В последнее время большое значение в развитии атеросклероза придают воспалительным изменения в сосудистой стенке [1, 5, 8]. Отмечено нарастание воспаления у больных с застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), связанное с эндотоксемией [2]. Установлена роль нейрогуморальной активации, наблюдающейся у больных ХСН, в развитии воспаления [3].
Целью исследования явилась оценка зависимости между каротидным атеросклерозом и выраженностью нарушений диастолической функции у амбулаторных больных ХСН пожилого возраста.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 172 амбулаторных ХСН в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 68,3 года; 95 % доверительный интервал (ДИ): 67,7–69). Всем больным проводился осмотр кардиолога, эхокардиография с тканевой допплерометрией и допплероскопия общих сонных артерий.
При эхокардиографии оценивались индекс размера левого предсердия (ИЛП), фракция выброса по Simpson (ФВ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ), пиковая скорость раннего трансмитрального кровотока (Е), пиковая скорость позднего трансмитрального кровотока (А), соотношение Е/А, средняя скорость раннего диастолического смещения кольца митрального клапана (Em), соотношение E/Em. Показатели диастолической функции определялись в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии [7].
Допплероскопия сонных артерий проводилась в соответствии с консенсусом Американского общества эхокардиографии [10]. Оценивалась толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) с обеих сторон. За наличие атеросклеротической бляшки принимали локальное увеличение ТИМ более 1,5 мм, выступающее в просвет сосуда в сравнении с остальной внутренней поверхностью.
В 1-ю группу вошли 104 больных ХСН (60,5 %), у которых были выявлены атеросклеротические бляшки в общих сонных артериях. Во 2-ю группу вошли остальные 68 больных, у которых атеросклеротические бляшки в общих сонных артериях не были выявлены.
При статистической обработке материала использовалась программа Statistica 7.0. Оценка значимости отличий относительных величин проводилась с помощью критерия χ2. Оценка значимости отличий двух средних величин проводилась с помощью непараметрического критерия Mann‒Whitney. За статистическую значимость отличий сравниваемых показателей принимали р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для определения сопоставимости групп проведена их сравнительная клиническая оценка, сопоставление частоты использования лекарственных препаратов для лечения ХСН и атеросклероза (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика амбулаторных больных ХСН в зависимости от наличия каротидного атеросклероза
|
Параметры |
1-я группа (n = 104) |
2-я группа (n = 68) |
р |
|
Возраст, лет |
68,8 (95 % ДИ: 68–69,7) |
67,8 (95 % ДИ: 66,6–68,9) |
> 0,05 |
|
Доля лиц мужского пола, % |
33,7 |
11,7 |
0,0003 |
|
Доля больных с центральным ожирением, % |
69,6 |
80,6 |
> 0,05 |
|
Доля больных, перенесших инфаркт миокарда, % |
26 |
20,6 |
> 0,05 |
|
Доля больных с гипертонической болезнью, % |
99 |
98,5 |
> 0,05 |
|
Доля больных с сахарным диабетом, % |
27,9 |
27,9 |
> 0,05 |
|
Доля больных, получающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, % |
65,1 |
51,5 |
> 0,05 |
|
Доля больных, получающих антагонисты рецепторов ангиотензина II, % |
15,5 |
20,6 |
> 0,05 |
|
Доля больных, получающих бета-блокаторы, % |
54,4 |
61,8 |
> 0,05 |
|
Доля больных, получающих диуретики, % |
48,5 |
57,4 |
> 0,05 |
|
Доля больных, получающих статины, % |
12,6 |
13,2 |
> 0,05 |
|
Привычный уровень систолического артериального давления, мм рт. ст. |
138 (95 % ДИ: 135–141) |
134 (95 % ДИ: 130–138) |
> 0,05 |
|
Привычный уровень диастолического артериального давления, мм рт. ст. |
81 (95 % ДИ: 79–83) |
82 (95 % ДИ: 79–84) |
> 0,05 |
Группы оказались сопоставимы по возрасту, доле больных с центральным ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, перенесенным инфарктом миокарда. Характер медикаментозной терапии также не имел межгруппового отличия. Однако среди больных с каротидным атеросклерозом было достоверно больше мужчин ‒ 33,7 % против 11,7 % во второй группе.
Проведено сопоставление показателей систолической и диастолической функции левого желудочка, а также ТИМ у больных ХСН в зависимости от наличия каротидного атеросклероза (табл. 2).
