Среди обширного спектра патологии органов пищеварительной системы, которые сопровождаются гастродуоденальным кровотечением, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает особое место. Это обусловлено распространённостью заболевания, его исключительной социальной значимостью и, наконец, риском для жизни пациента [1, 2, 7, 8]. В свою очередь вариабельность состояния источника кровотечения, которая удачно отражена в классификации, предложенной J. Forrestetal (1974), позволяет вычленить, казалось бы, наименее опасный её статус, объединяемый двумя клинико-эндоскопическими синдромными характеристиками – II-c и III степени геморрагии. Опыт свидетельствует, что данная трактовка обманчива, ибо даже при такой активности гастродуоденальная язва должна оставаться под пристальным вниманием хирургической общественности. В подобном облачении она всё также определяет интригу исхода и потому требует аналитической интерпретации возможных вариантов развития событий в процессе её лечения. В этой связи любопытен пока ещё скудный опыт использования вакуум-терапии в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющий нивелировать лечебно-тактические риски [5, 8]. Полученные результаты обнадёживают и одновременно побуждают к проведению дальнейших исследований, которые позволили бы рафинировать ряд важных положений его использования на практике.
Цель – оценить возможности сдержанной консервативной тактики, включающей использование вакуум-терапии в комплексном лечении гастродуоденального кровотечения при II-c – III степени его активности по классификации J.Forrestal.
Материалы и методы исследования
Анализированы результаты лечения 220 пациентов, находившихся в хирургическом отделении ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А. Семашко» г. Ярославля в период с 1995 по 2012 год по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения. Основу стратификационной рандомизации исследования составил отбор пациентов, имевших дефект тканей желудка или двенадцатиперстной кишки от 1 до 3 см в диаметре с поражением до подслизистого и мышечного слоёв органа, гладкое дно, валикообразные плотные и ровные края, подрытые в проксимальном и пологие в дистальном направлении. Критериями исключения были симптоматические язвы или эрозии и подозрение на малигнизацию. В соответствии с классификацией по J. Forrestetal (1974) во всех наблюдениях на момент госпитализации имелась II-c – III степень геморрагии.
В зависимости от практикуемой лечебной тактики выделены две группы больных. В первую вошло 72 человека, пребывавших в стационаре в период с 1995 по 1999 г., что составило 25,4 % от общего числа пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основу используемого у них лечебно-диагностического алгоритма составляли активные хирургические действия, выражавшиеся в расширении показаний к срочному оперативному вмешательству. Согласно рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963), преобладали лица, относящиеся к средней и зрелой возрастной группе (56,9 %), существенную долю составили больные пожилого и старческого возраста (34,8 %). Из имевшейся у них сопутствующей патологии у 7 пациентов отмечался общий атеросклероз (9,7 %), в том числе у 3 с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы и развитием ишемической болезни сердца (4,2 %). В 2 наблюдениях диагностирован сахарный диабет (2,8 %).
У всех пациентов на момент госпитализации клиническая симптоматика заболевания характеризовалась наличием желудочно-кишечного кровотечения. В 40,3 % наблюдений в анамнезе имела место подтверждённая посредством эндоскопического исследования язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Только половина из них по этому поводу получала ранее какое-либо специальное лечение. У остальных же так называемый «язвенный анамнез» отсутствовал, и факт обнаружения гастродуоденальной язвы позволял отнести их в группу с впервые выявленной (в отношении язвенной болезни) патологией.
Наличие клинического симптомокомплекса кровотечения со стороны желудочно-кишечного тракта, который подтверждался соответствующими изменениями в анализе периферической крови, определяло дальнейший этап диагностического алгоритма, направленный на верификацию источника геморрагии. Для этого тотчас при поступлении пациента в стационар после необходимой подготовки (промывание желудка) по экстренным показаниям всем больным по стандартной методике была выполнена эзофагогастродуоденоскопия. Процедуру проводили под местной анестезией (редко использовали премедикацию и седацию больного). Во время исследования уточняли источник кровотечения и его локализацию.
