Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Острые поражения желудочно-кишечного тракта с возникновением кровотечений у больных в критическом состоянии были описаны в медицинской литературе с 1800 года. Проводимые в отделениях реанимации и интенсивной терапии эндоскопические исследования показывают, что примерно 75 % больных имеют эрозивные повреждения желудка. Связанное со стрессом повреждение слизистой оболочки может привести либо к множественным эрозивным поражениям слизистой желудка либо «дискретным» стрессовым язвам, проникающим в подслизистую оболочку.

Стрессовые язвы чаще всего обнаруживаются в антральном отделе желудка. Также могут присутствовать в двенадцатиперстной кишке. В 2–4 % случаях осложняются клинически значимым кровотечением с частыми летальными исходами. Симптомами кровотечения могут быть рвота «кофейной гущей», мелена, необъяснимая гипотензия или снижение уровня гемоглобина больше чем на 2 г/л [1, 2].

Частота острых поражений желудка и последующих кровотечений у пациентов тяжелой общесоматической патологией связана с определенными факторами риска. Проводились несколько проспективных исследований потенциальных факторов риска стрессовых язв у больных, поступивших в отделения интенсивной терапии. Если обобщить полученные результаты, то в числе таких факторов могут быть представлены: дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, длительная продолжительность размещения интубационной трубки, сахарный диабет, алкоголизм, увеличение концентрации сыворотки анти-Helicobacter, пожилой возраст, коагулопатии [1, 3, 4, 5, 6]. Предупреждение эрозивно-язвенных гастропатий требует использование антисекреторных лекарственных средств. С этой целью наиболее широко применяются ингибиторы протонной помпы: омепрозол, лансопрозол, пантопрозол, рабепрозол, изомепрозол [7, 8, 9]. Однако их обязательное назначение всем тяжелобольным несет определенный риск. Кислотность желудочного сока является одним из основных защитных механизмов против попадания болезнетворных микроорганизмов, в частности клостридий, и потеря нормальной кислотности желудка сопровождается увеличением бактериального роста в верхних отделах желудочно-кишечного тракта [10, 11].

В течение нескольких десятилетий сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России, где от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают более 1 млн человек. Сочетание острого коронарного синдрома с поражением слизистой желудка является дополнительным отягощающим фактором, влекущим за собой ухудшение кровообращения, а также атипичное и более тяжелое течение инфаркта миокарда. Острая коронарная недостаточность и связанные с ним гиповолемия, ухудшение гемодинамики и снижения перфузии органов брюшной полости могут вызвать возникновение стрессовых поражений желудка. С другой стороны, терапия антикоагулянтами, антитромбоцитарные или тромболитические средства для лечения инфаркта миокарда могут способствовать желудочно-кишечному кровотечению [12, 13].

