Адекватное определение риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих венозный тромбоз (ВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), является одним из краеугольных камней их успешной профилактики. При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к известным группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик [1, 6, 11], так и путем учета индивидуальных предрасполагающих к тромбозу состояний. На сегодняшний день имеется несколько моделей индивидуальной оценки риска [5, 7, 8, 12], из которых наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Joseph Caprini [4]. Данная система учитывает, как предрасполагающие факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, характеризующие оперативное вмешательство или основное заболевание, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска (табл. 1). Шкала Caprini на сегодняшний день является наиболее подтвержденной. Ее валидность была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также подвергающихся пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию общим количеством более 16 тысяч наблюдений [3, 9, 1013]. При этом во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза. Между тем в традиционной группе высокого риска проспективная оценка клинической ценности данной шкалы до сих пор не проводилась.
Цель исследования: оценить клиническую значимость модели Сaprini в прогнозировании вероятности развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов из группы высокого риска.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное клиническое обсервационное исследование в период 2008–2013 гг. В исследование включались пациенты из группы традиционно высокого риска развития послеоперационных ВТЭО, стратифицированные в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [1]. Критериями исключения из исследования были: необходимость применения лечебных доз прямых антикоагулянтов, постоянный дооперационный прием антикоагулянтов, коагулопатия, тромбоцитопения, геморрагический синдром (не связанные с ДВС-синдромом), перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, инфекции мягких тканей нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 суток наблюдения.
Таблица 1
Модель индивидуальной оценки риска развития ВТЭО по Caprini
|
1 балл |
2 балла |
|
● Возраст 41–60 лет ● Отек нижних конечностей ● Варикозные вены ● Индекс массы тела более 25 кг/м2 ● Малое хирургическое вмешательство ● Сепсис (давностью до 1 мес.) ● Серьезное заболевание легких (в т.ч. пневмония давностью до 1 мес.) ● Прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия ● Беременность и послеродовый период (до 1 мес.) ● В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития ● Острый инфаркт миокарда ● Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) ● Постельный режим у нехирургического пациента ● Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ● Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе ● Хроническая обструктивная болезнь легких |
● Возраст 61–74 года ● Артроскопическая хирургия ● Злокачественное новообразование ● Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) ● Постельный режим более 72 часов ● Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) ● Катетеризация центральных вен ● Большая хирургия (длительностью более 45 мин) |
|
3 балла |
|
|
● Возраст старше 75 лет ● Личный анамнез ВТЭО ● Семейный анамнез ВТЭО ● Мутация типа Лейден ● Мутация протромбина 20210А ● Гипергомоцистеинемия ● Гепарин-индуцированная тромбоцитопения ● Повышенный уровень антител к кардиолипину ● Волчаночный антикоагулянт |
|
|
5 баллов |
|
|
● Стратификация риска: ● Низкий риск: 0–1 балл ● Умеренный риск: 2 балла ● Высокий риск: 3–4 балла ● Крайне высокий риск: 5 и более баллов |
Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) |
Всего было включено 140 пациентов: 68 мужчин и 72 женщины в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст – 62,9 ± 12,2 лет), имевших общехирургическую (67 случаев) или нейрохирургическую (73 случая) патологию. Характер основного заболевания представлен в табл. 2. Всем пациентам выполнялось «большое» оперативное вмешательство продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,0 ± 1,5 часа) под эндотрахеальным наркозом. Характер оперативных пособий представлен в табл. 3.
Таблица 2
Распределение пациентов по характеру основного заболевания
|
Характер основной патологии |
n |
|
Опухоль головного мозга и мозговых оболочек |
7 |
|
Паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние |
24 |
|
Нетравматическое субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние |
23 |
|
Травматическое внутричерепное кровоизлияние |
19 |
|
Гангрена тонкой кишки различной этиологии |
12 |
|
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит различной этиологии |
13 |
|
Злокачественные новообразования пищеварительного тракта |
38 |
|
Проникающие ранения органов грудной и брюшной полости |
4 |
|
Всего |
140 |
Таблица 3
Характеристика выполненных оперативных вмешательств
|
Характер перенесенного оперативного вмешательства |
n |
|
Костно-пластическая трепанация, удаление внутричерепной опухоли |
7 |
|
Костно-пластическая трепанация, клипирование аневризмы |
22 |
|
Костно-пластическая или фрезевая трепанация, удаление гематомы |
34 |
|
Наружное вентрикулярное дренирование |
10 |
|
Лапаротомия с резекцией отделов пищеварительного тракта |
44 |
|
Лапаротомия с удалением воспаленного органа |
9 |
|
Лапаротомия с наложением дигестивного анастомоза |
10 |
|
Лапаротомия и/или торакотомия, восстановление целостности паренхиматозных органов |
4 |
|
Всего |
140 |
Помимо стандартной стратификации риска развития ВТЭО все пациенты были оценены по балльной системе Caprini (табл. 1) и получили от 5 до 15 баллов, в среднем 9,5 ± 2,7 баллов, что определило их принадлежность к группе «крайне высокого риска» по Caprini.