В случае обнаружения язвенного дефекта с критериями, относящими его к язвенной болезни, определяли его анатомическое расположение согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE и ASGE) и Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED). В большинстве наблюдений была выявлена язва двенадцатиперстной кишки – 48 пациентов (66,7 %). Реже встречался дефект в области тела, антрального отдела желудка и привратника – 29,2 %. Язвы другой локализации диагностировались в единичных наблюдениях. Один пациент был ранее оперирован и имел на момент госпитализации кровоточащую язву гастроэнтероанастомоза. Согласно классификации М.П. Вилянского с соавт. (1984) клинико-лабораторный статус свидетельствовал о том, что наиболее часто (72,3 %) имела место лёгкая и компенсированная кровопотеря. По этому поводу в соответствии с показаниями проводили инфузионную терапию, гемотрансфузию, а также коррекцию сопутствующей патологии.
В период с 2000 по 2012 год на стационарном лечении находилось 148 пациентов, имевших гастродуоденальную язву, осложнённую кровотечением с активностью его источника Forrest II-c – III, что составляло 29,2 % (χ2 = 0,664; df = 1; p = 0,415) от общего числа больных, госпитализированных в хирургический стационар по поводу данной патологии. Большую часть составили мужчины 71 %; (χ2 = 0,001; df = 1; p = 0,975), а также лица молодого, зрелого и среднего возраста – 70,9 % (χ2 = 0,065; df = 1; p = 0,799). У подавляющего большинства больных имелась достоверная симптоматика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Практически каждый третий пациент (34,5 %) указывал на наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая была подтверждена при ранее выполненной рентгеноскопии или эндоскопическом исследовании. Специфическое противоязвенное или профилактическое лечение получали только 27 % больных. 6 человек (4,1 %) в прошлом перенесли резекцию желудка по поводу осложнённой язвенной болезни. У большинства же (65,5 %) язвенный анамнез отсутствовал.
Во время неотложной эзофагогастродуоденоскопии чаще всего (54,7 %) диагностировали кровоточащую язву луковицы двенадцатиперстной кишки (χ2 = 0,0,539; df = 1; p = 0,463). В 2 раза реже (25,7 %) она локализовалась в теле желудка (χ2 = 0,208; df = 1; p = 0,648). В 4,1 % наблюдений источником кровотечения стала язва гастроэнтероанастомоза (χ2 = 0,381; df = 1; p = 0,537). Среди пациентов этой группы легкая степень кровопотери встречалась чуть чаще (χ2 = 1,004; df = 1; p = 0,316). Почти вдвое реже диагностировали компенсированный её характер (χ2 = 1,098; df = 1; p = 0,295). На том же уровне сохранялась частота встречаемости субкомпенсированной (21,6 %; χ2 = 0,009; df = 1; p = 0,923) и декомпенсированной кровопотери (χ2 = 0,010; df = 1; p = 0,920). Тяжесть состояния 15 больных усугублялась сопутствующей патологией: 9 из них страдали общим атеросклерозом, 3 – ишемической болезнью сердца и ещё у 2 имелся сахарный диабет (χ2 = 0,037; df = 1; p = 0,848).
Основу лечебного процесса пациентов анализируемой группы составила сдержанная тактика, в соответствии с которой для достижения окончательного гемостаза предпочтение отдавали эндоскопическому пособию, при необходимости выполняемому неоднократно. На фоне первичной остановки кровотечения в обязательном порядке проводили комплексное медикаментозное лечение язвенной болезни, включавшее блокаторы Н2 рецепторов (ранитидин – 300 мг в сутки, фамотидин – 20–40 мг на ночь), ингибиторы протонной помпы (омепразол – 40–80 мг в сутки) и антигеликобактерную эрадикацию (метронидазол – 400 мг, амоксициллин – по 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин – 500 мг) по традиционной схеме [1].
