Венозные трофические язвы являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезней нижних конечностей. По данным разных авторов, трофические язвы осложняют течение хронической венозной недостаточности в 15–18 % случаев. Они составляют около 70 % в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза и встречаются у 1–2 % взрослого трудоспособного населения и у 4–5 % больных пожилого возраста, а заболеваемость составляет 0,2–0,35 % в год. В 12,5 % случаев пациенты с венозными трофическими язвами вследствие снижения трудоспособности вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность. В экономически развитых странах на лечение таких больных затрачиваются огромные материальные средства, составляющие от 1,5 до 2 % общего бюджета здравоохранения. Несмотря на значительные достижения последних лет в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, частота развития венозных язв не имеет достоверной тенденции к снижению [3, 5, 6]. Эти обстоятельства заставляют обозначить проблему лечения венозных язв не только как медицинскую, но и социально-экономическую [1, 6]
Таким образом, основной целью настоящей работы явилась оптимизация результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения лечебного комплекса с применением низкочастотного ультразвука, озонотерапии в зависимости от стадии раневого процесса и воздействия на морфологические изменения в тканевых дефектах.
Материалы и методы исследования
В исследование включен 71 больной с трофическими язвами венозной этиологии, находившихся на стационарном лечении в Негосударственном учреждении здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
Для оценки эффективности лечения ран сформированы две клинические группы больных. В первой группе (40 больных) в первую фазу раневого процесса рану обрабатывали озонированной дистиллированной водой, во вторую фазу – озонированным оливковым маслом.
Во второй группе (31 больной) применяли озонированную дистиллированную воду и озонированное оливковое масло с озвучиванием раневой поверхности по предложенной схеме: после хирургической обработки раны однократно производили озвучивание раны низкочастотным ультразвуком через озонированную дистиллированную воду с концентрацией озона 5 мг/л на установке УОТА-60 производственного объединения «Медозон». В первую фазу раневого процесса перевязки по этой схеме производили ежедневно. Во вторую фазу раневого процесса при снижении экссудации и активации репаративных процессов вместо озонированной дистиллированной воды для озвучивания аппаратом применяли озонированное оливковое масло «Отри». Продолжительность озвучивания составила 3 минуты.
Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту (р > 0,05).
Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 20.0 на персональном компьютере.
Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Морфометрическое исследование краев длительно незаживающей раны у пациентов всех четырех групп, взятых при некрэктомии перед началом лечения, показало, что морфологическая картина воспалительно-некротических изменений была идентичной. Статистически значимых различий по этим показателям у пациентов не выявлено(табл. 1).
Таблица 1
Содержание клеточных элементов и кровеносных сосудов в соединительной ткани вокруг раны перед началом лечения
|
1 группа |
2 группа |
|
|
Нейтрофилы (%) |
55,61 ± 3,27 |
56,00 ± 3,04 |
|
Лимфоциты (%) |
9,85 ± 1,33 |
10,00 ± 1,22 |
|
Макрофаги (%) |
9,39 ± 1,05 |
9,07 ± 1,13 |
|
Фибробласты (%) |
25,15 ± 2,49 |
24,93 ± 2,62 |
|
Кровеносные сосуды (ед./1 мм2) |
59,68 ± 17,21 |
59,18 ± 16,27 |
При морфометрическом исследовании биоптатов из краев длительно незаживающих ран через 10 суток после начала лечения у больных первой группы, которым местно наносили озонированное масло, наблюдали уменьшение морфологических проявлений воспаления, сопровождающееся снижением отека, ростом капилляров, менее выраженной по сравнению с контрольной группой инфильтрацией нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. В дерме снижалось число нейтрофилов, за счет увеличения количества макрофагов и фибробластов. Наблюдалось увеличение количества сосудов на единицу площади дермы по сравнению с контрольной группой.
У пациентов 2-й группы в результате обработки раны озонированными растворами и ультразвуком на 10 день после начала лечения уменьшалась инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, увеличивалось количество новообразованных капилляров. При этом так же, как и в других группах отмечалось уменьшение доли нейтрофилов и увеличение доли макрофагов, фибробластов и лимфоцитов. Показатели статистически значимо отличаются друг от друга (табл. 2).
Таблица 2
Содержание клеточных элементов и кровеносных сосудов в соединительной ткани вокруг раны на 10 день лечения
|
1 группа |
2 группа |
|
|
Нейтрофилы (%) |
35,89 ± 2,70 |
29,98 ± 3,02 |
|
Лимфоциты (%) |
11,09 ± 1,29 |
8,98 ± 1,2 |
|
Макрофаги (%) |
15,93 ± 1,92 |
21,03 ± 1,94 |
|
Фибробласты (%) |
37,09 ± 3,49 |
40,00 ± 2,93 |
|
Кровеносные сосуды (ед./1 мм2) |
82,31 ± 14,45 |
92,82 ± 20,26 |
При морфометрическом исследовании биоптатов из раны через 20 дней лечения у пациентов 1-й группы, получавших аппликации озонированного масла, отметили развитие зрелой грануляционной ткани под тонким струпом и замещение струпа эпидермисом. Отек был слабо выражен. При морфометрии доля нейтрофилов уменьшилась за счет увеличения количества фибробластов. Количество макрофагов и лимфоцитов не имело статистически значимых отличий от этих показателей на 10-е сутки лечения. Количество сосудов в поверхностных слоях дермы статистически значимо увеличилось по сравнению с предыдущим сроком.
У пациентов 2-й группы, которым проводили дополнительное лечение озонированным маслом и ультразвуком, в биоптате из края раны появились гистологические признаки разрастания зрелой грануляционной ткани с интенсивной регенерацией покровного эпителия. Воспалительная инфильтрация была незначительной и представлена преимущественно очаговыми паравазальными инфильтратами.
В клеточном составе значительную долю занимали фибробласты и фиброциты. В поверхностных слоях дермы наблюдали большое количество анастомозирующих сосудов (табл. 3).
Таблица 3
Содержание клеточных элементов и кровеносных сосудов в соединительной ткани вокруг раны на 20 день лечения
|
1 группа |
2 группа |
|
|
Нейтрофилы (%) |
26,85 ± 2,83* |
19,3 ± 1,97 |
|
Лимфоциты (%) |
7,65 ± 1,24 |
6,13 ± 1,4 |
|
Макрофаги (%) |
20,48 ± 2,18* |
8,08 ± 1,15 |
|
Фибробласты (%) |
45,02 ± 3,55* |
66,48 ± 2,9 |
|
Кровеносные сосуды (ед./1 мм2) |
107,29 ± 20,38* |
147,94 ± 20,49 |
Таким образом, анализ морфометрических параметров свидетельствует, что у пациентов всех групп наблюдается положительная динамика при применении указанных способов лечения. Но скорость смены клеточного состава дермы, степень развития сосудистого русла и грануляционной ткани, выраженность эпителизации, позволили сделать заключение, что наиболее эффективным является сочетанное применение стандартной методики лечения с озонированным маслом и облучением ультразвуком.
Выводы
Разработанный лечебный комплекс с применением низкочастотного ультразвука и озонотерапии для лечения больных с длительно незаживающими ранами позволяет ускорить процесс заживления ран.
Рецензенты:Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Захарченко А.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.
Работа поступила в редакцию 05.12.2013.