Всем пациентам проводили комплексную профилактику ВТЭО, которая включала в себя использование прямых антикоагулянтов и эластичную компрессию. Эластичную компрессию нижних конечностей проводили с использованием госпитального противоэмболического трикотажа с давлением 18–21 мм рт. ст. на уровне лодыжки в 45,7 % случаев, а у оставшихся 54,3 % пациентов применяли компрессионный бандаж из бинтов длинной растяжимости.
Прямые антикоагулянты в стандартных профилактических дозах (гепарин 5000 ЕД п/к 3 р/день, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/день, надропарин 0,6 мл п/к 1 р/день) начинали вводить либо с первых суток послеоперационного периода (через 6 часов после операции для НФГ или в течение 12–24 часов для НМГ) в 49,3 % случаев. У 31,4 % пациентов первую инъекцию препарата производили на 2–5-е сутки послеоперационного периода в связи с нестабильностью гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях (19,3 %) пациенты имели крайне высокий риск геморрагических осложнений, что требовало отказа от введения гепаринов на протяжении всего срока наблюдения. В большинстве случаев использовали мини-дозы нефракционированного гепарина (74,3 %), в меньшей степени применяли НМГ (25,7 %).
Комплексная превентивная программа по предотвращению ВТЭО продолжалась на протяжении всего срока пребывания в стационаре, что соответствовало сроку наблюдения, медиана которого равна 16 суткам с интерквартильным размахом 14–25,5 суток.
Частоту развития послеоперационных ВТЭО оценивали путем выполнения скринингового ультразвукового ангиосканирования в течение первых 12 часов после операции и далее каждые 3–5 суток до выписки из стационара. В случае обнаружения венозного тромбоза легочную эмболию исключали выполнением статической перфузионной сцинтиграфии легких и/или ЭХО-кардиографии. Скончавшимся пациентам проводили секционное исследование.
Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS Statistic 21.0. Все абсолютные величины приведены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом (25–75 перцентиль). Относительные величины приведены в виде процентов с 95 % доверительным интервалом (ДИ), рассчитанным стандартным способом или методом Вилсона. Сравнение относительных величин произведено с помощью критерия хи-квадрат с поправкой на непрерывность. Корреляцию оценивали с помощью критерия Кендалла. Значимыми признавали отличия при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На фоне проведенных стандартных профилактических мероприятий венозный тромбоз был зарегистрирован у 39 пациентов, что составило 27,9 % (95 % ДИ: 20,5–35,3 %). Проксимальную тромботическую окклюзию наблюдали у 12 больных (8,6; 95 % ДИ: 3,9–13,2 %), легочную эмболию – в 13 случаях (9,3; 95 % ДИ: 4,5–14,1 %).
Взаимосвязь между баллами Caprini и частотой развития ВТ представлена в табл. 4. Была выявлена средней силы и высокой достоверности корреляция между количеством баллов и частотой верификации тромбоза как среди всей выборки (τ = 0,575 ± 0,067, p < 0,0001), так и внутри подгрупп общехирургических (τ = 0,586 ± 0,059, p < 0,0001) и нейрохирургических пациентов (τ = 0,537 ± 0,091, p < 0,0001).
Таблица 4
Частота верификации послеоперационных тромбозов в зависимости от количества баллов Caprini
|
Кол-во факторов риска |
Баллы шкалы Caprini |
|||
|
5–7 |
8–10 |
11–12 |
13–15 |
|
|
n |
41 |
37 |
41 |
22 |
|
Подгруппа пациентов |
Частота развития ВТ |
|||||||
|
% |
95 % ДИ |
% |
95 % ДИ |
% |
95 % ДИ |
% |
95 % ДИ |
|
|
Вся выборка |
2,5 |
0,4–12,9 |
2,7 |
0,5–13,8 |
51,2 |
36,4–65,7 |
72,7 |
51,8–86,8 |
|
Нейрохирургия |
4,5 |
0,8–21,7 |
9,1 |
1,6–37,8 |
60,0 |
40,7–76,6 |
60,0 |
40,7–76,6 |
|
Общая хирургия |
0 |
0–16,1 |
0 |
0–22,8 |
41,2 |
40,7–76,6 |
100 |
70,0–100 |
Примечание. P < 0,0001 при сравнении внутри всех подгрупп.
Было обнаружено, что критической величиной, значительно повышающей вероятность развития венозного тромбоза внутри всей популяции, стал уровень в 10 баллов по шкале Caprini: у пациентов, имеющих 10 и менее баллов, частота ВТ составила 2,6 % (95 % ДИ: 0,7–9,0 %) против 58,7 % (95 % ДИ: 46,4–70,0 %) у пациентов с 11-ю и более баллами (р < 0,0001). У больных общехирургического профиля тромбозы вообще не диагностировались при числе баллов менее 10. У пациентов нейрохирургического профиля различия между подгруппами с 5–7 баллами и 8–10 достигли уровня статической значимости.
