«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» психические расстройства отнесены к социально значимой патологии. Шизофрения, которой страдает около 1 % населения, сопровождается нарушением социального функционирования – дестабилизацией личностных отношений, искажением привычных форм деятельности и общения. В структуре инвалидности психические расстройства занимают четвертое место и первое место по длительности сроков инвалидности. Большинство больных с психическими расстройствами, утративших трудоспособность, становятся инвалидами в молодом и среднем возрасте (25 % в возрасте до 29 лет, 70 % – до 40 лет). Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно. Инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 94,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу инвалидности, то есть наиболее тяжелую степень нетрудоспособности [5].
В настоящее время количество людей, страдающих от психического неблагополучия, неуклонно растет, приводя при этом больного к социальной дезадаптации. Как сам факт наличия психического заболевания, так и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус и социальные роли [6].
Современные представления о психических расстройствах и инвалидизации больных, страдающих психическими болезнями, существуют в контексте медицинской и социальной моделей. Социальная модель признает психическое заболевание и инвалидность социальным конструктом. В этом случае изменение социального положения и жизненной ситуации людей, страдающих психическими заболеваниями, возможно только в случае изменения доминирующих представлений о «душевной болезни» и о тех мерах и действиях, которые нужно предпринимать по отношению к «больному». Медицинская модель делает акцент на диагностировании патологии, дисфункции, приписывает индивидам статус больных, девиантов, подлежащих исправлению и/или изоляции. В рамках этой модели лица с психическими заболеваниями, как и инвалиды, рассматриваются как социально незащищенная группа бенефициаров, которой необходимо предоставить специфические услуги, материальные компенсации и льготы [7].
В современной клинической практике все более актуальной становится проблема не просто «выживания» больного, но и качества его жизни как критерия оценки успешности реабилитации больного.
Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни как «восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [8].
Понятие «качество жизни» является многофакторным, принято выделять следующие его компоненты [9]:
– медицинские аспекты: влияние самого заболевания, его симптомов и признаков; ограничение способности к нормальному функционированию, наступающее вследствие заболевания; влияние лечения, в т.ч. его организационных аспектов, на повседневную жизнедеятельность пациента;
– психологические аспекты, под которыми, прежде всего, понимается субъективное отношение человека к своему здоровью и самочувствию/состоянию; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому и статусно-ролевому положению;
– социально-экономические аспекты (прямые и косвенные потери – затраты, связанные непосредственно с оплатой лечения, временная или постоянная нетрудоспособность, ограничение профессиональных возможностей).
Качество жизни, релевантное здоровью, – это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием. Субъективные показатели качества жизни включают самоощущение пациентов, восприятия ими своего состояния и положения в жизни в зависимости от системы ценностей, целей и ожиданий [1].
Всемирная организация здравоохранения разработала основополагающие критерии оценки качества жизни, релевантного здоровью: физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания); уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология); духовность (религия, личные убеждения) [12].
Качество жизни и социальное функционирование в настоящее время представляются одними из важнейших составляющих оценки состояния психически больных. Показатели качества жизни используются для оценки особенностей психопатологической симптоматики, ее динамики, течения (тяжести) заболевания [10]. Показатели качества жизни становятся непременными и чрезвычайно важными компонентами оценки результатов лечения пациентов, качества оказываемой им помощи и должны учитываться при планировании развития психиатрической службы. [2].
Улучшение качества жизни больных с психическими расстройствами предполагает:
1) оберегать человеческое достоинство людей с психическими расстройствами;
2) оказывать необходимую пациентам и согласованную с ними клиническую и неклиническую помощь в целях снижения отрицательного воздействия психического расстройства и повышения их качества жизни;
3) использовать вмешательства, способные помочь лицам с психическими расстройствами самостоятельно совладать со своими психическими дисфункциями;
4) более эффективно и результативно использовать ресурсы для охраны психического здоровья;
5) гарантировать улучшение качества во всех областях, включая пропаганду ценностей психического здоровья, профилактику, лечение и реабилитацию лиц с психическими расстройствами в системе первичного медико-санитарного звена, поликлиниках, стационарах и районных медицинских учреждениях интернатного типа [11].
Существенное значение для оценки перспектив реабилитации и адаптации больных с различной психической патологией придается субъективным оценкам пациентов и их соответствию реально сложившейся ситуации, то есть качеству жизни. Интерес к вопросам качества жизни данной категории больных знаменует собой отход от внимания клиницистов только на имеющейся патологии. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, учитывающим характерологические и социальные особенности, успехи, неудачи, суждения и оценки, в том числе касающиеся заболевания и его последствий [4].
