Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Несмотря на значительно расширившийся арсенал антигипертензивных средств, с различными механизмами действия, обращаемость пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ), за экстренной медицинской помощью не снижается и составляет не менее 25 % [1, 5]. Только в г. Екатеринбурге в течение года регистрируется до 65000 вызовов скорой помощи вследствие развития гипертензивных кризов (ГК) [10]. Даже с учетом того, что ГК развиваются у 1–7 % страдающих АГ и являются одной их наиболее частых ситуаций в неотложной кардиологии, эта проблемадо сих пор не решена и не позволяет практическому врачу выработать единую тактику их купирования [2, 8]. В связи с тем, что врачи скорой медицинской помощи (СМП) оказывают больному помощь в наиболее ранние сроки развития неотложных состояний, догоспитальный этап приобретает особо важное значение в организации помощи больным с ГК [3, 4, 7]. Роль бригад СМП не ограничивается транспортировкой больного в стационар, врачи осуществляют дифференцированную терапию в зависимости от вида ГК и характера поражения органов – мишеней [6, 9].

Цель исследования: провести сравнительный анализ эффективности применения внутривенных форм антигипертензивных препаратов – эбрантила и эналаприла у больных с неосложнённым ГКна догоспитальном этапе.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 100 пациентов с неосложненными ГК, обратившихся за помощью на станцию СМП г. Екатеринбурга в 2012 году. Исследование проводилось по электронным картам вызовов СМП больных ГК (система АДИС версия 8) и по данным отрывных талонов сопроводительных листов СМП.

Критерии включения в исследование: неосложнённый ГК после неэффективной терапии пероральными антигипертензивными средствами, обращение пациентов за СМП, возраст старше 18 лет. Критерии исключения: эссенциальная АГ вне криза, осложненные ГК, индивидуальная непереносимость и наличие противопоказаний к лекарственным средствам, применяемым в исследовании, беременность, симптоматическая АГ, недостаточность кровообращения III–IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, тяжелые нарушения проводимости сердца. Диагностика ГК на догоспитальном этапе проводилась на основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра пациента, измерении артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений, данных электрокардиографического исследования при наличии у пациента боли в области сердца и одышки (согласно критериям ВНОК, 2001 г.). Динамика за состоянием больных с неосложненным ГК проводилась в течение 30–40 минут, измерение АД методом Короткова и определение ЧСС каждые 15 минут. Эффективность действия антигипертензивных препаратов оценивалась по данным динамического систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС, которые оценивались исходно и после терапии через 15 и 30 минут. Препарат энап (эналаприламалеат) вводился в дозе 1,25 мг внутривенно медленно в течение 5 минут в разведении 0,9 % NaCl – 10 мл. Препарат эбрантил 25 мг разводился в 20 мл 0,9 % NaCl, вводился внутривенно медленно в течение 2–3 минут. Помощь больным ГК осуществлялась согласно стандартам СМП при АГ, утвержденным Приказом МЗ и СР РФ № 632 от 04.09.06 г. (Эбрантил внесен в стандарт СМП при болезнях, характеризующихся повышенным АД, 2012 год).

Статистический анализ проведен с использованием Statisticafor Windows 8,0 с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений, доверительных интервалов. Для сравнения полученных в разных группах результатов терапии, выраженных в количественной шкале, использовался непараметрический дисперсионный анализ Крускалла – Уоллиса. Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Для сравнения полученных в разных группах результатов, выраженных в качественной шкале (процентные соотношения), использовался критерий χ2. Для оценки нормальности распределения количественных данных использовался критерий Шапиро–Уилка. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия при 95 % доверительном интервале. Различие принималось достоверным при уровне р меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

Больные с гипертонической болезнью, обратившиеся за СМП в 2012 году составили 41313 человек (61 % от общего числа больных, обратившихся на ССМП), из них – у 27886 пациентов (67 %) зарегистрирован ГК, который в 79 случаях (0,3 %) осложнялся отёком лёгких. Время ожидания пациентами обслуживания составило 20 ± 3,1 минут. Среднее время пребывания бригады СМП у пациента с ГК 30 ± 2,7 минут. Поводом к вызову СМП в большинстве случаев (67 чел., 67 %) послужило повышение АД, в 12 % – пациенты предъявляли основную жалобу на головную боль, в 9 % – на сердцебиение, в 7 % – на тошноту, рвоту, в 5 % – на одышку. До приезда бригады СМП исследуемые пациенты самостоятельно не принимали антигипертензивных средств.