Таким образом, критическим уровнем, значительно увеличивающим риск развития послеоперационного ВТ на фоне проведения стандартной профилактики, стала величина в 11 и более баллов шкалы Caprini как для общехирургических, так и для нейрохирургических пациентов. В то же время у больных с меньшим числом баллов тромбозы развивались достоверно реже, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных профилактических мероприятий. На основании этого можно заключить, что наличие у пациента 11 + баллов по шкале Сaprini можно считать достаточным для причисления его к группе крайне высокого риска в соответствии со стандартной стратификацией или «incredible risk» в соответствии со стратификацией Caprini, у которой стандартные превентивные подходы оказываются недостаточно эффективными.
По данным литературы, пациенты с высоким риском венозных тромбоэмболий составляют до 41 % популяции хирургического стационара [2]. Однако категория высокого риска весьма неоднородная. В соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями…» [1] к этой группе относятся все пациенты старше 60 лет, перенесшие большое хирургическое вмешательство, а также пациенты в возрасте 40–60 лет с дополнительными факторами риска после аналогичной операции. Между тем риск венозных тромбоэмболий у пациента 62 лет после открытой холецистэктомии продолжительностью 65 минут и пациента 82 лет с внутричерепным кровоизлиянием, перенесшего интракраниальное вмешательство длительностью более 6 часов, находящегося пять дней в отделении реанимации в бессознательном состоянии на аппарате ИВЛ и имеющего паралич нижних конечностей в реальности не может быть одинаковым. Именно поэтому вопрос индивидуальной стратификации риска развития ВТЭО на протяжении многих лет остается актуальной проблемой.
Стандартные системы стратификации риска предполагают причисление пациента к определенной группе, характеризующейся сходной частотой развития послеоперационных тромбозов и известной на основании проведенных клинических исследований эффективностью профилактических мероприятий. Так, например, пациенты нейрохирургического профиля характеризуются крайне высоким риском развития послеоперационных ВТЭО при отсутствии профилактики и высокой эффективностью применения методов активного ускорения кровотока, например, интермиттирующей пневматической компрессии. В то же время пациенты после операций по поводу злокачественных новообразований также демонстрируют высокую частоту выявления венозных тромбозов без профилактики, которая существенно снижается при назначении прямых антикоагулянтов. Но к какой группе отнести пациента со злокачественным новообразованием внутричерепной локализации? На этот вопрос стандартная система стратификации риска не может дать ответ, поэтому ответственность за принятое решение падает на врача. В то же время этот вопрос может быть разрешен с использованием индивидуальных моделей оценки риска. На наш взгляд, наиболее приемлемой и удобной системой является использованная модель Caprini. Она учитывает не только удельный вес каждого предрасполагающего к тромбозу состояния, известный из многочисленных широких эпидемиологических исследований, но и кумуляцию и интеграцию факторов риска. Так, например, пациент в возрасте 41–60 лет с наличием еще трех дополнительных факторов риска (ожирение, варикозные вены, сердечная недостаточность), подвергаясь малому хирургическому вмешательству, набирает 5 баллов и попадает в группу крайне высокого риска с вероятностью развития фатальной легочной эмболии, достигающей 5 % [4]. В то же время по стандартной стратификации такой пациент должен попасть в группу умеренного риска с вероятностью фатальной эмболии в 10 раз меньше [1, 6, 11]. Соответственно, использование стандартной для группы умеренного риска схемы профилактики может привести к недостаточной ее эффективности. Как пишет в своей работе профессор Joseph Caprini: «Разве купит человек билет на самолет, зная, что у него есть 5 % шанс разбиться?» [4].
Между тем у модели Caprini в классическом варианте есть одно важное ограничение. Группа «крайне высокого риска» (5 и более баллов), в которую попали все обследованные нами пациенты с традиционным «высоким риском», оказалась весьма неоднородной. В ее составе встречались больные с относительно невысокой частотой верификации ВТ, что свидетельствует о достаточной эффективности превентивной программы, так и лица с чрезмерно высоким риском тромбоза, у которых стандартная профилактика оказалась недостаточно эффективной. При этом шкала Caprini позволила произвести четкую идентификацию данной наиболее тромбоопасной популяции внутри группы высокого риска. Ею оказались больные с 11-ю и более баллами, вне зависимости от хирургического профиля. На наш взгляд, таких пациентов в связи с крайне высокой частотой развития послеоперационных тромбозов и сопряженной недостаточной эффективностью комплексной профилактики необходимо выделять в отдельную группу «крайне высокого риска» (или «incrediblerisk» в рамках модели Caprini) и в дальнейшем целенаправленно разрабатывать более эффективные профилактические методы и подходы с учетом данного контингента больных.
Выводы
1. Количество баллов по шкале Caprini умеренно и достоверно коррелирует с частотой развития послеоперационных ВТЭО у пациентов из группы высокого риска по стандартной стратификации.
2. Наличие 11 и более баллов Caprini достоверно повышает риск развития венозного тромбоза на фоне реализации стандартной превентивной программы, что позволяет выделить группу больных «крайне высокого риска» развития ВТЭО, у которой стандартная профилактика демонстрирует недостаточную эффективность.
Рецензенты:
Брехов Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва;
Калинников В.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии УНМЦ УДП РФ, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 30.11.2013.