Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Боли в груди – одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях – при патологии желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, легких, центральной нервной системы и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ишемической болезни сердца (ИБС). С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость) [3]. Поэтому нужно выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу, которую можно использовать в условиях поликлиники, так как основной контингент этих больных начинает лечение амбулаторно.

Методы изучения состояния коронарного кровообращения: нагрузочная электрокардиографическая проба, проба с чрезпищеводной электрической стимуляцией предсердий, нагрузочная проба стресс ЭХОКГ, холтеровский мониторинг электрокардиограммы дают объективную информацию о резервных возможностях макро – и микрогемодинамики, необходимого условия в большей степени оценки тяжести поражения венечных артерий, чем для диагностики ИБС, но они достаточно трудоемкие, затратные, и имеют ряд клинических ограничений [3], и не учитывают степени участия парасимпатического и симпатического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) в течение ИБС. Кроме того, в последнее двадцатилетие интенсивно развивается теория и методология массового мониторинга здоровья на основе принципов донозологической диагностики. Поэтому, важное значение имеет углубление медицинского контроля при профосмотрах населения, а это обуславливает необходимость использования инструментальных методов, которые позволяют весьма рано и наглядно на амбулаторном этапе объективизировать конкретные, например, сосудистые реакции рук, управляемые ВНС и участвующие в регуляции теплообмена в условиях функциональной нагрузки сердечно-сосудистой системы тепловизионной пробы с охлаждением.

Целью данной работы являлось выявление возможностей тепловидения и вариабельности сердечного ритма в сочетании с функциональной холодовой пробой в оценке сосудистых реакций рук у больных ИБС.

Материалы и методы исследования

Российские и международные специалисты отмечают значительный потенциал тепловидения для диагностики различных сосудистых синдромов, оценки их выраженности контроля эффективности лечения, прогнозирования возможных исходов [4, 6, 10].

Компьютерная модификация тепловизора «БТВ-3 ЭВМ» (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного устройства, сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям. С помощью устройства выделения изотермальных областей можно оценивать как температурный контраст, так и абсолютное значение температуры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку непосредственно в процессе наблюдения [9].

Для выяснения характера сосудистых реакций применяли дополнительную функциональную нагрузку – пробу с охлаждением. После регистрации исходного инфракрасного излучения обеих рук, левая рука обследуемого погружалась в сосуд с водой до нижней трети предплечья на одну минуту при температуре +6–8 °С. Инфракрасное излучение охлажденной кисти при холодовой пробе быстро подавлялось, что на экране тепловизора представлялось как «ампутационная» термограмма, ограниченная уровнем погружения руки. Регистрировали два типа восстановления тепла после кратковременного охлаждения: конвекционный и контактный.

При оценке физиологических резервов сердечно-сосудистой системы необходимо рассматривать параметры вегетативного гомеостаза, и с этих позиций показатели ритма сердца могут выступать в качестве интегральных маркеров прогностического процесса наряду с тепловизионной холодовой пробой [8, 9].

Исследование осуществляли с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) «Варикард» модели «ВК-1,4» до и после холодовой пробы. Для оценки функционального состояния ВНС у обследованных нами проводилась математическая обработка динамического ряда R-R интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-ом стандартном отведении в течение 5 минут, затем на IВМ совместимом компьютере с аналого-цифровым преобразователем при помощи программного обеспечения осуществлялось извлечение из ЭКГ информации об изменениях в системе управления синусовым ритмом в динамике холодовой пробы.

В доступной литературе имеются единичные сообщения регистрации волн R-R интервалов с периодом 5 минут в условиях температурных проб – холодовой и тепловой. К тому же запись R-R интервалов была прерывистой, поэтому отнести эти колебания к гуморальным или температурным можно лишь предположительно [1]. Тем не менее, оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения, обладая специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока, позволит выявить ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь диагностическое значение, наряду с формированием исходной тепловой картины сосудосуживающего плана – гипотермии дистальных отделов левой руки у больных ИБС.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено исследование инфракрасного излучения рук у 51 человека (28 мужчин и 23 женщины) от 50 до 80 лет. Обследованные лица характеризовались нормохолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 4,58 ± 0,24 ммоль/л) с диастолическим АД 60–80 мм рт. ст. и систолическим АД 90–140 мм рт. ст. и относились к практически здоровым пациентам.

Обследован 31 больной с ИБС в возрасте от 50 до 80 лет (27 человек – мужского пола, 4 – женского). Острый инфаркт миокарда на второй неделе заболевания – 1 человек, стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз – 17, нестабильная стенокардия – 9, среди них 4 пациента, перенесших операцию по реваскурялизации миокарда (аортокоронарное шунтирование). Средний возраст больных составил 62,5 года. Диагноз устанавливался на основании типичной клинико-инструментальной картины. Пациенты характеризовались гиперхолестеринемией (общий холестерин плазмы крови (6,59 ± 0,29 ммоль/л, p < 0,001) с диастолическим АД – 80–110 мм рт. ст. и систолическим АД – 130–190 мм рт. ст.

Термограмма рук у людей старше 50-ти лет представляет собой неравномерный «пятнистый» рисунок, то есть чередование светлых и темных участков кожи, характеризует неодинаковую интенсивность инфракрасного излучения. На фоне неоднородного термального рисунка отчетливо определяется симметричное снижение теплового излучения дистальных участков рук – пальцев [8].