Исследуемые группы сопоставимы по полу, возрасту, наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, наличию сахарного диабета, инфаркта миокарда в анамнезе, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, курению, длительности АГ, стадиям АГ, индексу массы тела и по другим показателям (табл. 1). Следует отметить, что в обеих группах чаще встречались женщины (53–58 %), половина пациентов страдала отягощенной наследственной патологией по сердечно-сосудистым заболеваниям, более половины пациентов (52–57 %) перенесли инфаркт миокарда, одна четвертая часть больных (26 %) имела никотиновую зависимость, в большинстве случаев выявлялась 3 стадия АГ – 73 %.

При диагностике неосложненного ГК врачами СМП начиналось лечение с пероральных антигипертензивных средств, находящихся в укладке СМП – коринфар 10–20 мг сублингвально, либо физиотенз 0,4 мг сублингвально. Коринфар назначался пациентам в 21 % случаев (21 чел.) при отсутствии боли в области сердца и выраженной тахикардии. Физиотенз 0,4 мг сублингвально применяли у 79 чел. (79 %) при исключении брадикардии. Эффект от пероральных лекарственных средств ожидали в течение 15–20 минут, при его отсутствии назначалась парентеральная антигипертензивная терапия эбрантилом или энапом. Таким образом, фоновая терапия сопоставима в обеих группах.

В первой группе (терапия эбрантилом) исходно уровень САД составил 210,1 ± 28,4 мм рт.ст. (от 157 до 265 мм рт.ст.), ДАД – 111,5 ± 13,5 мм рт.ст. (от 80 до 140 мм рт.ст.). После применения средне-терапевтической дозы – 25 мг эбрантила в/в первый пик снижения САД до 178,4 ± 24,3 мм рт.ст. (от 145 до 240 мм рт.ст.), ДАД – до 101,7 ± 11,2 мм рт.ст. (от 70 до 130 мм рт.ст.) достигнут на 15-й минуте. На 30-й минуте САД составило 155,5 ± 18,9 мм рт.ст. (от 110 до 200 мм рт.ст.), ДАД – 83,4 ± 10,1 мм рт.ст (от 60 до 110 мм рт.ст.). На фоне лечения эбрантилом выявлена незначимая тенденция к стабилизации ЧСС – от 98,8 ± 10,2 (от 48 до 156 ударов в мин) до 90,4 ± 7,8 (от 60 до 120 ударов в мин). Таким образом, при получасовом наблюдении за пациентом после применения эбрантила зарегистрировано снижение среднего САД на 26 %, уменьшение ДАД на – 20 %, урежение ЧСС – на 8 %.

Во второй группе (терапия энапом) исходный уровень САД зарегистрирован 203,4 ± 24,6 мм рт.ст. (от 150 до 255 мм рт.ст.), ДАД – 118,1 ± 14,5 мм рт.ст. (от 85 до 145 мм рт.ст.). По истечении 15 минут САД незначимо снизилось до 175,2 ± 21,2 мм рт.ст. (от 135 до 225 мм рт.ст.) и ДАД до 107,5 ± 11,8 мм рт.ст. (от 75 до 135 мм рт.ст.). Через полчаса после начала введения энапа значение САД значимо уменьшилось по сравнению и исходным и зафиксировано в переделах 168,4 ± 17,9 мм рт.ст. (от 125 до 200 мм рт.ст.), ДАД определено достоверно ниже по сравнению с исходным и 15-минутным измерением АД – 96,2 ± 9,9 мм рт.ст. (от 45 до 145 мм рт.ст.). ЧСС при применении энапа значимо определялась реже через 15 минут – 87,6 ± 7,4 уд. в мин по сравнению с исходным – 100,2 ± 9,5 уд. в мин, через полчаса после применения препарата фиксировалась 90,3 ± 8,6 уд. в мин. Итак, в течение 30 минут после применения препарата энап наблюдалось снижение среднего САД на 20 %, среднего ДАД – на 16 %, ЧСС – на 8 % (табл. 2).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов в исследуемых группах

