Сочетанные повреждения грудной клетки и сегментов конечностей составляют до 44,5 % от всех повреждений опорно-двигательной системы [9]. Их характеризует тяжесть клинического течения, в большинстве случаев необходимость проведения экстренных неотложных мероприятий, направленных на компенсацию основных функций дыхательной системы и комбинированного лечения, сомнительный трудовой прогноз, длительная потеря трудоспособности и др. [2].

На современном этапе развития медицины можно выделить два основных подхода к выбору тактики лечения больных с указанными видами травмы: одновременное или последовательное выполнение хирургических пособий на грудной клетке и поврежденных сегментах конечностей. Большинство специалистов как в России, так и за рубежом отдают предпочтение последней тактике. Однако, купируя осложнения травмы грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс), хирурги «провоцируют» развитие осложнений со стороны переломов костей конечностей аппарата: незавершенной репозиции, замедленной консолидации, формирование псевдоартроза и др. [5, 11–13].

На наш взгляд, избежать различного рода осложнений в лечении больных с данным видом травмы можно за счет сокращения временного промежутка между этапами хирургического лечения, а в некоторых случаях – объединения их на этапе первичного обращения в стационар. Однако не у всех пострадавших возможно проведение раннего остеосинтеза, так как основным критерием является тяжесть состояния пациента [5, 12, 13].

Цель исследования: определить критерии оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей.

Материал и методы исследования

Нами был проведен дискриминантный анализ [1, 6], направленный на поиск статистически значимых клинико-лабораторных, спирографических и допплерометрических показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и общего статуса организма. Проведенное исследование позволило установить, что из 56 параметров и признаков при сочетанных повреждениях груди и сегментов конечностей для оценки тяжести состояния пострадавших необходимо использовать: линейную скорость кровотока (ЛСК) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (НПВ), диаметр НПВ под диафрагмой; жизненную емкостью легких (ЖЕЛ), пиковую скорость выдоха (ПСВ) и индекс Тиффно (ИТ).

С использованием статистического пакета программ «Statistica 6.1» и «Excel MS Office-2000» STADIA 6.2 и SPSS 12.0.2 для Windows нами был разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на подсчете по формуле:

S = 9,067x1 + 4,837x2 + 1,97x3 – 1,08x4 – 2,97x5 – 83,04,

где S – балл тяжести состояния пациента (относительная величина); х1 – диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте (мм); х2 – скорость кровотока в НПВ под диафрагмой, выявленная при допплерографии (см/с); х3 – жизненная емкость легких, определенная при спирографии ( % от нормальных значений); х4 – индекс Тиффно ( % от нормальных значений); х5 – пиковая скорость выдоха ( % от нормальных значений); коэффициент, равный 83,04, является величиной постоянной, необходимой для получения оптимального прогноза. Установлено, что влияние вышеперечисленных признаков на тяжесть состояния пострадавшего очень высокое.

Результаты исследования и их обсуждение

Были обследованы 78 человек с сочетанными повреждениями грудной клетки и сегментов конечностей. Из них 36 (46,1 %) пациентам остеосинтез выполнялся в ранние сроки (основная группа); 42 (53,9 %) – в отдаленный период (группа сравнения). Для каждого больного проводили расчет показателя результативного признака S по предложенной формуле с целью оценки тяжести состояния. Анализ полученных данных показал, что при поступлении значения S у пациентов с сочетанными повреждениями варьировались в пределах от 30,03 до 451,92. Отмечено, что у пациентов, у которых в последующем диагностирован свернувшийся гемоторакс, показатель состояния S был в пределах 101,15–451,92 баллов (среднее значение 252,97 ± 100,82). В группе больных, которым после мероприятий, направленных на ликвидацию плевральных осложнений, выполняли остеосинтез, значения S колебались от 30,03 до 88,96 баллов (среднее значение составило 69,91 ± 18,40). Установлено, что срок госпитализации в основной группе был в диапазоне 8–16 дней, при этом среднее значение составило 11,8 ± 2,86 дня. В группе сравнения пострадавшие находились в стационаре от 11 до 30 дней (средний срок госпитализации ‒ 17,2 ± 4,18 дня).

Нам удалось установить, что у пациентов, у которых длительно сохранялись явления дыхательной недостаточности, несмотря на активное дренирование плевральной полости, величина S колебалась в диапазоне 149,84–451,92 баллов (в среднем – 185,52 ± 40,02).

Согласно нашим данным, значения S < 100 соответствуют состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполнение остеосинтеза не усугубит положение пациента в данной ситуации. При значениях S > 100 имеет место декомпенсация и велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнять повторные спирографию и дупплексное исследование кровотока в НПВ после удаления дренажа. Если при этом значения S оцениваются менее 100, то можно выполнять остеосинтез; если S остается более 100, то показаны динамическое наблюдение за пациентом, а также активное проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении – торакотомия). В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде.

В настоящее время одни авторы для оценки тяжести пострадавшего используют анатомо-топографический подход, разделив тело человека на пять областей [3, 11]; другие – физиологические параметры: рСО2, рО2, пульс, частоту дыхания, диурез, уровень билирубина и др., а также возраст больного и различные хронические заболевания (например, СПИД, цирроз печени, метастазы рака и т.п.). Однако эти методы громоздки, субъективны, а, следовательно, неточны [11]. Практически никто не использует для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и конечностей показатели нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики [7], что, на наш взгляд, является весьма значимым для данного вида сочетанной травмы.

Известно, что торакальная травма приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения [8]. Недооценка тяжести состояния пострадавшего приводит к нерациональной лечебной тактике, длительной госпитализации, а выполнение остеосинтеза в ранние сроки сокращает период госпитализации в среднем с 27–29 дней [10] до 15–17.

Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями В.А. Качесов (2007) [7] рекомендует использовать показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкость легких. О.А. Забавская (2001) [4] считает, что для выбора тактики правильного и своевременного, в том числе оперативного, лечения закрытых травм груди важным является исследование функции внешнего дыхания, в частности, ЖЕЛ и центральной гемодинамики.

На наш взгляд, недостаточно для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей, использовать только ЖЕЛ и показатель ЛСК. Важно учитывать индекс Тиффно, поскольку это очень чувствительный показатель, отражающий состояние функции внешнего дыхания, а также пиковую скорость выдоха, оценивающую проходимость бронхов.

При сочетанной травме груди наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся депонированием в бассейне нижней полой вены [11, 15], поэтому нужно учитывать не только линейную скорость кровотока в НПВ, но и ее диаметр, причем наиболее точным показателем, отражающим степень депонирования крови, является диаметр НПВ под диафрагмой.

Заключение

Выбор оптимальной лечебной тактики у больных с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на количественном определении тяжести состояния пострадавших, позволил сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8–16 дней (в среднем – до 11,8 ± 2,86 дня) и избежать различных осложнений как со стороны органов грудной клетки, так и со стороны опорно-двигательного аппарата.

Рецензенты:

Пучиньян Д.М., д.м.н., профессор, зам. директора, ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии», г. Саратов;

Слободской А.Б., д.м.н., зав. ортопедическим отделением, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 30.11.2013.