Одной из актуальнейших проблем во всем мире являются преждевременные роды, поскольку недоношенные в большей степени подвержены развитию патологических состояний. Одно из основных мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей занимает внутриутробная инфекция, в том числе и вызванная цитомегаловирусом (ЦМВ) [7]. Распространенность цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) среди взрослых и детей из года в год растет (число серопозитивных пациентов в разных странах колеблется в среднем от 44 до 85 %, больных – от 0,2 до 3 %) [4, 9].
При ЦМВИ развивается иммунная перестройка макроорганизма, особенно опасная для недоношенных детей, являющихся иммунодефицитными: показатели неспецифических факторов защиты низкие, большое количество «ранних» интерферонов, то есть, снижены антивирусные, антипролиферативные и иммуномодулирующие свойства, а также собственные антитела ребенка являются полиреактивными [6].
Целью работы стало изучение клеточного и гуморального иммунитета у недоношенных детей, инфицированных ЦМВ внутриутробно.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 116 детей. Группу исследования составили 65 детей, рожденных на сроке гестации (СГ) 28–37 недель с подтвержденным внутриутробным инфицированием ЦМВ. В свою очередь, данная группа была поделена на 3 подгруппы: СГ 28–31 нед. – 21 преждевременно рожденный ребенок, СГ 32–34 нед. – 21 младенец, СГ 35–37 нед. – 23 ребенка. Деление произведено соответственно периодам развития иммунной системы. Группу сравнения составил 51 ребенок соответствующего СГ без инфекционной патологии.
Критерии включения:
1. Недоношенные дети, инфицированные цитомегаловирусом, рожденные на сроке гестации 26–37 недель.
2. Масса тела при рождении 1000–1900 г.
Критерии исключения:
1. Срок гестации менее 26 недель и более 37 недель.
2. Наличие других внутриутробных инфекций.
3. Внутричерепные кровоизлияния.
4. Врожденные аномалии развития центральной нервной системы.
Исследования проводились методом магнитной сепарации с определением абсолютного числа субпопуляций лимфоцитов и содержания сывороточных IgA, IgM, IgG в крови с использованием реактивов фирмы DYNAL (Норвегия). Подтверждение ЦМВ инфекции проводилось методом ИФА (специфические IgM и IgG с определением титра и авидности в динамике) наборами «Вектор – БЕСТ».
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 8,0 (StatSoft) [2, 8]. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова – Смирнова, а также методом оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в дальнейшем в анализе применялись методы непараметрической статистики. Определялись медиана (Ме) и межквартильный интервал (от 25 до 75 процентиля). Статистически значимыми считали различия при значениях p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний вес при рождении в первой подгруппе составлял 1290 ± 83 грамма, однако у 60 % была диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Во второй подгруппе средний вес при рождении был 1464 ± 206 грамма, ЗВУР выявлена у 68,7 % младенцев. В третьей же подгруппе 2460 ± 305 грамм, но ЗВУР отмечалась у 77,8 % детей.
У 100 % детей в группе исследования определялись в значимом титре низкоавидные IgG к ЦМВ, что в большинстве случаев, явилось результатом реактивации вируса на фоне сниженного иммунитета женщины в период беременности. У детей, вошедших в группу сравнения, IgGк ЦМВ не было.
В общем анализе крови у 24 (57,1 %) детей, рожденных на СГ менее 35 недель, имел место лимфоцитоз при умеренной лейкопении, сохраняющийся до конца неонатального периода (р < 0,01). Этот факт нельзя связать только с особенностями иммунитета у данной возрастной группы, но и с прямым действием цитомегаловируса на организм в целом. У 10 (43,4 %) новорожденных со СГ более 35 недель, отмечалось достоверное повышение (р < 0,05) общего числа лейкоцитов до конца неонатального периода (р < 0,05). Это объясняется более «зрелой» системой иммунитета в данной возрастной группе, и, следовательно, более адекватным иммунным ответом на ЦМВ.
