Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) удерживают абсолютное первенство и регистрируются в 40–50 % случаев [2, 6]. По Саратовскому региону переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 9,9 % всех видов скелетной травмы у взрослых, в структуре повреждений верхней конечности на данные повреждения приходится 27,4 % [1]. В большинстве случаев данные переломы являются нестабильными повреждениями, и после репозиции в гипсовой повязке часто наступает вторичное смещение отломков [7]. Наиболее распространенное осложнение при лечении данных переломов – неправильное сращение, которое достигает 89 % [3].

Нарушение техники консервативного лечения, несвоевременность замены повязки и рентгенконтроля приводят к неудовлетворительным исходам лечения переломов ДМЭЛК в 50,0 % случаев у молодых пациентов; у пожилых людей на фоне остеопороза в 92,9 % лечение заканчивается посттравматической косорукостью [4].

С возросшим интересом к хирургическому лечению этих переломов, в том числе с использованием оригинальных волярных блокируемых пластин, осложнения не стали редкостью.

Однако наиболее частые осложнения присущи остеосинтезу спицами. Эти осложнения возникают как в результате нестабильности остеосинтеза в виде вторичного смещения отломков и миграции спиц, так и вследствие неправильной техники проведения спиц, что приводит к повреждению сухожилий, нервов, инфекции спицевых каналов [8]. Возникновение функциональных расстройств и осложнений по сравнению с консервативным методом лечения при остеосинтезе аппаратами наружной фиксации (АНФ) отмечают в 4 раза чаще [5].

Выбор наиболее оптимального метода лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости до сих пор является предметом дискуссий. Успех лечения данных повреждений зависит от правильного понимания морфологии, биомеханики перелома, дифференцированного выбора метода лечения и прецизионной хирургической техники.

Цель исследования ‒ анализ осложнений и причин их развития при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ лечения 50 пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, пролеченных в различных лечебных учреждениях Саратовской области в 2008–2012 гг. и госпитализированных в ФГБУ СарНИИТО Минздрава России с последствиями травмы в виде неправильно сросшихся переломов и ложных суставов. В исследовании приняли участие 19 пациентов мужского (38 %) и 31 женского пола (62 %). Средний возраст пациентов составил 46 лет (24–70 лет). Средний возраст мужчин – 43 ± 2,56 лет (24–67 лет), средний возраст женщин – 48 ± 2,09 лет (26–70 лет). Старше 60 лет было 7 пациентов (14 %). Повреждения правой лучевой кости отмечено в 30 случаях (60 %), левой – в 20 (40 %). Травму в результате падения на руку получили 38 пациентов (76 %), в результате ДТП – 9 (18 %), вследствие падения с высоты – 3 пациента (6 %). Все пациенты обратились за медицинской помощью в день травмы. У 37 пострадавших (74 %) переломы носили изолированный характер, у 13 (26 %) – данные переломы сочетались с другими повреждениями. В основу классификации переломов дистального отдела лучевой кости была положена классификация D.L. Fernandez (1993).

Всем пациентам выполняли рентгенографию костей предплечья поврежденной и здоровой конечностей в сравнении для определения направления линии перелома по отношению к суставной поверхности лучевой кости, величины смещения внутрисуставных отломков, степени относительного укорочения лучевой кости, а также величины радиоульнарного угла и угла наклона суставной поверхности лучевой кости по отношению к ее оси. Компьютерную томографию проводили в диагностически сложных случаях для детализации морфологии повреждения, уточнения количества внутрисуставных отломков и степени их смещения.

Основным методом лечения был консервативный, хирургические методы отличались неинвазивностью в область перелома (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по морфологии перелома (классификация Fernandez, 1993) и методу лечения

Результаты исследования и их обсуждение

Для корректного анализа все используемые методы лечения были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, которым проводилось консервативное лечение, вторую – пострадавшие, которым выполнен дистракционный остеосинтез АНФ. В третью группу включены пациенты, которым был выполнен остеосинтез спицами.

