По статистическим данным, от 2 до 15 % процентов всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [1, 2, 3]. Аутопластические методы не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект, а также из-за возникновения респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие повышения внурибрюшного давления [4, 5,]. Основным фактором, приводящим к рецидиву, послеоперационным осложнениям и летальным исходам, является синдром высокого внутрибрюшного давления (ВБД). Высокое ВБД создает избыточную нагрузку на шовный материал, фиксирующий эндопротез. При этом лигатуры приобретают режущие свойства, вокруг них формируется зона некроза, а впоследствии – несостоятельность шва [6,7]. Послеоперационные осложнения являются основной причиной продолжительного течения послеоперационного периода и значительного увеличения материальных затрат на лечение [8, 9]. Высокое внутрибрюшное давление способствует развитию общих послеоперационных осложнений [7, 10].
Доказанными факторами риска рецидива послеоперационных грыж являются: возраст, недостаточность питания, дефицит витаминов (витамин С необходим для синтеза коллагена), недостаточность микроэлементов (цинк является необходимым фактором эпителизации) [6, 9], сепсис (изучена роль хронической эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов у больного с грыжей живота) [7, 8], уремия (замедляет деление фибробластов), желтуха (нарушает синтез коллагена), ожирение, сахарный диабет, прием стероидов, перитонит (предрасполагает к раневой инфекции) [6, 10].
В доступной литературе работ, посвященных изучению причин холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики, недостаточно.
Целью нашего исследования явилось выявление причин холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики.
Материалы и методы исследования
Исследование проспективное. Сроки проведения исследования 2003–2012 гг. Число пациентов для первичного отбора – 123. Число включенных в анализ пациентов – 32.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, герниопластика послеоперационной вентральной грыжи, наличие холестаза в раннем послеоперационном периоде.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, отсутствие холестаза в раннем послеоперационном периоде после герниопластики послеоперационной вентральной грыжи, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.
В исследование включены 32 больных с наличием холестаза в раннем послеоперационном периоде после герниопластики послеоперационной вентральной грыжи, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновской областной клинической больницы» и Клинической больницы скорой медицинской помощи города Ульяновска с 2003 по 2012 годы. Средний возраст оперированных больных составил 64,2 ± 9,3 года. У 32 пациентов в анамнезе выявлена патология печени: у 30 – хронический вирусный гепатит, у 2 – жировой гепатоз.
В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии». Все исследуемые пациенты были с грыжами по SWR-классификации W4.
Всем исследуемым пациентам проведена герниопластика, 9 пациентов оперированы по разработанному способу (патент РФ на изобретение № 2422105), 12 – по методике В.И. Белоконева – inlay-sublay, 11 – по методике onlay.
Всем пациентам проспективного исследования в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковой контроль органов брюшной полости. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В качестве сетчатого эксплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата – шовный материал пролен.
Для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД) измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод.ст., затем данные переводили в мм рт.ст., где 1,36 см вод.ст. = 1 мм рт.ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт.ст. согласно классификации Sugrue M., Hilman K.M. (1998).
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, УЗИ методы исследования.
Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t- тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p≤0,05.
Для статистической обработки результатов использовалась программа MicrosoftExcel 2007.
Результаты исследования и их обсуждение
При подготовке к оперативному вмешательству анализы биохимии крови у пациентов были в пределах нормы.
Клинические проявления холестаза у пациентов после герниопластики были следующими: чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, при осмотре наблюдалась незначительная иктеричность склер.
После операции уровень внутрибрюшного давления повышался у всех 32 исследуемых пациентов до 3 степени внутрибрюшной гипертензией, что в среднем составило 21,6 ± 1,2 мм рт.ст.
На ультразвуковом исследовании у 32 пациентов с холестазом признаков обструкции желчевыводящих путей не выявлено.
Увеличение уровня общего билирубина в среднем до 45,4 ± 6,3 мкмоль/л наблюдали у 32 исследуемых пациентов на 2-е сутки после операции (табл. 1), билирубинемия была преимущественно за счет прямой фракции билирубина. Показатель общего билирубина (табл. 1) снижался на 10-е сутки послеоперационного периода у всех больных и составил в среднем 24,3 ± 3,2 мкмоль/л.
Таблица 1
Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)
|
Сроки наблюдения |
Исследуемая группа |
|
n = 32 |
|
|
Общий билирубин |
|
|
2-е сутки после операции |
45,4 ± 6,3 |
|
10-е сутки после операции |
24,3 ± 3,2* |
Примечание.* – различия с исходным фоном достоверны (p < 0,05).
Активность АлАТ у 32 больных после операции на 2-е сутки в среднем составила 111,5 ± 12,4 ед./л, активность АсАТ72,3 ± 11,1 (табл. 2).
Таблица 2
Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)
|
Сроки наблюдения |
Исследуемая группа |
|
|
АлАТ |
АсАТ |
|
|
n = 32 |
||
|
2-е сутки после операции |
111,5 ± 12,4 |
72,3 ± 11,1 |
|
10-е сутки после операции |
82,3 ± 12,3* |
40,3 ± 11,3* |
Примечание.* – различия с исходным фоном достоверны (p < 0,05).
Мы наблюдали повышенние уровня средних молекул у пациентов с холестазом после герниопластики. На 2-е сутки после герниопластики уровень средних молекул составил 0,39 ± 0,035 опт. ед. На 8-е сутки послеоперационного периода уровень средних молекул составил 0,26 ± 0,1 опт. ед.
Нормализация показателей средних молекул происходила только к 8 суткам (табл. 3).
Таким образом, проведенные клинические наблюдения и биохимические исследования показали наличие взаимосвязи внутрибрюшной гипертензии и развитие холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики. По нашему мнению причиной холестаза у исследуемых пациентов послужили заболевания печени (хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз) как предрасполагающие факторы, 3 степень внутрибрюшной гипертензии после операции явилась производящим фактором.
Таблица 3
Динамика содержания средних молекул сыворотки крови (опт. ед.)
|
Группы больных |
2-е сут |
4-и сут |
6-е сут |
8-е сут |
|
Исследуемая группа n-32 |
0,39 ± 0,035 |
0,39 ± 0,025 |
0,34 ± 0,03 |
0,26 ± 0,1 |
Выводы
1. Причинами холестаза у исследуемых пациентов послужили хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз как предрасполагающие факторы, а 3 степень внутрибрюшной гипертензии после операции явилась производящим фактором.
2. Необходимо учитывать хронические заболевания печени у больных с послеоперационными вентральными грыжами и своевременно проводить гепатопротекторную терапию.
Рецензенты:Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.