При анализе показателей гуморального иммунитета установлено, что IgM не определялся у детей, инфицированных ЦМВ, во всех подгруппах, что, вероятно, объясняется влиянием вируса на и без того скудную выработку антител незрелым ребенком (таблица). IgA в группах со СГ менее 30 недель не зафиксирован, ни у инфицированных, ни у здоровых детей, что обусловлено поздним началом его синтеза после 30 недель гестации. На СГ 32–34 недели IgA появляется у здоровых, а на СГ 35–37 недель он в группе сравнения выше, чем у инфицированных. Содержание CD 19+ достоверно было снижено у детей, инфицированных ЦМВ, однако максимально низкое содержание отмечалось у младенцев на СГ менее 30 недель. В группе со СГ 35–37 недель уровень В-лимфоцитов значительно не отличался от группы сравнения.
В группе детей, рожденных на СГ менее 30 недель, все показатели клеточного иммунитета были достоверно снижены по отношению к группе сравнения, а соотношение CD4+/CD8+ – увеличено на 36 %. В остальных группах показатели не отличались от группы сравнения.
Как известно, ЦМВ обладает тропностью к клеткам поджелудочной железы и нарушает ее функционирование. Это подтверждается при исследовании протеолитической активности кала: у 56 детей отмечалось снижение ферментной активности до 1: 2–3 разведения (из них у 46 больных группы исследования и 10 – группы сравнения). Отношение шансов составило 1: 6,15. Иначе говоря, риск развития снижения протеолитической активности поджелудочной железы у детей, инфицированных ЦМВ, в 6,15 раза выше, чем без ЦМВ. Выявлена прямая корреляционная связь (r = +0,63, p < 0,05) между уровнем IgA и протеолитической активностью. Снижение переваривающей способности способствует развитию избыточного бактериального роста, что нарушает деятельность иммунной системы желудочно-кишечного тракта.
Известно, что ЦМВ оказывает выраженное влияние на состояние иммунитета в целом. В процессе созревания Т- и В-лимфоцитов антиген вируса связывается со специфическими рецепторами клеток, нарушая процессы распознавания вирусных частиц и вызывая клональную элиминацию лимфоцитов, требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Такая своеобразная маскировка антигенов вируса препятствует «атаке» цитомегалических клеток Т-киллерами [10]. Противовирусный иммунитет недостаточно эффективен вследствие дефицита противовирусных антител, системы интерферона, снижения функции макрофагов, Т-лимфоцитов [1]. То есть наблюдается физиологическая иммунологическая недостаточность, связанная с созреванием органов иммуногенеза. Изменения в системе иммунитета в литературе описываются, как правило, у доношенных новорожденных. Сведений о подобных изменениях у преждевременно рожденных детей очень мало [3, 5]. В результате чего, опираясь на наши данные, возможно, предположить, что подобная картина развивается и у детей, родившихся раньше срока, однако ситуация усугубляется еще и незаконченным формированием иммунитета, то есть чем меньше СГ, тем больше проявлений снижения звеньев иммунитета.
Показатели иммунитета у детей, инфицированных ЦМВ
|
Показатель |
Гестационный возраст детей |
|||||
|
СГ 28-31 нед. |
СГ 32-34 нед. |
СГ 35-37 нед. |
||||
|
Число обследованных |
n = 17 контроль |
n = 21 инфицированных ЦМВ |
n = 16 контроль |
n = 21 инфицированных ЦМВ |
n = 21 контроль |
n = 21 инфицированных ЦМВ |
|
Лейкоциты 109/л |
7,20 (6,75; 8,55) |
6,10 (5,35; 6,35) р < 0,001 |
7,60 (6,90; 8,40) |
7,40 (6,05; 9,43) р1 = 0,018 |
8,20 (6,80; 9,10) |