Исследование качества жизни больных, страдающих шизофренией, проводится в Центре медико-социологических исследований г. Саратова с 2009 г. В исследование были включены 187 больных шизофренией мужского и женского пола трудоспособного возраста, находящихся на лечении в Областной психиатрической больнице г. Саратова (120 респондентов) и психоневрологических интернатах Саратовской области (67 респондентов). Все пациенты страдали шизофренией, параноидной формой. Контрольную группу составили клинически здоровые лица. Выборочная совокупность – 287 респондентов. С целью диагностики адекватности самооценки больных проводилась проба Дембо–Рубинштейн.
Большая часть пациентов – лица женского пола до 50 лет (80,7 %). Инвалидность второй группы установлена 121 пациенту (64,7 %), третьей группы – 54 пациентам (28,9 %). У 12 респондентов (6,4 %) инвалидность отсутствует. Большинство больных (73,2 %) имели среднее образование. Работают 65 человек (35,3 %), но большая часть из них (93 %) занята в областях с невысокими квалификационными требованиями.
Длительность заболевания у большинства пациентов (88,4 % – 165 респондентов) составила более пяти лет, 11,6 % (22 респондента) страдали психическим заболеванием последние 3 года. По поводу обострения шизофрении 40,3 % респондентов проводилось стационарное лечение в Областной психиатрической больнице, 13,7 % респондентов посещали дневной стационар, им проводилось амбулаторное лечение, 46 % респондентов находились постоянно в психоневрологических интернатах Саратовской области.
Исследование качества жизни респондентов проводилось нами с использованием международного опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100). Опросник ВОЗ КЖ-100 является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни.
Значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 19,00 [3]. Качество жизни рассматривается авторами опросника как многомерная, сложная структура, включающая восприятие индивидом своего физического и психологического состояния, своего уровня независимости, своих взаимоотношений с другими людьми и личных убеждений, а также своего отношения к значимым характеристикам окружающей его среды. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом.
Статистическая достоверность различия средних показателей качества жизни групп респондентов (находящихся на лечении в Областной психиатрической больнице и постоянно находящихся в психоневрологических интернатах) определялась по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Различие считалось статистически значимым при p < 0,05.
При исследовании качества жизни больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах и больных, проживающих вне интерната, статистически значимые различия средних значений выявлены во всех исследуемых сферах (физической, психологической, социальной и духовной).
В «Физической» и «Духовной» сферах различия в показателях качества жизни больных шизофренией двух групп минимальны.
Однако при исследовании качества жизни в субсфере «Положительные эмоции» разброс показателей качества жизни достаточно велик, показатель качества жизни больных шизофренией, проживающих вне интерната, – 12,0 баллов, больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах, – 14,0 баллов (p < 0,05).
В субсфере «Сексуальная активность» мы отметили снижение среднего показателя качества жизни в группе больных, страдающих шизофренией, проживающих вне интерната (12,0 баллов), в группе больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах, средний балл качества жизни равняется 15,0 (p < 0,05).
Рис. 1
Рис. 2
В субсфере «Физическая безопасность и защищенность» отмечается значительное снижение среднего показателя качества жизни группе больных, страдающих шизофренией, проживающих вне интерната (13,0 баллов) в группе больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах, этот показатель составил 14,0 баллов (p < 0,05). В субсфере «Финансовые ресурсы» полученные результаты выявили резкое снижение показателя качества жизни у больных шизофренией, проживающих вне интерната (11,0 баллов), в группе больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах, этот показатель составил 14,0 баллов (p < 0,05).
В субсферах «Положительные эмоции», «Сексуальная активность», «Физическая безопасность и защищенность», «Финансовые ресурсы» отмечается статистически значимое снижение средних показателей качества жизни в группе больных, находящихся в Областной психиатрической больнице. У больных шизофренией из интернатных учреждений выявлено значительное снижение качества жизни в субсфере «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)». В группе больных шизофренией, проживающих вне интерната, этот показатель оказался выше (15,0 баллов), чем у больных шизофренией, находящихся в психоневрологических интернатах (14,0 баллов) (p < 0,05).
Рис. 3
При сравнительном анализе показателей качества жизни больных шизофренией более высокие показатели качества жизни отмечены в группе респондентов из психоневрологических интернатов.
Полученные результаты позволяют рассматривать качество жизни, определённое на основании опросника ВОЗ КЖ-100, как самостоятельный многофакторный показатель социальной детерминированности тенденций ресоциализации больных шизофренией.
Рецензенты:
Андриянова Е.А., д.соц.н., профессор, зав. кафедрой философии, гуманитарных наук и психологии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Кодочигова А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 26.09.2013.