В настоящее время ФП по-прежнему остается одним из самых распространенных и опасных нарушений ритма сердца [7]. Наиболее часто ФП развивается у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Существует также достаточно данных о том, что тиреоидная дисфункция является одной из основных внекардиальных причин возникновения ФП [2].
Необходимо отметить, что обычно при оценке функции щитовидной железы проводят однократное определение уровня тиреоидных гормонов крови в утренние часы, хотя очевидно, что их значения могут в течение дня значительно колебаться. Известно также, что нарушения суточного ритма секреции могут быть одним из начальных проявлений субклинической патологии щитовидной железы.
По данным литературы, в норме ритм суточной секреции ТТГ и Т3 сходен с суточным ритмом кортизола и имеет высокие значения утром (между 6 и 10 часами) и низкие вечером и ночью (между 20 и 2 часами). Для тироксина достоверных данных о какой-либо ритмичности в течение суток не получено [1, 6].
Однако исследования колебаний гуморального статуса у пациентов с фибрилляцией предсердий практически не проводились. Можно предположить, что гормональные изменения в течение суток, влияя на адаптивные возможности организма, могут играть определенную роль в развитии нарушений сердечного ритма.
Таким образом, выдвинутая нами гипотеза о значении суточных изменений гуморального статуса в возникновении ФП требует специального анализа.
Цель исследования: изучить особенности изменений суточной секреции тиреотропина (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3св) и кортизола у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), но без клинических признаков тиреоидной дисфункции.
Материалы и методы исследования
В исследование включались пациенты моложе 75 лет, страдающие АГ, ИБС, осложненных пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции предсердий, находящися на лечении в отделениях кардилологии и терапии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Из исследования исключались пациенты, имеющие активные воспалительные заболевания любой локализации, клинически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоимунный тиреоидит, декомпенсированную сердечную недостаточность; страдающие сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, перенесшие ОНМК в анамнезе. Пациенты, имеющие в анамнезе заболевания щитовидной железы, в том числе прооперированные, не исключались из исследования в случае, если они находились в состоянии эутиреоза и не требовали заместительной терапии.
Группу контроля составили пациенты, страдающие ИБС и АГ без явных нарушений ритма при тех же критериях исключения.
Всего в исследование включено 42 пациента, 30 из которых имели ФП (группа исследования) и 13 пациентов не имели нарушений ритма (группа сравнения). Возраст пациентов варьировался от 51 до 75 лет (средний возраст 64,8 лет). Длительность анамнеза ИБС и артериальной гипертензии в обеих группах была сопоставима.
Для характеристики клинического течения фибрилляции предсердий пациентов основной группы учитывались такие параметры, как частота пароксизмов, дата последнего пароксизма.
При анализе частоты развития пароксизмов ФП все больные основной группы были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты с редкими (реже 1 раза в месяц) пароксизмами. Во вторую вошли пациенты, у которых эпизоды срыва ритма отмечались чаще, чем 1 раз в месяц, но не каждую неделю; третью составили лица с частыми (более 1 раза в неделю либо ежедневными) пароксизмами.
При учете даты последнего пароксизма пациенты также разделены на подгруппы. В первую вошли лица, у которых последний срыв ритма отмечался менее недели назад от момента осмотра (в основном пациенты, причиной госпитализации которых явился пароксизм ФП – 16 человек, 53 % от пациентов основной группы). Во вторую – пациенты с датой последнего срыва ритма более недели назад, в третью – более месяца назад.
Всем пациентам после стабилизации состояния на фоне синусового ритма выполняли лабораторный анализ крови и трансторакальную ЭХО-КГ.
Лабораторное исследование крови включало в себя определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3св) и кортизола в сыворотке, взятой дважды в сутки (в 8.00 и 18.00) с использованием иммунохемилюминесцентного метода – на автоматическом анализаторе IMMULITE 1000 (Siemens, США). За нормальные значения ТТГ принимался уровень, входящий в рамки диапазона 0,4–4,0 мМЕ/л, референсный интервал для Т3св. 2,76–6,45 пмоль/л, для кортизола – утром 138–690 нмоль/л, вечером 69–345 нмоль/л. Выбор времени забора крови был обусловлен уже описанным характером суточных колебаний изучаемых гормонов с целью получения представления об их максимальных и минимальных значениях.
