||
|
Группа 1 (n = 21) |
р* |
р# |
Группа 2 (n = 82) |
р# |
ГЭРБ (n = 32) |
||
|
Время с рН < 4,общее % |
4,5 |
24,0 ± 4,5 |
˂0,05 |
˂0,05 |
34,5 ± 2,7 |
˂0,001 |
13,0 ± 2,9 |
|
Число ГЭР с рН < 4 |
46,9 |
110,7 ± 11,2 |
˂0,05 |
˂0,01 |
137,0 ± 7,3 |
˂0,001 |
68,8 ± 7,6 |
|
Число ГЭР более 5 минут |
3,5 |
8,5 ± 1,1 |
˂0,01 |
˂0,01 |
12,4 ± 0,8 |
˂0,001 |
4,9 ± 0,7 |
|
Наиболее длительный ГЭР, мин |
19,8 |
57,1 ± 13,9 |
˃0,1 |
н/д |
94,8 ± 13,7 |
˂0,01 |
37,4 ± 10,4 |
|
Показатель DeMeester |
˂14,7 |
65,8 ± 9,6 |
˂0,02 |
˂0,05 |
92,6 ± 6,3 |
˂0,001 |
40,3 ± 6,0 |
Примечания:
р* – внутри основной группы между группой 1 и группой 2;
р# – между группами 1 и 2 по сравнению с контрольной группой;
н/д – нет достоверности;
КГ – контрольная группа.
Как видно из табл. 2, была выявлена достоверность различия почти всех показателей основной группы по сравнению с группой контроля. Внутри основной группы была выявлена достоверность в четырех показателях (время с рН < 4, общее % и число ГЭР с рН < 4 – р ˂ 0,05, в показателе DeMeester – р ˂ 0,02 и число ГЭР более 5 минут – р ˂ 0,01), и один показатель (наиболее длительный ГЭР, минуту (р ˃ 0,1)) был близок к достоверному. Проанализировав полученные данные, следует отметить, что в группе 2 изменения показателей суточной рН-метрии носили более выраженный характер.
Выводы
При эндоскопическом исследовании установлено, что чаще наблюдались эндоскопически позитивная форма ГЭРБ, рефлюкс эзофагит отмечался с разной частотой, однако частой эндоскопической находкой явилась степень тяжести РЭ «В». При этом установлено, что во второй группе (ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа) она была значительно выше.
Установлено, что изменения слизистой оболочки пищевода у обследованных больных у групп ГЭРБ в сочетании с СД 1 и 2 типа эндоскопически более четко отражали тяжесть течения ГЭРБ.
Выявлено, что в группах с сочетанной патологией изменения суточной рН-метрии носили более выраженный характер в группе ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа, чем в группе ГЭРБ в сочетании с СД 1 типа и группе только с ГЭРБ.
Рецензенты:
Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней 5, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, РСО – Алания, г. Владикавказ;
Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней 1, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, РСО – Алания, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 16.12.2013.