У больных ИБС на термограммах на уровне нижней трети левого предплечья, пальцев левой кисти регистрировалась достоверное снижение температуры кожи (p < 0,05; p < 0,01) по сравнению с симметричными участками правой руки (табл. 1).

Таблица 1

Тепловизионные показатели кожной температуры верхних конечностей у больных ишемической болезнью сердца и группы сравнения

Из приведенной табл. 1 также следует, что при нарушениях кровообращения в сердечной мышце достоверно снижается температура кожи не только в дистальных отделах левой руки (p < 0,001), а также и в правой верхней конечности (p < 0,01). По-видимому, подобные изменения на периферии тела возникают рефлекторно, в результате нарушения переноса тепла по сосудам соответствующих зон Захарьина-Геда, то есть конвекционным путем [4, 7].

Многими исследователями установлена функциональная зависимость метаболических и циркуляторных процессов периферии тела от сердечной деятельности, определяемой в виде снижения интенсивности инфракрасного излучения левого предплечья и левой кисти. Это является патогномоничным признаком ишемии миокарда, так как доказывается более тесная анатомическая связь симпатической иннервации сердца и левой руки [7, 9]. Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловидения, а с другой – неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом данных клиники и симпатической иннервации сердца.

При проведении пробы с охлаждением у 82 лиц старше 50 лет инфракрасное излучение рук быстро подавлялось и имело характер «ампутационной» термограммы. Температурная разница между участками охлажденной и неохлажденной кистью рук и предплечий составила от 4 до 15 °С при среднем показателе ∆Т 7,8 °С. Восстановление инфракрасного излучения рук после прекращения действия холода у 87,9 % обследованных пожилого и старческого возраста начиналось диффузно со стороны предплечья к кисти, от «теплых» зон к «холодным» – контактным (кондукционным), причем, практически у всех больных ИБС (у 30 из 31 пациентов). Восстановление инфракрасного излучения охлажденных участков с кончиков пальцев, то есть конвекционным путем переноса тепла током крови через систему сосудов кисти и пальцевых артерий наблюдалось у 9 (10,9 %) обследованных старше 50 лет и только у одного (1,2 %) больного с ИБС.

Таблица 2

Адаптационные сосудистые реакции рук на холодовую пробу по данным тепловидения и вариабельности сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца и группы сравнения

Результаты, полученные нами на основании кратковременной записи кардиоритмограммы, позволили выявить преобладание у 51 (62,2 %) обследованных лиц старше 50 лет парасимпатических влияний на сердце (табл. 2). Причем, на кратковременное охлаждение по данным тепловидения у 72 (87,9 %) обследованных старшей возрастной группы превалирует контактный путь передачи тепла, и который выявлен у 48 (58,6б %) обследованных с активизацией парасимпатической нервной системы, что может указать на состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности, требуемой учета эпизодов с малой вариабельностью ритма [1, 9].

Устойчивость человека к экстремальным факторам во многом обуславливается его функциональными резервами, которые рассматриваются не как простая сумма возможностей отдельных физиологических систем, а как их интегральный показатель с новыми количественными и качественными характеристиками [5]. В этом аспекте, основываясь на концепции индивидуальной характеристики устойчивости человека к кратковременной холодовой нагрузке, удалось выявить с умеренной степенью тесноты связи (r = 0,38), что конвекционная форма передачи тепла, регистрируемая после тепловизионной холодовой пробы, утрачена у больных с ИБС при активизации симпатического влияния или равновесии вегетативного баланса на регуляцию сердечного ритма у этой категории пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Адаптационные сосудистые реакции рук на кратковременную холодовую пробу по данным тепловидения при преобладании симпатической регуляции и равновесии отделов вегетативной нервной системы

Примечание. Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной табл. [2] по результатам тепловизионной холодовой пробы с симпатическим влиянием и равновесии отделов вегетативной нервной системы.

Выявленная дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности – относительное преобладание симпатической регуляции и равновесия ВНС, зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (контактный путь передачи тепла по результатам холодовой пробы) – создает предпосылки для раннего обнаружения ИБС. Поэтому таким интегральным показателем прогностической оценки сердечно-сосудистой системы человека может быть использована тепловизионная холодовая проба в сочетании с ВСР.

Заключение

Таким образом, тепловизионное исследование с анализом ВСР открывает новые возможности скрининга сердечно-сосудистой патологии. Диагностика начальных проявлений ИБС встречает определенные трудности, вызванные узкой специализацией многих методов исследования, что не позволяет в должной мере проводить комплексную оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы в едином диагностическом алгоритме. Использование тепловидения с анализом ВСР преследует две главных цели – выявление изменений метаболического, циркуляторного, регуляторного генеза на ранних стадиях поражения коронарных артерий, а также функциональную оценку ВНС в условиях физиологической холодовой пробы. Пациенты, с выявленными термоасимметриями верхних конечностей, с контактным путем передачи тепла после тепловизионной холодовой пробы, с превалированием симпатической регуляции и равновесием отделов ВНС, отбираются для тщательного комплексного клинико-инструментального исследования, принятого для коронарной патологии.

Рецензенты:

Ишеков Н.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой возрастной физиологии и валеологии Института естественных наук и биомедицины С(А)ФУ имени М.В. Ломоносова, г. Архангельск;

Пащенко В.П., д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии и восстановительной медицины СГМУ, г. Архангельск.

Работа поступила в редакцию 19.09.2013.