Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Традиционно в нашей стране и за рубежом центральным звеном оказания гериатрической помощи является амбулаторно-поликлиническое [2, 3, 4]. С точки зрения классических гериатрических подходов, например, таким как герогогика, то есть обучение пациентов старших возрастных групп, бригадное ведение, по отношению к пациентам хирургического профиля существует весьма ограниченное количество исследований [1, 5]. Результатом является недостаточно активная позиция хирургической амбулаторной службы по своевременному выявлению хирургической патологии в старших возрастных группах, крайне недостаточная диспансерная работа среди этого контингента, низкий уровень использования прогрессивных технологий амбулаторно-поликлинической помощи, таких как дневной стационар, стационар на дому и прочих [1, 6]. В этой связи большую значимость приобретут те исследования, в которых будут разработаны конкретные схемы амбулаторно-поликлинической хирургической помощи пациентам старших возрастных групп, причем с учетом современных подходов, принятых в клинической гериатрии.

Цель исследования – разработать модель оптимальной хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в поликлинике и оценить ее медико-социальную эффективность.

Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования произведено изучение технологии оказания амбулаторно-поликлинической хирургической помощи в разных возрастных группах в сравнительном аспекте. Были выделены три группы с наиболее распространенными заболеваниями хирургического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях, а именно деформирующий остеоартроз суставов, варикозная болезнь вен нижних конечностей, желчнокаменная болезнь. Технологические аспекты изучения оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях пациентам разного возраста включали следующие положения: изучение обращаемости пациентов среднего, пожилого и старческого возраста за медицинской помощью к разным специалистам, а именно врачу-хирургу, врачу-участковому терапевту, кардиологу, эндокринологу, ревматологу; средняя частота применения рутинных методов обследования у одного пациента разного возраста, а именно общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; частота применения ресурсосберегающих технологий у одного пациента разного возраста, а именно дневной стационар, стационар на дому, применение немедикаментозных методов в условиях отделений медицинской реабилитации поликлиники; частота применения некоторых организационных технологий, в том числе реализующих методы герогогики и бригадный подход в гериатрии, а именно – периодические медицинские осмотры, комиссионные осмотры (консилиумы), «Школа больного», взаимодействие с социальной службой, трудовые рекомендации. В результате данного исследования были выявлены проблемные стороны оказания хирургической помощи пациентам старших возрастных групп, что в дальнейшем дало возможность предложить меры по ее совершенствованию.

Второй этап исследования включал построение модели оптимальной хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях и оценка ее эффективности. Построение модели базировалось на принципах системного подхода, согласно которым процесс оказания помощи рассматривается как взаимосвязанное целое, состоящее из трех частей: вход в систему (пациенты пожилого и старческого возраста), процессы внутри системы (нозологические формы, оптимальная обращаемость, оптимальное обследование и лечение) и выход из системы (качество жизни, течение заболеваний с медико-социальной точки зрения).

Для оценки эффективности разработанной модели было проведено рандомизированное контролируемое проспективное исследование, в ходе которого были сформированы две группы пациентов пожилого и старческого возраста. Так, пациентов пожилого возраста в исследование по изучению эффективности разработанной нами модели было включено 62, из которых в контрольную группу вошли 31 (средний возраст – 65,2 ± 0,9 лет), в основную группу – 32 (средний возраст составлял 65,4 ± 1,2 года). Пациенты страдали такими заболеваниями, как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (45,0 %), деформирующий полиостеоартроз (75,0 %), варикозная болезнь вен нижних конечностей (25,0 %), желчекаменная болезнь (17,5 %) и их сочетанием. Пациентов старческого возраста в исследование по изучению эффективности разработанной нами модели было включено 61, из которых в контрольную группу вошло 30 пациентов (средний возраст – 76,1 ± 1,3 лет), в основную группу – 31 пациент (средний возраст составлял 77,5 ± 1,4 года). Пациенты страдали аналогичными заболеваниями, такими как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (67,0 %), деформирующий полиостеоартроз (85,0 %), варикозная болезнь вен нижних конечностей (35,0 %), желчекаменная болезнь (19,5 %), а также их сочетанием.