Оценку результатов лечения проводили с использованием следующих критериев: восстановление анатомии дистального отдела лучевой кости; амплитуда активных движений в кистевом суставе; функциональная способность кисти (опросник DASH – disabilities of the arm, shoulder and hand, shoulderandhand); качество жизни, связанное со здоровьем (опросник SF-36 – health status survey).

Первая группа. Наиболее многочисленную группу составили 26 пациентов (52 %), которым проводилось консервативное лечение.

У 9 пациентов (18 %) переломы относились к V типу по классификации Fernandez, у 7 (14 %) –к III, у 4 (8 %) – к IV, у 3 (6 %) – ко II. У 3 пострадавших (6 %) диагностировали переломы I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 6 (12 %), от 40 до 60 лет – 17 (34 %), старше 60 лет – 3 (6 %). Во всех случаях лечения пациентов данной группы отмечалось резкое ограничение амплитуды движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса (лечебной физкультурой) ЛФК. После проведенного консервативного лечения систематические занятия ЛФК проводились только с 3 пациентами (6 %). В 23 случаях (46 %) в период с 4 по 6 месяцы (4,8 ± 0,45) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы, в 3 (6 %) случаях – ложные суставы ДМЭЛК из-за неполноценной репозиции переломов (4 случая, или 8 %) и нестабильности фиксации, приведшей к развитию вторичного смещения отломков (22 случая, или 44 %).

Вторая группа. В эту группу вошли 13 пациентов (26 %), которым была выполнена закрытая репозиция и остеосинтез АНФ.

У 5 пациентов (10 %) переломы относились к IV типу по классификации Fernandez, у 3 (6 %) – ко II, у 2 (4 %) – к V, у 2 (4 %) – к III. У одного пострадавшего (2 %) был выявлен перелом I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 4 (8 %), от 40 до 60 лет – 6 (12 %), старше 60 лет – 3 (6 %). Во всех случаях лечения пациентов данной группы отмечалось резкое ограничение амплитуды движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса ЛФК. Интенсивные занятия ЛФК в данной подгруппе проводились только с одним пациентом (2 %). В 12 случаях (24 %) в период с 4 по 6 месяцы (5,3 ± 0,87) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы, в одном случае (2 %) – ложный сустав ДМЭЛК, что связано с неполноценной интраоперационной репозицией отломков (6 пациентов, или 12 %) и вторичным смещением отломков, наблюдавшемся у 7 пострадавших (14 %).

Третья группа. Данную группу составили 11 пациентов (22 %), которым выполняли закрытую репозицию и остеосинтез спицами.

У 3 пациентов (6 %) переломы относились к V типу по классификации Fernandez, у 2 (4 %) – к IV, у 3 (6 %) – к III, у 2 (4 %) – ко II. У одного пострадавшего (2 %) диагностировали перелом I типа. Пациентов, возраст которых не превышал 40 лет, было 2 (4 %), от 40 до 60 лет –7 (14 %), старше 60 лет – 2 (4 %). Во всех случаях лечения пострадавших данной группы требовалась дополнительная внешняя иммобилизация в виде тыльной гипсовой лонгеты на 3–4 недели. Через 6 месяцев после лечения отмечалось резкое ограничение объема движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента. В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса ЛФК. Интенсивные занятия ЛФК в данной подгруппе проводились только с 2 пациентами (4 %). Во всех случаях (22 %) в период с 5 по 6 месяцы (5,7 ± 2,13) после травмы диагностировали неправильно сросшиеся переломы ДМЭЛК, связанные с неполноценной интраоперационной репозицией отломков у 3 пациентов (6 %) и миграцией спиц, приведших к развитию вторичного смещения отломков у 8 пострадавших (16 %).

Через 6 месяцев после лечения рентгенологические показатели поврежденного сегмента существенно отличались от показателей здоровой конечности. Полученные различия статистически достоверны (р < 0,05–0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Рентгенологические результаты лечения пациентов с переломами ДМЭЛК через 6 месяцев после травмы

Примечания: * – достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p < 0,001); ** – p < 0,05.