Для оценки диапазона колебаний уровня гормонов в течение суток определяли разницу между утренней и вечерней концентрациями ТТГ, Т3 и кортизола и выражали ее в % от утренней концентрации.
Трансторакальную ЭхоКГ выполняли по стандартной методике с помощью аппарата Philips iU22. Учитывали размеры камер сердца, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, уровень систолического давления в легочной артерии.
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета программ Statistica 6. Для сравнения групп пациентов использовали средние значения и однофакторный дисперсионный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
Явных нарушений функции щитовидной железы у пациентов обеих групп выявлено не было. Представители основной и контрольной групп имели практически сходные эхокардиографические параметры, в том числе ФВ, размеры предсердий, уровень давления в легочной артерии. При этом данные существенно не отличались от характеристик, полученных у подобного контингента больных [3, 4, 9].
Обнаружено, что у всех исследуемых пациентов основной и контрольной групп секреция ТТГ и кортизола имеет сходные колебания с высокими значениями утром и низкими вечером, что совпадает с данными литературы [6, 8]. Значения не выходили за пределы нормы. Для трийодтиронина в обеих группах закономерных колебаний не получено. Вместе с тем отмечена тенденция к инверсии суточной секреции Т3 с более высокими значениями вечером у пациентов обеих групп. (табл. 1)
При изучении зависимости изменения уровня ТТГ от наличия ФП определено, что в группе пациентов с аритмией диапазон колебаний данного гормона несколько меньше (р = 0,1), чем в группе сравнения. При этом диапазон изменений Т3 и кортизола у пациентов двух групп различался не достоверно.
При сравнении колебаний уровня гормонов у пациентов с различной частотой рецидивирования пароксизмов достоверных различий не получено. При рассмотрении изменений тиреоидного статуса в зависимости от даты последнего пароксизма выявлены следующие особенности (табл. 2, рис. 1 и 2).
Таблица 1
Средние значения ТТГ, Т3, кортизола у пациентов с ФП и без нее (M ± SD)
|
ТТГ утро |
ТТГ вечер |
ТТГ колебания ( %) |
Т3 утро |
Т3 вечер |
Т3 % колеб. |
Кортизол утро |
Кортизол вечер |
Корт. % колеб. |
|
|
ФП n = 30 |
2,7 ± 3,0 |
2,3 ± 3,2 |
13 ± 0,21 |
4,5 ± 0,8 |
4,8 ± 1,4 |
-8,9 ± 0,42 |
438 ± 175 |
241 ± 104 |
40 ± 0,26 |
|
Группа сравнения n = 13 |
3,6 ± 2,6 |
2,7 ± 2,0 |
24 ± 0,22 |
4,9 ± 0,8 |
5,1 ± 1,0 |
-1,7 ± 0,19 |
366 ± 76 |
245 ± 129 |
30 ± 0,34 |
|
Значимость различий (p) |
0,46 |
0,77 |
0,1 |
0,25 |
0,51 |
0,58 |
0,21 |
0,83 |
0,4 |
Таблица 2
Изменение значений ТГ и кортизола в зависимости от давности последнего пароксизма ФП (M ± SD)
|
Менее недели назад, n = 12 |
Более недели назад, n = 18 |
Группа сравнения, n = 13 |
Значимость различий (р) |
|
|
ТТГ утро |
3 ± 3,7 |
2,43 ± 1,3 |
3,61 ± 2,6 |
0,68 |
|
ТТГ вечер |
2,79 ± 2,9 |
1,68 ± 1,1 |
2,72 ± 2,0 |
0,64 |
|
Колебания ТТГ ( %) |
4 ± 0,2 |
28 ± 0,2 |
26 ± 0,21 |
0,007 |
|
Т3 утро |
4,61 ± 0,7 |
4,4 ± 1,1 |
4,92 ± 0,8 |
0,45 |
|
Т3 вечер |
4,65 ± 0,9 |
5,28 ± 1,2 |
5,17 ± 1,4 |
0,36 |
|
Колебания Т3 ( %) |
3,6 ± 0,4 |
-31,1 ± 0,6 |
-1,7 ± 0,2 |
0,06 |
|
Кортизол утро |
425,7 ± 173,9 |
455,8 ± 188,2 |
363,9 ± 76,0 |
0,42 |
|
Кортизол вечер |
241,1 ± 118,9 |
237,1 ± 79,8 |
248,3 ± 129,7 |
0,97 |
|
Кортизол колебания ( %) |
40,7 ± 0,27 |
40,2 ± 0,26 |
31,5 ± 0,34 |
0,71 |
Рис. 1. Суточные колебания уровня ТТГ у пациентов с различной давностью последнего срыва ритма
Рис. 2. Суточные колебания уровня ТЗ св. у пациентов с различной давностью последнего срыва ритма
У лиц с последним срывом ритма позже недели от момента госпитализации обнаружены более низкие показатели ТТГ по сравнению с подгруппой пациентов, пароксизм у которых развился за несколько дней до включения в исследование. Однако при этом диапазон суточных изменений секреции ТТГ у пациентов с недавним пароксизмом был значительно меньше по сравнению с пациентами других подгрупп. У больных без аритмии, как и у больных с относительно давним пароксизмом, колебания суточных значений ТТГ были весьма существенными.