Пациентам, которые вошли в основную группу, была предложена усовершенствованная нами тактика динамического диспансерного наблюдения, пациенты контрольной группы получали стандартную терапию на базе хирургического кабинета многопрофильной поликлиники. Период воздействия составлял один год, по истечении которого нами был проведен сравнительный анализ качества жизни (по опроснику SF-36), а также показателей течения хирургических заболеваний в основных и контрольных группах каждого возраста.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении обращаемости за помощью к разным специалистам системы первичной медико-санитарной помощи нами были получены следующие результаты. Обращаемость к хирургу поликлиники в объеме всей выборочной совокупности на протяжении одного года составляла в среднем возрасте – 3,1 ± 1,1, в пожилом возрасте – 3,2 ± 1,2 случая, в старческом возрасте обращаемость была достоверно более низкой и составляла 1,3 ± 0,8, p < 0,05. Обращаемость к участковому терапевту пациентов хирургической группы составляла в среднем возрасте 7,6 ± 1,2 случая, в пожилом возрасте была достоверно большей – 12,7 ± 1,3 случая, а в старческом возрасте достоверно снижалась и составляла 5,2 ± 1,2 случая, p < 0,05. Обращаемость к кардиологу поликлиники не имела достоверных различий в среднем и пожилом возрасте – соответственно 2,2 ± 0,3 и 2,1 ± 0,2 случая, в старческом возрасте достоверно снижалась – 1,0 ± 0,2 случая, p < 0,05. Аналогичные закономерности были выявлены при изучении обращаемости к ревматологу: средний возраст – 1,4 ± 0,1 случаев активных обращений, пожилой возраст – 1,5 ± 0,2 случая, старческий возраст – 0,4 ± 0,01 случай, p < 0,05. Среднее количество обращений к эндокринологу снижалось по мере старения: средний возраст – 1,5 ± 0,2 обращений, пожилой возраст – 0,9 ± 0,1 случаев, старческий возраст – 0,3 ± 0,01 случаев обращений, p < 0,05.

Полученные данные свидетельствуют о снижении количества обращений пациентов старческого возраста ко всем специалистам, что может говорить о недостаточной активности самих пациентов по сохранению собственного здоровья, а также о недостаточно активной позиции самих учреждений здравоохранения, которые нередко ориентированы на поддержание уровня здоровья людей именно трудоспособного возраста.

При изучении частоты назначения методов обследования пациентам разного возраста на протяжении одного календарного года в объеме всей выборочной совокупности нами были получены следующие результаты. Частота назначения ОАК была в среднем возрасте 2,2 ± 0,3 случая, в пожилом возрасте – 1,5 ± 0,1 случай, в старческом возрасте – 0,8 ± 0,01 случай, p < 0,05. Частота назначения ОАМ составляла в среднем возрасте 2,3 ± 0,2 случая, в пожилом возрасте – 1,4 ± 0,1 случай, в старческом возрасте – 0,7 ± 0,02 случая, p < 0,05. БАК был назначен со следующей частотой: в среднем возрасте – 2,1 ± 0,2 случая, в пожилом возрасте – 1,3 ± 0,01 случай, в старческом возрасте – 0,7 ± 0,01 случай, p < 0,05. Метод ЭКГ был применен со следующей частотой: в среднем возрасте – 2,2 ± 0,1 случай, в пожилом возрасте – 1,1 ± 0,02 случая, в старческом возрасте – 0,6 ± 0,02 случая, p < 0,05. УЗИ было назначено с частотой: в среднем возрасте – 1,1 ± 0,01 случай, в пожилом возрасте – 0,9 ± 0,01 случай, в старческом возрасте – 0,5 ± 0,01 случай, p < 0,05. При анализе полученных данных очевидно, что с возрастом происходит снижение количества проведенных обследований, что объясняется ориентацией проводимых диспансерных мероприятий на лиц работоспособного возраста, которые также охвачены мерами периодических медицинских осмотров. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости усиления работы с контингентом людей старших возрастных групп.

Кратность направления пациентов разного возраста в течение года в дневной стационар поликлиники составляла: в среднем возрасте – 2,1 ± 0,1, в пожилом возрасте – 1,3 ± 0,2, в старческом возрасте – 0,5 ± 0,02, p < 0,05. Кратность организации стационара на дому была в разных возрастных группах следующей: в среднем возрасте – 0,3 ± 0,01, в пожилом возрасте – 0,5 ± 0,02, в старческом возрасте – 1,3 ± 0,01, p < 0,05. Кратность проведенных курсов МР в поликлинике на базе специализированных отделений была следующей: в среднем возрасте – 3,2 ± 0,3, в пожилом возрасте – 4,5 ± 0,2, в старческом возрасте – 2,1 ± 0,1, p < 0,05.

