Различные варианты нарушений атриовентрикулярной (АВ) проводимости, по данным некоторых авторов, обнаруживаются почти у 10 % обследованных лиц. При этом на долю атриовентрикулярных блокад (АВБ) 1 степени приходится 0,45–5 %, среди лиц старше 60 лет – 4,5–14,4 % случаев, у лиц старше 70 лет – в 40 % случаев [1]. Частота идиопатических АВБ в популяции г. Красноярска – 0,54 % (Г.В. Матюшин, 2000 г.). По данным ВОЗ АВБ служат причиной внезапной смерти при острой сердечной недостаточностив 17 % случаев. Нарушение АВ-проводимости, как правило, является осложнением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, однако может наблюдаться и в качестве самостоятельной патологии, что свидетельствует о возможности вклада наследственности в развитие АВБ. О значимости наследственной предрасположенности в этиологии и патогенезе нарушений атриовентрикулярной проводимости может свидетельствовать семейная агрегация заболевания, превышающая распространенность патологии в популяции.
Цель исследования – изучить динамику семейной агрегации нарушений атриовентрикулярной проводимости в семьях г. Красноярска за десятилетний период (2001–2011 гг.).
Материал и методы исследования
Сотрудники кафедры внутренних болезней № 1 КрасГМУв 2000–2001 гг. проводили клинико-инструментальное обследование больных с идиопатическими нарушениями сердечной проводимости и их родственников I, II, III степени родства. Информация об обследованных регистрировалась в базе данных. В 2010–2011 гг. из базы данных кафедры внутренних болезней № 1 КрасГМУ были отобраны семьи с наследственными нарушениями проводимости по АВ-узлу (всего 40 семей). Путем активного посещения на дому и телефонных контактов члены этих семей были вызваны в кардиологический центр МБУЗ ГКБ № 20 для повторного обследования. Всем участникам исследования после подписания информированного согласия проведено клинико-инструментальное обследование для выявления нарушений атриовентрикулярной проводимости, включающее клинический осмотр, электрокардиографию, эхокардиоскопию, велоэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ «SPSS Statistics». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 0,05. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. Для определения пенетрантности использовался сибсовый метод сегрегационного анализа Вайнберга.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе семейной агрегации больных АВБ за 10-летний период времени среди родственников I степени родства выявлено уменьшение количества больных матерей (в 2001 г. – 23,73 %, в 2011 г. – 19,05 %) и увеличение числа больных отцов с 30,6 % в 2001 г. до 50 % к 2011 г. Кроме того, отмечается увеличение процента сыновей с АВБ с 7,69 % (2001 г.) до 23,08 % (2011 г.), дочерей – с 10,0 % (2001 г.) до 50 % (2011 г.). Количество братьев, больных АВБ, увеличилось с 33,33 % (2001 г.) до 50 % (2011 г.). Количество сестер с АВБ возросло с 28,57 % (2001 г.) до 44,44 % (2011 г.). Однако статистически значимые результаты были получены только в отношении дочерей пробандов (рис. 1).
Рис. 1. Динамика семейной агрегации АВБ среди дочерей пробандов за 10-летний период
Число случаев зарегистрированной АВБ среди родственников II степени родства за 10 лет увеличилось с 3,15 до 15 %. При этом к 2011 году процент больных внуков составил 33,33 % по сравнению с 2001 годом – 3,23 %, а внучек – 40 % к 2011 году с отсутствием заболевания 10 лет назад, что свидетельствует о достижении определенного возраста для развития заболевания. Среди родственников III степени родства через 10 лет высок прирост больных среди двоюродных братьев (33,33 %) и двоюродных сестер (11,11 %) с отсутствием заболевания в 2001 году. Оценивая динамику семейного накопления АВБ в семьях г. Красноярска, можно отметить, что агрегация АВБ в семьях увеличилась с 14,9 % в 2001 г. до 33,01 % к 2011 году (рис. 2).
Рис. 2. Динамика семейной агрегации АВБ среди родственников пробандов за 10-летний период
Для оценки влияния пола на заболеваемость все обследуемые были разделены на 2 группы: группа родственников пробандов-женщин с АВБ и группа родственников пробандов-мужчин с АВБ с сохранением разделения каждой из групп на подгруппы в зависимости от степени родства пробанду. Сравнительный анализ показал статистически значимый прирост наследственной отягощенности среди родственников I степени родства как в группе родственников пробандов-женщин с АВБ, так и в группе родственников пробандов-мужчин с АВБ (рис. 3).
