Остеоартроз (ОА) – тяжелое деструктивно-дистрофическое заболевание, способное поразить любой сустав человека независимо от его формы и функции, характеризующееся длительным и упорным течением с тенденцией к обострениям и прогрессированию, поражением суставного хряща, других тканей сустава и околосуставных образований [3, 16]. Наиболее частой локализацией ОА является поражение коленных суставов (КС) или гонартроз (ГА) [2]. По данным ряда авторов, ГА страдает от 48,0 до 67,5 % трудоспособного населения России [11]. Длительное, рецидивирующее течение заболевания с постоянным болевым синдромом не только ухудшает качество жизни (КЖ) людей трудоспособного возраста, но и является частой причиной временной, а порой и стойкой утраты трудоспособности, уменьшает продолжительность жизни [8, 17]. Несмотря на большой арсенал фармакологических средств и консервативных способов лечения ГА, особый интерес вызывает санаторный этап реабилитации, задачами которого являются профилактика прогрессирования процесса, стимуляция компенсаторных возможностей опорно-двигательного аппарата и восстановление функции КС. В санатории «Белокуриха» основным лечебным фактором является азотно-кремнистая слаборадоновая вода. Общие ванны с азотно-кремнистой слаборадоновой водой у больных ГА оказывают выраженное анальгезирующее, противовоспалительное, десенсибилизирующее действия, повышают иммунологическую реактивность организма [1, 10]. Для усиления лечебного эффекта азотно-кремнистой слаборадоновой воды при ГА назначается один из методов аппаратной физиотерапии [9]. Наиболее неинвазивным, физиологичным, физическим фактором является КВЧ-терапия [4, 5]. В последнее время в реабилитационных программах широко используются сочетанные физиотерапевтические факторы, которые потенцируют действия друг друга. Один из них ‒ КВЧ-ИК-терапия – сочетанное воздействие электромагнитным излучением (ЭМИ) миллиметрового диапазона, крайне высокой частоты (КВЧ), низкой интенсивности, дополняемое инфракрасным (ИК) некогерентным излучением, которое потенцирует действие КВЧ-терапии [7, 14]. Обезболивающее и противовоспалительное действие, способность улучшать микроциркуляцию, реологические свойства крови, детоксикационное действие и устранение нейродистрофических процессов, коррекция иммунного статуса [13, 15] позволяет включать КВЧ-ИК-терапию в реабилитационное лечение больных ГА на санаторном этапе.
Цель исследования – повышение эффективности лечения больных гонартрозом I–III стадии, 0–I степени функциональной недостаточности путем оптимизации реабилитационных санаторно-курортных программ.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 134 больных гонартрозом I–III стадии, 0–I степени функциональной недостаточности в возрасте от 38 до 56 лет (средний возраст 50,1 ± 4,2 лет), из них 56,7 % женщин и 43,3 % мужчин. Проведение исследования одобрено на заседании Этического комитета при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ (протокол № 1 от 02.02.2010 года).
Критериями включения в исследование явились больные гонартрозом I–III рентгенологической стадии по классификации Kellgren–Lawrence, 0–I степени функциональной недостаточности. Критериями исключения из исследования явились больные гонартрозом IV рентгенологической стадии по классификации Kellgren–Lawrence, II-III степени функциональной недостаточности с резко выраженным обострением, а также больные, имеющие общие противопоказания для проведения физиолечения.
Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, стадии, тяжести заболевания, клиническим проявлениям и сопутствующей патологии; в зависимости от комплекса лечебных мероприятий разделены на 3 рандомизированные группы. Основную группу составили 45 больных, которым был назначен основной вариант стандартной диеты, азотно-кремнистые слаборадоновые ванны с концентрацией радона до 7 нКи/дм3, в температурном режиме 36–37 °С, с экспозицией 15 минут, на курс 10 ванн, ежедневно; ручной массаж области коленного сустава № 10; лечебная физкультура при ГА № 10; КВЧ-ИК-терапия № 10. КВЧ-ИК-терапия проводилась от аппарата «ЭЛИКС-1» (г. Москва, 2008 год выпуска, регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07812, сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В12946). Методика заключалась в сочетанном воздействии электромагнитным излучением с длиной волны λ = 5,6 мм, частотой 53,5 ГГц, импульсной мощностью 10 мВт/см2 и световым некогерентным инфракрасным излучением с длиной волны 0,9–1,2 мкм, на область проекции суставной щели, с латеральной и медиальной стороны пораженного коленного сустава, контактно, стабильно, время воздействия 14 минут, ежедневно, № 10 (на способ лечения ОА получен патент № 2432973 от 2011 г.) [6]. Группу сравнения I составили 45 больных ГА, которые получали идентичное реабилитационное лечение, но вместо КВЧ-ИК-терапии им проводилась местная магнитотерапия от аппарата «ПОЛЮС-2» (2005 год выпуска, № 5331, сертификат соответствия РОСС.ru.АИ – 16.1301201), с частотой 50 Гц и магнитной индукцией 25–30 мТл, ежедневно, по 20 минут на область проекции суставной щели пораженного коленного сустава, № 10. Группу сравнения II составили 45 больных ГА, которые получали тот же комплекс реабилитационного лечения, но вместо КВЧ-ИК-терапии, местной магнитотерапии они получали КВЧ-ИК-терапию в виде плацебо-воздействия, ежедневно, на выключенном аппарате «ЭЛИКС-1», № 10. Все исследуемые пациенты ГА лечение перенесли хорошо. Больным проводили исследования по 13 клинико-функциональным тестам и индексу Лекена, качества жизни (КЖ) по русской версии опросника «Short Form-36» (SF-36), ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов, реовазографию голеней (РВГ), электромиографию суммарную (ЭМГ) четырехглавой мышцы бедра и электронейромиографию стимуляционную (ЭНМГ) бедренного нерва.