У 28 больных этой группы в комплекс лечебных мероприятий включали вакуум-терапию. Для этого, начиная с первой же эндоскопической процедуры, язвенный дефект обрабатывали низкодозированным отрицательным давлением при помощи дистального колпачка по предложенной нами методике (Патент на изобретение № 2462207 «Способ лечения язвенных дефектов слизистой желудочно-кишечного тракта») [4]. Использовали разрежение в системе в пределах 0,15–0,3 атм. с продолжительностью воздействияот 1 до 3 мин и интервалом между подобными сеансами от 24 до 72 часов. У 13 человек (46,4 %) было достаточно 1 процедуры для того, чтобы появился отчётливо выраженный клинический эффект. В 8 наблюдениях на курс лечения потребовалось 2, у 6 больных (21,4 %) – 3 и ещё у 1 –было выполнено 4 сеанса вакуум-терапии.
С целью объективизации заживления язвенного дефекта использовали клинические параметры, результаты эндоскопической визуализации, а также морфологическую оценку, забирая материал из края язвы при помощи биопсийных щипцов. Для цитологического исследования использовали методику мазка-отпечатка с последующей окраской гематоксилин-эозином и по Романовскому – Гимзе с подсчетом числа лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (в % от числа клеток в поле зрения х400). При гистологическом исследовании оценивали состояние слизистой из края язвенного дефекта по принципам Модифицированной Сиднейской Системы с полуколичественным определением активности воспаления и геликобактерной обсемененности по визуально-аналоговой шкале. Кроме того, проводили подсчет лимфоцитов и нейтрофилов внутриэпителиальной локализации и в собственной пластинке, а также определяли число эозинофилов. Активность репаративных процессов оценивали по числу митозов в эпителиоцитах.
Статистический анализ проводился у всех первоначально включенных в исследование участников, исходя из фактически проводимого лечения, предписанного при рандомизации. Для описания качественных признаков анализировали таблицы сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (χ2). При абсолютной частоте менее 10 использовали критерий χ2 c поправкой Йетса (Yates) на непрерывность. Если же частота хотя бы в одной ячейки таблицы оказывалась меньше 5, методом выбора являлся точный двухсторонний критерий Фишера (Fisher). Статистическую обработку проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (версия 10.0) в среде WINDOWS.
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на то, что у 72 пациентов, лечившихся в период с 1995 по 1999 год, на момент госпитализации существовала практически полная уверенность в самопроизвольной остановке кровотечения, и не было необходимости в каких-либо манипуляциях в зоне язвы как потенциального источника кровотечения, его рецидив все-таки наступил в 8 наблюдениях (11,1 %). Одному из этих больных выполнен эндоскопический гемостаз электрокоагуляцией с последующим благоприятным исходом. Еще в 1 наблюдении рецидив кровотечения сопровождался молниеносной кровопотерей, во время подготовки к операции пациент умер. Остальные 6 больных были прооперированы: у 5 резецирован желудок и у 1 выполнено прошивание кровоточащей язвы. Из них умерли 2 человека: один во время операции из-за декомпенсированной кровопотери, другой – в связи с несостоятельностью швов анастомоза после резекции желудка. Примечательно другое обстоятельство: в соответствии с активной позицией хирурга даже при столь спокойном состоянии источника кровотечения у 17 пациентов (23,6 %) в плановом порядке выполнена резекция желудка, один из них умер в связи с кровотечением из культи желудка. В целом же в анализируемой группе оперированы 23 пациента (22 резекции желудка и 1 прошивание кровоточащей язвы). Среди тех, у кого осуществляли только консервативное лечение, летальный исход имел место лишь в 1 наблюдении (1,4 %). В результате в целом по группе оперативная активность составила 31,9 %, послеоперационная летальность – 13 %, а общая летальность – 5,6 %.