Материалы и методы исследования

Цель исследования – стратификация факторов риска эрозивно-язвенных гастропатий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). В исследование включили 617 больных (423 мужчины, 194 женщины) с ОКС, поступивших в региональный сосудистый центр г. Ульяновска в 2010–2013 гг. Из них острый нефатальный инфаркт миокарда ‒ 259 (42 %) больных: передние инфаркты – 106, не передние (задние, боковые, нижние) – 153. «Патологический» зубец Q определялся у 207 пациентов и 52 инфаркта без Q. Диагноз «нестабильная стенокардия» после проведенного обследования выставлен 358 (58 %) больным. При сборе анамнеза определялись следующие возможные факторы риска эрозивно-язвенных поражений желудка: пожилой возраст пациентов; перенесенная в прошлом язвенная болезнь 12-перстной кишки и/или желудка; сахарный диабет II типа; длительный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 и более мг/сутки; курение более 10 сигарет/сутки. Средний возраст больных составлял 57 ± 9 лет. Преобладали пациенты молодого и среднего возраста (от 30 до 60) – 424 человека. Больных старше 60 лет – 193. Сахарным диабетом II типа, в т.ч. впервые выявленным, страдали 83 (13,5 %) больных, язвенной болезнью 12-перстной кишки и/или желудка 189 (30,6 %). До поступления в стационар длительное время прием АСК в дозе 75-150 мг/сутки выявлен при сборе анамнеза у 257 (41,6 %), курили 358 (58 %) пациентов. Всем пациентам проводилась экстренная коронароангиография (ангиограф Simens Axion Artis). В зависимости от тяжести атеросклероза определялся мультифокальный стеноз либо стеноз 0–2 коронарных артерий. Атеросклероз коронарных артерий носил локальный характер у 405 (65,6 %) больных. Тяжелое атеросклеротическое поражение всех коронарных сосудов выявлено у 212 (34,4 %) человек. Лабораторные исследования показателей коагулогаммы проводились в 1–3 дни на программно-аппаратном комплексе «Olympus AU400», Япония. Коагулопатии выставлялись на основании появления в анализе крови хотя бы одной из положительных паракоагуляционных проб (этаноловая проба и появление фибриногена Б). Таким образом, соответствующие нарушения гомеостаза обнаружены у 223 (36,1 %) человек и у 394 (63,9 %) коагулопатий не было. Исследование слизистой желудка производилось эндоскопическим методом на цифровом цветном видеопроцессоре «Pentax ЕРК-1000», Япония, на 7 ± 1 день пребывания больного в стационаре. Эрозивно-язвенные поражения желудка выявлены у 375 (60,8 %) больных, не наблюдалось острых гастропатий у 242 (39,2 %) пациентов. В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения; гемодинамически значимым поражением клапанов сердца; симптоматическими гипертониями; острым и хроническим легочным сердцем; кардиомиопатиями; воспалительными заболеваниями оболочек сердца; расслоением аорты; злокачественными новообразованиями; получающие программный гемодиализ. Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (р < 0,05). С целью прогнозирования возможного развития эрозивно-язвенных поражений желудка строилась регрессионная модель от следующих факторов: x1 – наличие инфаркта, x2 – возраст (старше 60 лет), x3 – наличие язвы, x4 – курит, x5 – принимает ли ацетилсалициловую кислоту, x6 – есть ли сахарный диабет II типа, x7 – наличие мультифокального стеноза коронарных артерий, x8 – наличие коагулопатии (для y = 1 – точность 0,566, а для y = 0 – 0,889). Для построения линейной модели множественной регрессии вида

y = a + b1x1 + b2x2 + ... + b8x8 + ε

использовался метод наименьших квадратов [14]. Суть метода наименьших квадратов:

Результаты исследования и их обсуждение

Определена частота появления эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с ОКС в зависимости от наличия того или иного фактора риска (представлены в таблице). Выявлено 177 случаев гастропатий у 259 больных с острым инфарктом миокарда, что составило 68,3 %. Среди 358 больных нестабильной стенокардией обнаружено 198 гастропатий (55,3 %). Таким образом, инфаркт миокарда в сравнении с нестабильной стенокардией можно считать «независимым» фактором риска образования острых эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с ОКС.

Распространение факторов риска и частота выявления эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с острым коронарным синдромом

Распространенность гастропатий у больных старше 60 лет составила 70,5 %, до 60 лет достоверно меньше – 56,4 %. Обнаружено 170 (80,2 %) случаев гастропатии у 212 пациентов с мультифокальным стенозом коронарных артерий, у больных с локальным атеросклерозом распространенность эрозивно-язвенных поражений желудка достоверно ниже – 50,4 %. Из 83 пациентов с сахарным диабетом II типа гастропатии определены у 68 (82 %), у больных с «нормальным» уровнем гликемии частота гастропатий достоверно меньше – 57,5 %. Наличие когда-либо в анамнезе язвенной болезни 12-перстной кишки и/или желудка сопровождалось более частым возникновением гастропатий ‒ в 76,2 % (144 из 189); отсутствие ‒ в 54 %. Прием «профилактических» доз ацетилсалициловой кислоты 257 пациентами с ОКС способствовал возникновению гастропатий у 180 (70 %), тогда как у больных, не получавших антиагрегантную терапию? частота гастропатий 54,2 %. Следовательно, постоянный прием АСК даже в дозе до 150 мг/сутки является фактором риска эрозивно-язвенных поражений желудка. Из 358 курящих пациентов появление гастропатии отмечено у 256 (71,5 %), что достоверно больше, чем у больных некурящих (119 случаев из 259). Эрозивно-язвенные поражения желудка выявлены у 75,8 % больных ОКС с проявлениями коагулопатии против 52,3 % у пациентов с отрицательными паракоагуляционными пробами.