Рис. 3. Прирост семейной отягощенности АВБ среди родственников I степени родства
Нами было оценено семейное накопление атриовентрикулярных блокад в 2001 г. и 2011 г. в разных возрастных группах (до 19 лет, 20–29 лет, 30–39 лет, 40–49 лет, 50–59 лет, 60–69 лет, 70 лет и более) среди мужчин и женщин в отдельности. Результаты показали статистически значимые различия при динамическом сравнении общего количества женщин с АВБ в 2001 г. (14,84 %) и 2011 г. (32,14 %), p < 0,005. При этом в возрастной группе женщин до 19 лет статистически значимо чаще встречались больные с АВБ в 2011 году (36,36 %) в сравнении с 2001 годом (2,91 %). Также в возрастной группе женщин 20–29 лет больные АВБ в 2001 году встречались статистически значимо реже (14,29 %), чем через 10 лет (57,14 %) (рис. 4).
Для определения пенетрантности нарушений атриовентрикулярной проводимости мы провели сегрегационный анализ АВБ в семьях г. Красноярска (таблице).
Рис. 4. Прирост семейной отягощенности АВБ среди женщин разных возрастных групп
Сегрегационный анализ в семьях пробандов с АВБ (конкордантная патология)
|
Размер сибства |
Число сибств (N) |
Общее число детей в выборке (S) |
Число сибств с пораженными детьми |
Общее число пораженных детей (R) |
|
|
1 пораженный ребенок |
2 пораженных ребенка |
||||
|
2х сибс |
16 |
32 |
10 |
6 |
22 |
|
3х сибс |
2 |
6 |
2 |
- |
2 |
|
всего |
18 |
38 |
12 |
6 |
24 |
Сибсовый метод АВБ, конкордантная патология
Сегрегационная частота атриовентрикулярных блокад в семьях г. Красноярска составила 0,3333. Для подсчета типа наследования атриовентрикулярных блокад в семьях г. Красноярска необходимо определение критерия наследуемости t.
Согласно сибсовому методу сегрегационного анализа Вайнберга доказано, что критерий наследуемости t < 2,58 для аутосомно-доминантного типа наследования
Таким образом, пенетрантность атриовентрикулярных блокад в семьях г. Красноярска составила 69,56 %.
В литературе описаны случаи как первичных, так и вторичных нарушений атриовентрикулярной проводимости. Так, например, описан случай внезапной остановки сердца у мужчины 62 лет с полной АВ-блокадой на фоне гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОК). АВ-блокада является редким осложнением ГОК, однако ее тяжесть потенциально увеличивается при наличии предшествующих нарушений сердечной проводимости, как в данном случае [4].
В нестандартных случаях АВ-блокада может иметь инфекционную или опухолевую этиологию. Двое детей страдали полной АВ-блокадой после перенесенной инфекции: ветряной оспы и мкоплазменной пневмонии [6]. В другом случае причиной полной АВ-блокады с атипичной клинической картиной у мужчины 48 лет стала гигантская опухоль правых отделов сердца, диагностированная с помощью чреспищеводной ЭХОКГ [5].
Brignole M. (2011) и др. описали 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин) с необъяснимыми обмороками. У всех пациентов регистрировалась нормальная ЭКГ покоя, отсутствовали структурные заболевания сердца и имелись документальные подтверждения (длительная запись ЭКГ) пароксизмальной АВ-блокады 3 степени, сопровождающейся обмороком [3]. Опубликованы родословные семей с наследственной атриовентрикулярной блокадой, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Для нее характерно начало в возрасте 30–60 лет. Перед ее возникновением обычно наблюдается БПНПГ с БПВЛНПГ или ПБЛНПГ, часто бывают синусовая брадикардия, предсердные нарушения сердечного ритма. Признаков ИБС, гипертонии или кардиомиопатии не бывает. При биопсии или некропсии сердца изменений в миокарде не находят [2].
Накопление атриовентрикулярных блокад среди родственников пробандов и характер его распределения в семьях, полученные в результате проведенных нами исследований, дают основание говорить о наследственной предрасположенности к развитию заболевания.
Заключение
Таким образом, нами получены достаточно убедительные данные, свидетельствующие о семейной агрегации нарушений атриовентрикулярной проводимости в семьях г. Красноярска. Наибольшее количество больных наблюдается среди родственников I степени родства, преимущественно среди женщин в возрасте до 19 и от 20 до 29 лет. Распространенность заболевания среди родственников пробандов существенно превышает популяционную. Причем необходимо подчеркнуть, что частота нарушений сердечной проводимости даже среди дальних родственников выше, чем в популяции. Сегрегационная частота атриовентрикулярных блокад в семьях г. Красноярска составляет 0,33, пенетрантность – 69,56 %.
Рецензенты:
Гринштейн Ю.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск.
Матюшин Г.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск.
Работа поступила в редакцию 17.10.2013.