Среди 148 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 2000 по 2012 год, рецидив кровотечения наступил у 11 человек (7,4 %; χ2 = 0,334; df = 1; p = 0,563). У 10 из них успешно выполнен отсроченный эндоскопический гемостаз. Только 1 больному потребовалось оперативное вмешательство – выполнена резекция желудка. Ещё у 6 пациентов данной группы был резецирован желудок в плановом порядке. Во всех перечисленных случаях лечебный процесс венчался выздоровлением больных. В большинстве же наблюдений (87,8 %) к оперативному вмешательству не прибегали, и течение болезни носило благополучный характер. Лишь у 2 из них имел место летальный исход, обусловленный пожилым возрастом (71 год) и тяжелой сопутствующей соматической патологией (нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, обструктивный бронхит, пневмосклероз и эмфизема легких), а также раковой болезнью с кахексией у 82-летнего пациента, страдавшего злокачественной опухолью предстательной железы с отдаленными метастазами. В итоге у больных этой группы оперативная активность составила 4,7 % (χ2 = 19,809; df = 1; p = 0,000), а общая летальность – 1,4 % (χ2 = 1,685; df = 1; p = 0,194).
На фоне стандартной противоязвенной и гемостатической терапии у 28 пациентов в результате воздействия на язвенный дефект низкодозированным отрицательным давлением в течение ближайших 3–5 дней появлялся отчётливо выраженный клинический эффект. Его основу составляло купирование болевого синдрома. Примечательно, что уже спустя 3 суток лечения у большинства больных (64,3 %) отмечалось полное очищение язвенной ниши, а в половине наблюдений отмечались явные признаки эпителизации и рубцевания, которые визуализировались у всех больных на 7–10 день лечения. К исходу третьей недели наблюдали заживление язвы у 8 человек (28,6 %). Позитивность динамики клинической картины подтверждалась результатами морфологического исследования. По нашим данным, в течение первой недели лечения вслед за кратковременным возрастанием числа интраэпителиальных нейтрофилов увеличивалось их количество в собственной пластинке в 2 раза (φ*p = 0,366). На 21 сутки в каждом третьем наблюдении отмечалось полное заживление язвы (χ2 = 1,586; df = 1; p = 0,208), в остальных случаях визуализировалась активная эпителизация и рубцевание. В цитограммах количество нейтрофилов уменьшалось в 1,8 раза (χ2 = 1,073; df = 1; p = 0,300), в гистограммах они достигали минимума как интраэпителиально (φ*p = 0,074), так и в собственной пластинке (φ*p = 0,241). Количество лимфоцитов в собственной пластинке увеличивалось до 54 ± 20,2 (χ2 = 1,441; df = 1; p = 0,230), коррелируя с возрастанием митотической активности эпителия (φ*p = 1,000) [5].
Сопоставляя клинико-эндоскопическую динамику заживления язвенного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки в условиях вакуум-терапии с результатами морфологического исследования, с высокой долей вероятности можно утверждать о том, что их позитивность обусловлена усилением регионарного кровообращения в периульцерозных тканях, формирующимся под влиянием низкодозированного отрицательного давления. Это провоцирует обострение хронического воспаления в язве, которое довольно быстро абортируется и затем при угасании «нейтрофильного всплеска» ликвидируется в кратчайшие сроки. Тем самым обеспечивается благоприятная среда для активизации регенеративных процессов, на что указывает возрастание «заселённости» собственной пластинки лимфоцитами, связанное с потенцированием их морфогенетической функции. Данное обстоятельство удачно согласуется с повышением митотической активности эпителия и подтверждает стимуляцию репаративной регенерации в зоне язвы с помощью низкого вакуума.
Заключение
При язвенном гастродуоденальном кровотечении со степенью активности источника геморрагии Forrest II-c – III целесообразна сдержанная лечебная тактика с приоритетом эндоскопического гемостаза, которая позволяет в раз уменьшить оперативную активность и в 3 раза сократить общую летальность. Позитивный эффект использования вакуум-терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки связан с потенцированием репаративных процессов в тканях длительно существующего дефекта.
Рецензенты:
Александров Ю.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ярославль;
Хорев А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ярославль.
Работа поступила в редакцию 09.10.2013.