Лечение пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалиями невозможно без системного подхода [2, 3, 8, 10]. Его составляющими являются следующие аспекты [9]: организм и личность – высокоорганизованная система, состоящая из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов; целое (система) определяет природу частей (элементов); части не могут быть глубоко и адекватно познаны в отрыве от целого без учета его своеобразия; составные элементы системы и подсистем также следует изучать как неразрывно взаимосвязанные и взаимодействующие друг с другом.
Основные причины развития приобретенных зубочелюстнолицевых аномалий ‒ нарушения дыхания, глотания, речи, жевания, вредные привычки [4, 5, 6, 7]. Крис Фаррелл, исследовав проблемы, связанные с дисфункцией височнонижнечелюстных суставов, пришёл к выводу, что истоки этих нарушений закладываются в детском возрасте за счет миофункционального дисбаланса в челюстно-лицевой области.
На сегодняшний день в ортодонтической практике используются трейнер-система профилактическая серия, система Миобрэйс, TMJ система, серия для брекетов, LM-активаторы и LM-трейнеры, Ortho-Tain аппараты, корректоры. Главная цель использования аппаратов – профилактическая, наиболее благоприятный период – сменный прикус.
Эластопозиционеры способствуют миофункциональному тренингу (тренировке языка и круговой мышцы рта, снижению гиперактивности подбородочной мышцы, стимуляции носового дыхания); выравниванию зубов за счет наличия направляющих; нормализации роста челюстей.
Показания (по литературным данным):
- профилактика зубочелюстных аномалий,
- устранение миофункциональных нарушений,
- тренировка мышц челюстно-лицевой области,
- направленное прорезывание зубов,
- стимулирование роста н/ч,
- профилактика развития скелетных форм аномалий,
- профилактика десневой улыбки,
- сохранение средней линии за счет направленного прорезывания зубов,
- скученность зубов при I классе,
- перекрестный прикус отдельных зубов,
- дистальная окклюзия,
- глубокая окклюзия или дизокклюзия,
- вертикальная дизокклюзия,
- вестибулоокклюзия,
- лингвоокклюзия
- смещение нижней челюсти,
- дисфункции ВНЧС,
- ночное апноэ,
- храп,
- ретенционный аппарат,
- комплексная реабилитация при дефектах и деформациях костей лицевого скелета,
- профилактика кариеса (использование с профилактическими средствами).
Противопоказания:
- скелетный мезиальный прикус,
- выраженный открытый прикус,
- значительное сужение апикального базиса и зубных рядов (особенно на в/ч),
- смещение средней линии более 3-4 мм,
- выраженные ротации и небное прорезывание зубов,
- выраженная ЛОР-патология.
T4B, LM-трейнер для брекетов, корректоры могут быть использованы совместно с брекет-системой.
Цель исследования – выявление показаний к применению сочетанного метода лечения пациентов с зубочелюстнолицевыми аномалями несъемной техникой и эластопозиционерами.
Материалы и методы исследования
Методы исследования – аналитический, клинико-диагностический.
Материал исследования – клиническое обследование, диагностические исследования, анализ 52 медицинских карт и фото пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью в клиники г. Казани – «Фамилиа», МУЗ ДСП № 5, «Стоматологическая поликлиника «Азино», «Частный практик», «Зубная лечебница».
Результаты исследования и их обсуждение
Нами выявлены следующие показания к использованию эластопозиционеров при сочетанном лечении с несъемной техникой:
1) уменьшение рисков ортодонтического лечения и рецидивов;
2) устранение или минимизирование функциональных нарушений;
3) за счет разобщения зубных рядов разблокирование нижней челюсти;
4) предупреждение протрузии резцов и образования сагиттальной щели при создании места под имплантат при первичной адентии боковых резцов верхней челюсти;
5) при супра- и инфраокклюзии клыков и необходимости их установления в зубной ряд без вестибулярного смещения резцов губной бампер эластопозиционера и околоротовые мышцы создают эластичномышечный анкораж и предпосылки для устранения аномалии за счет расширения зубных дуг, дистализации боковых зубов (удаление зубов – по показаниям);
6) помощь брекет-системе в мягкой проработке окклюзионной плоскости;
7) профилактика раскрытия или углубления (при лечении с удалением) прикуса;
8) стимулирование прорезывания зубов;
9) динамическое наблюдение перед лечением брекет-системой за состоянием ВНЧС при выявлении признаков их дисфункции в стадии компенсации/адаптации;
10) механотерапия;
11) подготовка к протезированию (расслабление и перепрограммирование мышц, коррекция окклюзионной плоскости, в том числе феномена Попова‒Годона и др.);
12) проверка кооперации пациента перед лечением брекет-системой.
Пример 1. Пациентка Ш.Д., 11 лет, обратилась с жалобами на эстетическую неудовлетворенность, ограничение открывания рта, пониженный слух (что, возможно, связано с глубоким прикусом). Сопутствующая патология – пиелонефрит, гастродуоденит.
При клиническом обследовании выявлены вогнутый профиль, снижение нижней трети лица, выраженная подбородочная складка, уровень плеч ниже справа. Асимметрия лица – уровень бровей, зрачков, крыльев носа, губ слева ниже, чем справа. Ограничение открывание рта, периодическое выдвижение нижней челюсти вперед при разговоре и в покое. Смещение средней линии нижнего зубного ряда относительно средних линий лица и верхнего зубного ряда вправо с выравниванием при открывании рта.