Как видно из данных, приведённых в табл. 3, через 6 месяцев после травмы амплитуда активных движений в поврежденной конечности во всех группах значительно отличалась от амплитуды движений здоровой конечности (р < 0,001).

Таблица 3

Функциональные результаты лечения (амплитуда движений в лучезапястном суставе, недостаточность функции руки по DASH, динамометрия кисти) пациентов с переломами ДМЭЛК через 6 месяцев после травмы

Примечание: * – достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p < 0,001).

Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), использовали русскоязычную версию опросника SF-36 (рисунок). Через 6 месяцев после травмы физическая активность, ролевая активность, боль, восприятие здоровья, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем во всех группах значительно отличались от соответствующих показателей здоровых лиц, что свидетельствует о нарушениях физического и психологического компонентов здоровья данных пациентов и низком уровне качества жизни пострадавших (р < 0,001). По показателю психического здоровья пациенты и условно здоровые лица не отличались между собой.

Оценка КЖСЗ пациентов через 6 месяцев после травмы в сравнении с условно здоровыми людьми г. Саратова (* – достоверность по сравнению с условно здоровыми людьми (p < 0,05). Примечание: PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование, ВР – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, МН – психологическое здоровье

Таким образом, по совокупности морфометрических, функциональных показателей, оценки качества жизни результаты лечения данных пациентов оценены как неудовлетворительные.

Заключение

Консервативное лечение переломов ДМЭЛК необходимо проводить в случаях внесуставных переломов ДМЭЛК (тип I), поддающихся ручной репозиции и стабилизации. В случаях отсутствия эффекта от попытки закрытой репозиции данных переломов, требуется хирургическое лечение в остром периоде травмы.

Дистракционный остеосинтез АНФ переломов ДМЭЛК может обеспечить стабильную фиксацию отломков и возможность реабилитации пациентов только при условиях необходимости разгрузки кистевого сустава в остром периоде травмы и выраженных расстройств трофики мягких тканей, в том числе при угрозе критического отека и compartment-синдрома.

Остеосинтез ДМЭЛК спицами не учитывает биомеханические особенности данного сегмента, не обеспечивает стабильную фиксацию перелома, требует проведения дополнительной внешней иммобилизации конечности; сопряжен с высоким риском миграции спиц и вторичного смещения отломков.

Таким образом, результаты исследования показали, что у 46 пациентов с переломами ДМЭЛК были выявлены осложнения в виде неправильно сросшихся переломов (92 %), у 4 – в виде ложных суставов (8 %). У 27 пациентов (54 %) через 6 месяцев после лечения выявлены признаки посттравматического артроза лучезапястного сустава 1–2 стадии. Случаев неврологических и гнойно-септических осложнений отмечено не было.

Установлены следующие основные причины развития вышеперечисленных осложнений: стремление к консервативному лечению пациентов в заведомо бесперспективных случаях (внесуставные переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, нестабильные внутрисуставные, оскольчатые переломы ДМЭЛК); лечение пациентов без учета морфологических особенностей разных типов переломов; лечение пациентов без учета биомеханики сегмента и прогноза функциональных нарушений; несоблюдение оптимальных сроков операции; неадекватная интраоперационная репозиция; использование металлоконструкций, не обеспечивающих стабильный остеосинтез и функциональное лечение; несвоевременное проведение рентгенконтроля и замена гипсовых повязок без учёта рентгеноанатомических взаимоотношений в суставе; неполноценная реабилитация пациентов после лечения. В результате этих ятрогенных ошибок произошло вторичное смещение отломков (58 %), неполноценная репозиция перелома (26 %) и миграция фиксаторов (16 %).

Слободской А.Б., д.м.н., заведующий отделением ортопедии, ГУЗ ОКБ, г. Саратов;

Тахтамыш М.А., д.м.н., заведующий 5 хирургическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского», г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 05.12.2013.