Проведение периодических медицинских осмотров в среднем возрасте имело место с частотой охвата пациентов среднего возраста – 95,1 ± 1,3 на 100 пациентов, пожилого возраста – 24,1 ± 1,0 пациентов, старческого возраста – 2,1 ± 0,5 пациентов, p < 0,05. Комиссионные осмотры, предназначенные для коррекции тактики ведения или решения экспертных вопросов, были проведены с частотой охвата: в среднем возрасте – 54,5 ± 1,4 пациентов, в пожилом возрасте – 12,1 ± 1,3 пациента, в старческом возрасте – 5,2 ± 0,4 пациента, p < 0,05. Передача информации в территориальную социальную службу для совместного ведения пациентов характеризовалась весьма низким охватом без достоверной разности между возрастными группами: в среднем возрасте – 1,2 ± 0,5 пациентов, в пожилом возрасте – 1,5 ± 0,4 пациентов, в старческом возрасте – 1,6 ± 0,6 пациентов, p > 0,05. Обучение в «Школах больных» чаще проводилось в отношении более молодых пациентов, а именно: в среднем возрасте – 41,5 ± 1,3 на 100 пациентов, в пожилом возрасте – 21,2 ± 1,4 пациента, в старческом возрасте – 4,3 ± 0,5 пациента, p < 0,05. Рекомендации по уровню активности (трудовые рекомендации) были предоставлены с величиной охвата: в среднем возрасте 94,2 ± 1,5 пациентов, в пожилом возрасте – 25,3 ± 1,4 пациентов, в старческом возрасте – 2,2 ± 0,1 пациент, p < 0,05.

Полученные результаты позволили сформулировать модель оптимальной хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста (табл. 1).

Оценка эффективности модели оптимальной хирургической помощи. При изучении результатов комплексной оценки состояния пациентов пожилого возраста по окончании периода наблюдения было выявлено, что в основной группе имели место достоверно более благоприятные изменения. В частности, значительное улучшение состояния в контрольной группе было выявлено у 1,2 ± 0,1 % испытуемых, в основной группе – 3,7 ± 0,1 %; улучшение состояния в контрольной группе имело в 10,0 ± 0,2 % случаев, в основной – 28,3 ± 0,2 %; отсутствие динамики состояния было выявлено в контрольной группе в 67,5 ± 0,2 % случаев, в основной группе – 50,6 ± 0,1 % случаев; ухудшение состояние зарегистрировано в контрольной группе в 21,3+0,1 % случаев, в основной группе – 17,4 ± 0,1 %, p < 0,05.

При изучении динамики состояния людей старческого возраста были выявлены достоверные различия в пользу основной группы. Так, значительное улучшение состояния в контрольной группе было выявлено у 0,3 ± 0,1 % пациентов, в основной группе – 6,3 ± 0,1 %; улучшение состояния в контрольной группе имело место в 19,0 ± 0,1 % случаев, в основной – 18,4 ± 0,2 %; отсутствие динамики состояние было выявлено в контрольной группе в 63,5 ± 0,3 % случаев, в основной группе – 54,5 ± 0,1 % случаев; ухудшение состояние зарегистрировано в контрольной группе в 28,7 ± 0,2 % случаев, в основной группе – 20,8 ± 0,2 %, p < 0,05.

Также нами была выявлена положительная динамика качества жизни в основной группе пациентов как в пожилом, так и старческом возрасте (табл. 2, 3).

Таблица 1

Параметры модели оптимальной хирургической помощи пациентам пожилого и старческого возраста

Таблица 2

Динамика качества жизни пожилых пациентов хирургического профиля под влиянием мероприятий оптимизации оказания им помощи в поликлинике

Примечания: * достоверная динамика показателей внутри группы, р < 0,05;

# достоверная разность показателей между группами, p < 0,05.

При изучении динамики медико-социальных показателей течения хронических хирургических заболеваний (обращаемость на скорую помощь, посещаемость поликлиники и количество госпитализаций) у пациентов пожилого и старческого возраста были выявлены достоверные положительные изменения в основной группе (табл. 4, 5).

Таблица 3

Динамика качества жизни пациентов старческого возраста хирургического профиля под влиянием мероприятий оптимизации оказания им помощи в поликлинике

Примечания: * достоверная динамика показателей внутри группы, р < 0,05;

# достоверная разность показателей между группами, p < 0,05.

Таблица 4

Динамика медико-социальных показателей течения хирургической патологии у людей пожилого возраста

Примечания: * достоверная динамика показателей внутри группы, р < 0,05;

# достоверная разность показателей между группами, p < 0,05.

Таблица 5

Динамика медико-социальных показателей течения хирургической патологии у людей старческого возраста

Примечание * достоверная динамика показателей внутри группы, р < 0,05;

# достоверная разность показателей между группами, p < 0,05.

Таким образом, применение разработанной модели оптимальной хирургической

помощи способствует улучшению субъективного и объективного статуса людей пожилого и старческого возраста, повышению качества их жизни, улучшению медико-социальных показателей течения хронических заболеваний, а, следовательно, разработанная модель обладает высокой медико-социальной эффективностью.

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва;

Сперанский С.Л., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии НИУ БелГУ, г. Белгород.

Работа поступила в редакцию 10.12.2013.