Таблица 2
Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, а также толщина комплекса интима-медиа у амбулаторных больных ХСН в зависимости от наличия каротидного атеросклероза
|
Параметры |
1-я группа (n = 104) |
2-я группа (n = 68) |
р |
|
ИЛП, см/м2 |
2,45 (95 % ДИ: 2,38–2,52) |
2,32 (95 % ДИ: 2,24–2,39) |
0,01 |
|
ИММ, г/м2 |
133 (95 % ДИ: 125–141) |
117 (95 % ДИ: 110–123) |
0,008 |
|
ФВ, % |
59,9 (95 % ДИ: 58,1–61,7) |
60,7 (95 % ДИ: 58–63,4) |
0,46 |
|
Е/А |
0,92 (95 % ДИ: 0,85–0,99) |
0,96 (95 % ДИ: 0,85–1,07) |
0,64 |
|
Em, м/с |
0,082 (95 % ДИ: 0,074–0,089) |
0,093 (95 % ДИ: 0,085–0,1) |
0,003 |
|
E/Em |
10,4 (95 % ДИ: 9,4–11,4) |
8,8 (95 % ДИ: 7,6–10,0) |
0,005 |
|
ТИМ справа, мм |
0,95 (95 % ДИ: 0,93–0,98) |
0,89 (95 % ДИ: 0,85–0,92) |
0,002 |
|
ТИМ слева, мм |
0,99 (95 % ДИ: 0,95–1,0) |
0,88 (95 % ДИ: 0,85–0,92) |
0,0002 |
У больных с каротидным атеросклерозом в сравнении с больными ХСН, не имевшими атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии, при отсутствии достоверных отличий средней ФВ, выявлены статистически значимые отличия в показателях диастолической функции. Так, у больных ХСН с каротидным атеросклерозом средняя Em была меньше (0,082 м/с против 0,093 м/с; р = 0,003), а соотношение E/Em большим (10,4 против 8,8; р = 0,005). Известно, что нарушения диастолической функции тесно связаны с дилатацией левого предсердия и выраженностью гипертрофии левого желудочка [4]. В нашем исследовании также получено значимое отличие рассматриваемых показателей между больными ХСН с каротидным атеросклерозом и без такового.
Мужской пол является известным фактором риска атеросклероза. На полученные результаты могла оказывать влияние разная доля мужчин в сравниваемых группах. Для этого нами проведен сравнительный анализ диастолических показателей в подгруппе женщин. Среди 172 обследованных больных ХСН 129 составили женщины. Из них у 69 был найден каротидный атеросклероз (табл. 3).
Таблица 3
Показатели диастолической функции левого желудочка у амбулаторных больных ХСН женского пола в зависимости от наличия каротидного атеросклероза
|
Параметры |
Женщины с каротидным атеросклерозом (n = 69) |
Женщины без каротидного атеросклероза (n = 60) |
р |
|
ИЛП, см/м2 |
2,42 (95 % ДИ: 2,34–2,51) |
2,31 (95 % ДИ: 2,23–2,4) |
0,06 |
|
ИММ, г/м2 |
123 (95 % ДИ: 115–131) |
114 (95 % ДИ: 107–121) |
0,12 |
|
Е/А |
0,92 (95 % ДИ: 0,84–1,0) |
0,92 (95 % ДИ: 0,82–1,02) |
0,99 |
|
Em, м/с |
0,082 (95 % ДИ: 0,073–0,091) |
0,094 (95 % ДИ: 0,085–0,1) |
0,006 |
|
E/Em |
10,6 (95 % ДИ: 9,6–11,5) |
9,0 (95 % ДИ: 7,6–10,5) |
0,002 |
Полученная зависимость между наличием каротидного атеросклероза и выраженностью нарушений диастолической функции может быть связана с общностью механизмов развития атеросклероза и сердечной недостаточности, основанной на гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [11]. Применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с нарушениями диастолической функции сопровождается снижением скорости ее прогрессии [9]. Есть доказательства антиатеросклеротических эффектов препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Так, в исследовании SECURE [6] рамиприл тормозил прогрессирование каротидного атеросклероза. Таким образом, блокада избыточной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных ХСН должна проводиться не только для препятствия нарастанию диастолических нарушений, но и для профилактики развития атеросклероза и осложнений, с ним связанных.
Выводы
1. Среди амбулаторных больных ХСН пожилого возраста в 60,5 % случаев выявляется каротидный атеросклероз.
2. Установлена зависимость между наличием каротидного атеросклероза и выраженностью нарушений диастолической функции у амбулаторных больных ХСН пожилого возраста.
Рецензенты:Гоголашвили Н.Г., д.м.н., профессор, руководитель клинического отделения сердечно-сосудистой системы НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск;
Орлова Г.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета, г. Иркутск.