По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России составила 7 % (7,9 млн чел) [2], при этом сахарный диабет (СД) среди этиофакторов названной патологии составляет 11,9 %. В то же время исследования, проведенные Z. Muhammad и соавт. (2013) [7] выявили сердечную недостаточность у 40 % обследованных больных СД. Таким образом, как наличие СД может провоцировать поражение сердца и развитие ХСН, так и сама ХСН способствует развитию инсулинорезистентности и появлению новых случаев или утяжелению течения ХСН. Ассоциация ХСН и СД формирует высокую частоту осложнений, в том числе в виде нарушений ритма. Патофизиологические механизмы развития аритмий при ХСН и СД имеют общие черты и носят многофакторный характер. Так, при наличии ХСН отмечается перегрузка объемом и давлением, интерстициальный фиброз, нейрогормональная активация, эндотелиальная дисфункция, дисбаланс провоспалительных цитокинов, что способствует развитию аритмий [3]. А.С. Roberts и соавт. в работе по изучению механизмов эндотелиальной дисфункции с больных СД, проводимой в Институте генетики в Лидсе (Великобритания, 2013) показали, что при наличии СД регистрируется кардиоваскулярная автономная нейропатия, возникновение которой ассоциировано с наличием дисгликемии, инсулинорезистентностью и эндотелиальной дисфункцией, а также нарушениями системы гемостаза и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [8]. Характерная для больных СД 2 типа совокупность морфофункциональных и биохимических изменений миокарда, которую принято называть диабетической кардиомиопатией, приводит как к нарушению диастолических процессов и сократительной способности миокарда, прогрессированию атеросклероза с формированием фиброза миокарда и развитием морфологической основы феномена «re-entry», возрастанием аритмогенной готовности миокарда [4, 9].
Цель данного исследования прогностическая оценка нарушения ритма у больных с ХСН в зависимости от этиологии, в том числе и при наличии сахарного диабета 2-го типа.
Обследовано 210 больных с наличием зарегистрированного нарушения ритма. В том числе у 80 больных ХСН (I группа), у 80 больных – при сочетании ХСН и СД (II группа), у 50 больных СД (III группа). Диагностика ХСН осуществлялась в соответствии с критериями Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) (2013) [7]. Для определения тяжести ХСН использованы шкала оценки клинического состояния по В.Ю. Марееву (ШОКС) и дистанция при тесте с 6-минутной ходьбой (Т6МХ). Диагноз СД был поставлен согласно критериям ВОЗ [5].
Критериями исключения являлись наличие острых форм ИБС (по классификации ВОЗ, с дополнениями ВНОК 2007 г.), декомпенсации кровообращения (III стадия хронической сердечной недостаточности – ХСН), декомпенсация сахарного диабета.
Объем исследований включал общепринятые клинико-рентгенологические исследования (в т.ч. оценку клинического состояния по шкале R. Cody в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС)) [1], методы функциональной диагностики (ЭКГ, в т.ч. суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эходопплерокардиографию) и соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2013). Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводили на ультразвуковом анализаторе «ViVid-7» (GE, США) по стандартным методикам. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативам, в зависимости от возраста с учетом «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН» [1]. Определялся гликированный гемоглобин (HbA1c), оценивался уровень глюкозы в течение суток.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ «Excel-4». Статистическую значимость различия средних определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р < 0,05.
Статистически значимых гендерных различий выявлено не было, среди пациентов I группы регистрировалась тенденция к преобладанию мужчин (55,0 %), среди III группы – женщин (58,0 %). Средний возраст пациентов I группы составил 62,5 ± 2,54 лет, II группы – 60,7 ± 3,31 лет, III группы – 58,9 ± 2,85 лет (р > 0,05). Анализируемые группы больных были сопоставимы по степени тяжести ХСН и СД.
При анализе этиофакторов ХСН у пациентов I группы наиболее часто диагностирована ИБС – у 59 больных (73,8 %), среди форм которой преобладали стенокардия напряжения, преимущественно II ФК (у 30 больных) и постинфарктный кардиосклероз (у 22 больного), у больных II группы ИБС и артериальная гипертензия конкурировали, при этом более чем у половины (67,5 %) пациентов определялось их сочетание, диагностированы ССЗ до выявления СД у 43 (53,8 %) больных. У 39 (78,0 %) больных III группы диагностирована АГ.
У превалирующего большинства пациентов СД уровень HbA1c составил менее 7,5 %. Среди осложнений СД лидирующие позиции занимала нейропатия.
У большинства больных выявлена дислипидемия. Уровень креатинина чаще находился в пределах референсных значений, а его концентрация более 176 мкмоль/л выявлена только у 10 пациентов. Большинство пациентов имели нормальный уровень гемоглобина.
Аритмии делили на наджелудочковые и желудочковые. Для оценки нарушения ритма использовалась Шкала градаций желудочковых аритмий Lown и Wolf (1971), при этом аритмии больших градаций (LIII-IV, KIII-KV) оценивались как прогностически неблагоприятные, а малых градаций (LI-II, KI-II) – как прогностически безразличные [6].