Колебания Т3 практически отсутствовали в подгруппах пациентов без аритмии и с недавним срывом ритма. У больных с более отдаленным срывом ритма отмечалась достоверная инверсия ритма Т3.
Таким образом, характер секреции тиреотропного гормона меняется в течение дня и имеет сходство с секрецией кортикостероидов. У пациентов с ИБС, АГ и фибрилляцией предсердий суточные колебания выделения ТТГ и кортизола сохраняются. Однако имеют место некоторые изменения, которые выражаются в более узком диапазоне различий между утренними и вечерними значениями ТТГ, не выходящими за пределы нормы, у пациентов с ФП. В основном это касалось больных с недавним приступом ФП.
Почти у всех обследованных обнаружена некоторая инверсия значений Т3 с более низкими показателями утром и высокими вечером, что отличается от данных литературы. [6] Полученные изменения биоритмической активности, возможно, связаны с тем, что в исследование включались пациенты, страдающие коронарной болезнью сердца и артериальной гипертензией. И наличие данной патологии, видимо, накладывает отпечаток на колебания гормонального статуса, являясь одной из причин изменения суточного ритма. Кроме того, инверсия концентраций Т3 при сохранении нормальных колебаний уровня ТТГ может быть следствием развития функциональной автономии щитовидной железы, наблюдаемой у подобного контингента больных [4].
Наиболее узкий диапазон суточных колебаний ТТГ и Т3 достоверно связан с недавним эпизодом фибрилляции предсердий. Пациенты, поводом для госпитализации которых послужил именно возникший эпизод аритмии, имеют наименьшие различия между утренними и вечерними значениями тиреотропного гормона и свободного трийодтиронина, т.е. значимые колебания последних у них практически отсутствуют. Не исключено, что сужение диапазона суточных колебаний ТТГ и, как следствие, Т3, может расцениваться как один из косвенных маркеров риска срывов сердечного ритма. Иными словами, полученные данные могут иметь определённую ценность в плане прогнозирования новых эпизодов аритмии.
Учитывая то, что тиреоидные гормоны так же, как и катехоламины, защищают организм от неблагоприятных стрессорных воздействий, то любое, даже небольшое сужение диапазона колебаний гормонов ЩЖ может существенно ограничить адаптивные возможности организма [3]. Развивающееся при этом нарушение метаболизма, повышение потребности миокарда в кислороде, в свою очередь, приводит к электрофизиологической нестабильности миокарда и может быть субстратом для развития пароксизма мерцательной аритмии.
Выводы
Уровни ТТГ у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий совпадают с колебаниями уровней кортизола и достигают высоких значений утром и низких – вечером, при этом не выходя за пределы нормы. Для свободного трийодтиронина характерна некоторая инверсия колебаний в течение дня.
Характер описанных колебаний зависит от наличия фибрилляции предсердий, а диапазон изменений тиреоидных гормонов в течение дня взаимосвязан с промежутком времени, прошедшим от последнего срыва ритма. У пациентов с недавним развитием пароксизма диапазон колебаний был более узким.
Рецензенты:
Родионова Т.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Лямина Н.П., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Минздрава России; г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 30.11.2013.