10,15 (9,33; 11,95) р = 0,003 р1 < 0,001 р2 = 0,028 |
|
Лимфоциты, % |
58,00 (54,00; 62,50) |
70,00 (61,00; 73,50) р = 0,009 |
61,50 (56,50; 64,50) |
69,50 (67,25; 71,25) р = 0,004 |
62,00 (57,00; 66,00) |
58,00 (48,50; 69,00) р1 = 0,031 |
|
Лимфоциты, абс. |
4176 (3789; 4896) |
4270 (3986; 4971) |
4674 (4358; 5012) |
5143 (4853; 5542) р = 0,004 р1 < 0,001 |
5084 (4589; 5320) р1 < 0,001 |
5887 (5636; 6175) р = 0,0037 р1 < 0,001 |
|
CD3+, 109/л |
2264,00 (2026,75; 2451,00) |
1960,00 (1819,50; 2171,5) р = 0,039 |
2394,00 (2282,50; 2444,0) |
2353,00 (2089,75; 2446,75) р1 = 0,041 |
2361,00 (2340,0; 2389,00) |
2368,00 (2255,25; 2447,50) р1 < 0,001 |
|
CD4+, 109/л |
485,50 (460,5; 497,25) |
435,00 (361,00; 486,50) |
482,00 (458,50; 498,0) |
457,00 (432,25; 496,0) |
471,00 (435,00; 487,00) |
463,00 (450,75; 470,75) |
|
CD8+, 109/л |
259,50 (206,50; 277,5) |
196,00 (154,50; 206,50) р = 0,005 |
246,00 (236,5; 250,5) |
245,00 (202,5; 270,0) р1 = 0,017 |
249,00 (204,00; 277,00) |
243,50 (223,50; 284,50) р1 < 0,001 |
|
CD25+, 109/л |
1399,00 (1367,50; 1429,00) |
1074,00 (1031,50; 1311,50) р < 0,001 |
1310,00 (1288,0; 1360,0) |
1207,00 (1133,0; 1301,50) |
1349,00 (1299,00; 1383,00) |
1346,50 (1271,00; 1369,75) |
|
CD4+/CD8+ |
1,80 (1,70; 2,08) |
2,45 (1,88; 2,60) р = 0,036 |
1,90 (1,80; 2,00) |
1,90 (1,60; 2,03) |
1,80 (1,60; 1,98) |
1,90 (1,80; 2,00) |
|
Ig M г/л |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Ig G г/л |
4,44 (4,00; 4,66) |
3,01 (3,45; 4,02) р = 0,019 |
4,37 (3,88; 4,85) |
4,28 (3,44; 4,87) |
4,44 (4,31; 4,56) |
4,49 (4,18; 4,645) р1 < 0,001 |
|
Ig A г/л |
0 |
0 |
0,57 (0,43; 0,76) |
0 |
0,93 (0,78; 1,12) |
0,42 (0,28; 0,59) р1 < 0,001 |
|
CD19+, 109/л |
89,50 (87,00; 94,50) |
80,00 (78,50; 84,50) р < 0,001 |
96,02 (91,00; 101,50) |
95,23 (92,00; 99,25) р1 < 0,001 |
95,01 (94,00; 101,00) |
94,20 (93,25; 99,75) р1 < 0,001 |
Примечание: n – число обследованных; р – уровень значимости различий по сравнению с контролем; р1 – уровень значимости различий по сравнению с группой 28–31 нед.
Согласно И.В. Давыдовскому, имеется 3 типа реагирования возбудителя с организмом:
1 тип – инфицирование: возбудитель есть, а заболевания нет.
2 тип – начинается взаимодействие возбудителя с организмом. Все элементы гомеостаза направлены на борьбу с возбудителем, заболевания нет, но реакция организма есть.
3 тип – возникает инфекционная болезнь, которая фигурирует в диагнозе: внутриутробный омфалит, внутриутробная пневмония, внутриутробный сепсис и другие.
Для недоношенных детей, инфицированных ЦМВ, характерен 2 тип взаимодействия микро- и макроорганизма. Следовательно, эта группа детей нуждается в пристальном внимании и проведении исследования на маркеры ЦМВ и показатели иммунитета.
Выводы
1. Состояние иммунной системы у преждевременнорожденных детей напрямую зависит от срока гестации. Чем меньше срок гестации, тем ярче проявления снижения звеньев иммунного статуса.
2. Цитомегаловирус усиливает состояние иммунодефицита. Для цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей типичен 2 тип взаимодействия микро- и макроорганизма.
3. Дефицит иммуноглобулина А обусловлен не только незрелостью недоношенного ребенка, но и непосредственным действием вируса на поджелудочную железу.
Рецензенты:
Богомолова И.К., д.м.н., зав. кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита;
Гаймоленко И.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита.
Работа поступила в редакцию 05.09.2013.