Диагноз: глубокая резцовая окклюзия, полуретенция 34, 35, язычное положение и тортаномалия 43, признаки дисфункции ВНЧС, проблемы со слухом, пиелонефрит, гастродуоденит.
Методы исследования. Фотометрия лица – нижняя треть лица снижена, несимметричное расположение относительно горизонтального уровня верхних точек бровей, середины зрачков, наружных точек крыльев носа, углов рта, гониальных точек, плеч. Измеряемые угловые параметры на профильной фотографии: ∠ A образован линиями V и ушной Au; ∠ B – ушной Au и P линиями (V – вертикальная касательная к верхней части спины; P – профильная линия – проходит через кончик носа и погонион; Au – продольная линия, проходящая через верхнюю и нижнюю точки ушной раковины). Основные параметры, измеряемые на фотографии в анфас: F – угол между касательной к правому плечу и средней линией лица; G – угол, образованный касательной к левому плечу и средней линией лица [1]. Значения перечисленных углов до лечения пациентки: ∠A = 23; ∠B = 40; ∠E = 3,5; ∠F = 121; ∠G = 113,5. Биометрия: методика Pont (сужение в области премоляров на верхней челюсти на 2,25 мм), индекс Tonn 1,3, смещение средней линии нижнего зубного ряда вправо. ОПТГ (с прикусным блоком) – при разобщении происходит выравнивание средних линий верхнего и нижнего зубных рядов.
Консультации: ЛОР-врача (со слов мамы, у пациентки понижен слух; к специалисту обратились поздно, после ношения эластопозиционера); остеопата (имеются признаки дисфункции ВНЧС: отграничение открывания рта, смещение средней линии нижнего зубного ряда вправо; от консультации отказались); при необходимости консультация педиатра (пиелонефрит, гастродуоденит).
План ортодонтического лечения:
1) эластопозиционер для разобщения зубных рядов и стимулирования прорезывания премоляров нижней челюсти слева, механотерапии, уменьшения глубины резцового перекрытия, динамического наблюдения за ВНЧС;
2) миогимнастика;
3) возможен II этап лечения с использованием несъемной техники.
На рис. 1 проиллюстрированы результаты первого этапа лечения с применением эластопозиционера.
Рис. 1. Клинический случай – пациентка Ш.Д., 11 лет, полуретенция нижних левых премоляров. После ношения эластопозиционера зубы 3.4 и 3.5 в зубном ряду
Результаты лечения эластопозиционером. Жалобы отсутствуют. Открывание рта свободное, пациентке стало удобнее жевать. ЛОР-врачом нарушения слуха не выявлено, обнаружены искривление носовой перегородки и аденоидные вегетации, не требующие хирургического вмешательства. Премоляры 3.4 и 3.5 в зубном ряду. При определении премолярного расстояния на в/ч – отмечается расширение зубного ряда на 1,5 мм в сравнении с исходными показателями. Угловые параметры после лечения эластопозиционером: ∠A = 33,5; ∠B = 50; ∠E = 4; ∠F = 122; ∠G = 120°. При сравнении измеряемых показателей, основные различия касаются углов A (увеличение после лечения на 10,5°), B (увеличение на 10°), G (увеличение на 6,5°).
Пример 2. Актуально применение эластопозиционеров в сложных клинических случаях. На рис. 2 представлены ОПТГ и фото пациентки с первичной адентией резца 1.2 и шиповидной формой зуба 2.2. В ходе ортодонтического лечения создано место для имплантата в области 1.2, а также для коррекции шиповидной формы бокового резца 2.2. Эластопозиционер применялся совместно с брекет-системой для предотвращения протрузии резцов и образования сагиттальной щели при создании места с помощью NiTi пружин. Губной бампер аппарата и околоротовые мышцы обеспечивали эластично-мышечный анкораж.
Рис. 2. Клинический случай – пациентка К.А. с первичной адентией зуба 1.2 и шиповидным зубом 2.2. На ОПТГ – адентия 1.2, молочный 5.3. На этапе раскрытия промежутков появилась необходимость в применении эластопозиционера для предупреждения образования сагиттальной щели. Создан промежуток для имплантата и протезирования 2.2 для нормализации его формы
Пример 3. На рис. 3 представлен пациент с зубочелюстнолицевой аномалией, патологической стираемостью зубов, дисфункцией ВНЧС. Показания к использованию эластопозиционера: разобщения зубных рядов, уменьшение травматической окклюзии, перепрограммирование мышц, наблюдение за ВНЧС. После закрытия промежутков на нижней челюсти несъемной техникой были изготовлены временные протезы в области нижних боковых зубов и во фронтальном отделе верхней челюсти. Проведены клинические осмотры в динамике с последующей фиксацией постоянных конструкций.
Заключение
Все вышеперечисленное показывает важность использования миофункциональных аппаратов – эластопозиционеров с профилактической и лечебно-диагностической целью. Использование эластопозиционеров совместно с несъемной техникой позволяет устранить или минимизировать функциональные нарушения, риски ортодонтического лечения, обеспечить более эффективный и стабильный результат ортодонтического лечения, обеспечить индивидуальный и комплексный подход в терапии пациента, способствовать его оздоровлению.
Рис. 3. Клинический случай – пациент Б.Л. с ЗЧА, патологической стираемостью зубов, дисфункцией ВНЧС. На снимках – ОПТГ и фото до лечения, с несъемной техникой и после протезирования
Рецензенты:
Аверьянов С.В., д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ИПО, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ России» г. Уфа;
Асташина Н.Б., д.м.н., доцент, врач-консультант ООО «Стоматология «АСТ-студия», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 20.09.2013.