При анализе вида и частоты нарушений ритма сердца и проводимости по ЭКГ покоя выявлено, что у больных I группы обнаружена наибольшая частота ЖЭ (31,3 %) и МА (23,8 %).
У пациентов II группы преобладали сочетанные нарушения ритма: наджелудочковые и желудочковые (41,3 %), включая такие гемодинамически и прогностически значимые аритмии, как фибрилляция предсердий и желудочковые аритмии высоких градаций, у больных III группы наиболее часто регистрировались наджелудочковые нарушения ритма (НЖР) – у 22 (44,0 %).
Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных обследованных групп
|
Показатели |
I группа (ХСН) n = 39 |
II группа (ХСН + СД) n = 51 |
III группа (СД) n = 22 |
|
Средняя ЧСС, уд. в мин |
86,1 ± 1,95 |
80,3 ± 2,00* |
76,5 ± 2,71 |
|
Суточное количество наджелудочковых экстрасистол |
280,2 ± 14,47 |
329,1 ± 11,50* |
211,9 ± 11,01• |
|
Суточное количество желудочковых экстрасистол |
241,3 ± 9,29 |
432,0 ± 14,05* |
89,8 ± 11,58• |
|
Максимальные градации желудочковых экстрасистол, баллы |
1,8 ± 0,06 |
2,5 ± 0,12* |
1,1 ± 0,11• |
|
Количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки |
2,3 ± 0,10 |
3,9 ± 0,18* |
|
|
Число эпизодов болевой ишемии |
1,9 ± 0,01 |
1,4 ± 0,03* |
|
|
Число эпизодов безболевой ишемии |
1,1 ± 0,01 |
2,3 ± 0,09* |
|
|
Общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки, мин |
24,5 ± 1,91 |
33,5 ± 1,42* |
Примечание: * – статистически значимые различия (р < 0,05) между I и II группами; • – статистически значимые различия (р < 0,05) между II и III группами.
При анализе вида и частота нарушений ритма сердца и проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ у 33 (41,3 %) больных ХСН регистрировались ЖЭ: редкие – у 4 больных, частые – у 13, групповые – у 10, политопные – у 6 пациентов; наджелудочковые нарушения ритма – у 22 (27,6 %) больных, из них: редкие – у 2, частые – у 5, групповые – у 9, политопные – у 6 больных. Нарушения проводимости диагностированы у 37,5 % пациентов.
В группе больных при сочетании ХСН и СД наблюдалось увеличение суточного количества экстрасистол по сравнению с пациентами I и III групп, при этом отмечено преобладание LIII и LIV градаций ЖЭ по сравнению с I и III группами (р < 0,05), так ЖЭ I градации выявлены у 18,8 % пациентов, II градации – у 23,8 %, III градации – у 31,2 %, IV градации – у 21,2 %, V градации – у 5,0 % больных.
При оценке зависимости прогностической оценки ЖЭ и выраженности дисфункции миокарда (по фракции выброса ЛЖ) статистически значимая корреляционная связь установлена во всех анализируемых группах, однако у пациентов II группы ФВЛЖ (57,6 ± 0,69 %) определялась ниже, чем в группах сравнения (61,2 ± 0,76 %, 65,4 ± 0,91 % соответственно, р < 0,05). У 12 пациентов II группы и 9 больных ХСН (I группа) выявлены изменения на ЭКГ ишемического характера. Количество эпизодов депрессии сегмента ST и общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки представлены в таблице. У пациентов III группы, несмотря на значительную частоту выявленных НЖР среднесуточной, количество экстрасистол было меньше, чем у пациентов I и II групп (р < 0,05). В то же время у больных СД увеличение количества НЖР имело прямую статистически значимую коррелляцию средней силы с диаметром (r = 0,62; р < 0,05) и объемом (r = 0,59; р < 0,05) левого предсердия.
Таким образом, наши данные свидетельствуют, что желудочковые нарушения ритма, в большей степени отражающие изменения внутрисердечной геометрии и гемодинамики левого желудочка чаще обнаруживались в группе больных ХСН, при наличии сопутствующего СД наиболее часто выявляются сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, преобладание наджелудочковых нарушений ритма диагностировано у больных СД,
Выводы
Высокая частота гемодинамически и прогностически неблагоприятных аритмий у больных ХСН в сочетании с СД 2 типа обусловлена как усугублением миокардиальной недостаточности, так ассоциированными с сахарным диабетом патогенетическими факторами (дисгликемией, кардиальной нейропатией, диабетической нефропатией), что диктует необходимость проведения суточного мониторирования ЭКГ как наиболее информативного метода у данной категории больных.
Рецензенты:Алгазин А.И., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул;
Буевич Е.И., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней им. З.С. Баркагана, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Барнаул.