Из вышеизложенного вытекает, что все рассматриваемые нами факторы несут риск возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с острым коронарным синдромом. По методу наименьших квадратов построена система нормальных уравнений вида:

Решение, которой позволяет получить оценки параметров регрессии в виде:

где и

– определитель системы; Δa; Δb1; Δb2б, …; Δb8 – частные определители, полученные из определителя Δ путем замены соответствующего столбца столбцом свободных членов (т.е. столбцом из левой части равенства уравнений системы). Для наших данных было получено уравнение

y = 0,027405 + 0,086502x1 + 0,156223x2 + + 0,277693x3 + 0,272927x4 + 0,255411x5 + + 0,223281x6 + +0,198653x7 + 0,126213x8.

Затем было предложено: если по данной формуле больше 0,7, то заменить его на 1, иначе на 0, в результате точность данного прогноза оказалась 0,69. Если же взять алгоритм: если y > 0,57, то y = 1, иначе 0, тогда общее совпадение – 0,78 (для y = 1 – 0,769, y = 0 – 0,795); а если y > 0,5, то брать, y = 1 иначе 0, получим общее совпадение – 0,76 (для y = 1 – 0,842; для y = 0 – 0,639), что можно считать приемлемым результатом прогноза. Исходя из результатов модели, очевидно, что нb один из рассматриваемых факторов не может считаться преобладающим в риске возникновения гастропатий. Проведен анализ взаимосвязи эрозивно-язвенных поражений желудка с количественным сочетанием различных факторов риска. У всех 375 пациентов с гастропатиями имело место наличие факторов риска. Причем только один из возможных факторов обнаружен у 18 (4,8 %) больных, два у 64 (17 %). Преобладали больные с совокупностью нескольких разных факторов риска. Наибольшее число пациентов – 120 (32 %) случаев гастропатии – характеризовались как сочетание 3 факторов. У 89 (23,9 %) таких факторов риска выявлено 4, у 63 (16,8 %) – 5, у 19 (5 %) – одновременно 6. У двух (0,5 %) пациентов выявлена комбинация из 7 возможных факторов риска. В целом у больных без эрозивно-язвенных поражений желудка факторы риска отмечались значительно реже. Вообще не выявлено ни одного фактора риска у 18 (7,4 %) человек из 242. Только один фактор ‒ у 68 (28,1 %) и два ‒ у 80 (33,1 %) пациентов. Сочетание трех возможных факторов риска наблюдалось в 61 (25,2 %) случае. Также у 13 (5,4 %) отмечалось 4 и у 2 (0,8 %) больных сразу 5 возможных факторов риска. Следовательно, большинство (78,2 %) пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка имели сочетание из 3 и более (3–7) разных факторов риска. Тогда как у 68,6 % больных без гастропатий количество возможных факторов риска не превышало двух. Таким образом, определяется достоверное различие (р < 0,0001). Появляется возможность прогноза возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с острым коронарным синдромом. При поступлении в стационар больного с ОКС необходимо оценить наличие указанных факторов риска. В случае, если определено сочетание как минимум трех из восьми, имеется высокая вероятность гастропатии, и больной нуждается в профилактическом назначении антисекреторной терапии.

Выводы

Факторами риска эрозивно-язвенных поражений желудка у больных с острым коронарным синдромом являются: острый инфаркт миокарда, пожилой возраст, язвенная болезнь 12-перстной кишки и/или желудка, сахарный диабет II типа, длительный прием ацетилсалициловой кислоты, курение, мультифокальный стеноз коронарных артерий, коагулопатии. Сочетание 3 и более факторов риска предполагает высокую вероятность эрозивно-язвенных поражений желудка и должно считаться показанием для назначения антисекреторной терапии.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 13-01-97042.

Куликов В.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск;

Хамидов А.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Ульяновского государственного университета, главный кардиохирург Ульяновской области, г. Ульяновск.

Работа поступила в редакцию 05.12.2013.