Таблица 2

Динамика САД и ДАД на фоне терапии эбрантилом и энапом при неосложненном ГК (М ± m)

Примечания: * – р ≤ 0,01 по сравнению с исходным временем; ** – р ≤ 0,01 по сравнению с измерением АД через 15 мин.

Рекомендуемое снижение АД удалось достичь в группе больных, у которых при купировании ГК использовался эбрантил 25 мг в/в, в 80 % случаев (40 чел.), в группе, где применялся энап 1,25 мг в/в – у 70 % пациентов (35 чел.) (р = 1,2584). Следует отметить, что снижение показателей АД в обеих группах сопровождалось улучшением самочувствия больных, проявившимся в уменьшении одышки, головной боли, головокружения, тошноты, сердцебиения, тревоги (р = 0,0000). Больные из группы наблюдения в 17 %, 17 чел. (7 чел. из группы, лечение которым осуществлялось эбрантилом, 10 чел. – энапом) доставлены в приемный покой терапевтических стационаров, 83 % пациентов (83 чел.) оставлены на дому с рекомендациями лежать не менее 1 часа и им назначен актив участкового терапевта. Больные доставлены в приемный покой под наблюдение и госпитализацию по причине сохранения клинической картины ГК, при повторном вызове СМП, при нахождении пациента в общественном месте. Среди больных, доставленных в приемное отделение стационаров, наблюдалась стабилизация АД на уровне, достигнутом бригадой СМП. В группе пациентов, получивших эбрантил, зарегистрировано 2 случая резкого снижения АД – с 210 до 90 мм рт.ст., через 15 минут у лиц мужского пола в старческом возрасте – 88 лет и 92 года. Среди больных, лечение которых осуществлялось энапом, наблюдался 1 случай аллергической реакции у женщины 65 лет и 2 случая гипотензии через 15 минут у женщин молодого возраста – 31 год и 38 лет. Осложнений от введений препаратов в обеих группах исследования не выявлено.

Таким образом, в настоящее время во врачебном арсенале врача СМП появился новый препарат – эбрантил. Его преимущество – в управляемом снижении АД на догоспитальном этапе при ГК у большинства пациентов на средне-терапевтической дозе 25 мг в/в, хорошей переносимости, улучшении клинического состояния больного. Для решения проблемы ГК особое внимание нужно уделять их профилактике, соблюдении преемственности на догоспитальном и госпитальном этапах.

Выводы

1. При применении эбрантила зарегистрировано снижение среднего САД на 26 %, уменьшение ДАД на 20 %, урежение ЧСС на 8 % в течение 30 минут. При использовании препарата энап наблюдалось снижение среднего САД на 20 %, среднего ДАД – на 16 %, ЧСС – на 8 % в динамике за 30 минут.

2. Внутривенное введение исследуемых препаратов сопровождалось клиническим улучшением самочувствия в обеих группах. Рекомендуемое снижение АД при применении эбрантила достигнуто в 80 % случаев, при применении энапа – в 70 %.

3. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности использования альфа- адреноблокатора эбрантила в лечении неосложненных ГК, начиная с догоспитального этапа.

Рецензенты:

Бельтюков Е.К., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург;

Попов А.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 2, ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург.

Работа поступила в редакцию 29.10.2013.