Обработку материалов проводили методами параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с помощью программы «Statistica» с определением средних значений (М), ошибки средней (m), критерия достоверности Стьюдента‒Фишера (t), уровня значимости (p), критерия однородности (χ²). Достоверными различия считались при р < 0,05 или χ² > 3,8. Непараметрические данные рассчитывались по критерию Манна‒Уитни‒ Вилкоксона. Различия считались достоверными при W > 1,96 [12].
Результаты исследования и их обсуждение
После реабилитационного курса с включением КВЧ-ИК-терапии у больных ГА в основной группе наблюдалась положительная достоверная динамика клинических симптомов (табл. 1) и функциональных тестов. Боль при движении уменьшилась у 86,7 % (р < 0,05); боль в покое уменьшилась у 100 % (р < 0,05); утренняя скованность у 28,9 % (р < 0,05); ограничение объема движений у 51,1 % (р < 0,05); крепитация не отмечалась у 17,7 % (р < 0,05); болезненность при пальпации исчезла у 55,6 % (р < 0,05); окружность сустава уменьшилась у 51,1 % (р < 0,05). В группах сравнения положительная динамика была достоверно ниже. Произошло снижение интенсивности болевого синдрома у больных основной группы на 82,4 % (р < 0,05), в группах сравнения I и II этот показатель уменьшился на 61,3 % (р < 0,05) и 43,8 % (р < 0,05) соответственно. В результате оптимизации реабилитационного санаторно-курортного лечения у больных ГА основной группы отмечалось: увеличение амплитуды движений на 13,5 % (р < 0,05), у больных групп сравнения I и II – на 9,0 % (р < 0,05) и 8,5 % (р < 0,05) соответственно; время подъема по лестнице на 10 ступенек сократилось на 32,4 % (р < 0,05), в группах сравнения I на 23,9 % (р < 0,05), группе сравнения II на 14,7 % (р < 0,05); время спуска на 10 ступенек сократилось на 35,1 % (р < 0,05), в группах сравнения I и II на 17,4 % (р < 0,05) и 15,3 % (р < 0,05) соответственно. У пациентов основной группы зарегистрировано достоверное уменьшение времени прохождения фиксированного расстояния длиной в 30 метров на 20,1 % (р < 0,05), что значительно выше, чем у больных групп сравнения I и II на12,4 % (р < 0,05) и 10,0 % (р < 0,05) соответственно.
Индекс Лекена понизился у больных основной группы на 70,8 % (р < 0,05), в группах сравнения I и II на 53,4 % (р < 0,05) и 42,8 % (р < 0,05) соответственно.
Таблица 1
Динамика отдельных клинических симптомов у больных гонартрозом исследуемых групп до и после реабилитационного санаторно-курортного лечения ( %)
|
№ п/п |
Симптомы |
Группы больных (n = 134) |
|||||
|
Основная группа (n = 45) |
Группа сравнения I (n = 45) |
Группа сравнения II (n = 44) |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
Боль при движении |
45 6 |
100,0 13,3* |
45 11 |
100,0 24,4*▲ |
44 18 |
100,0 40,9*▲# |
|
2 |
Боль в покое |
17 0 |
37,7 0* |
17 3 |
37,7 6,7*▲ |
16 8 |
36,4 18,2*▲ |
|
3 |
Утренняя скованность |
19 6 |
42,2 13,3* |
18 8 |
62,2 17,7*▲ |
18 13 |
63,6 29,5*▲ |
|
4 |
Ограничение объема движений |
28 5 |
62,2 11,1* |
29 10 |
64,4 22,2*▲ |
28 17 |
63,6 38,6*▲ |
|
5 |
Крепитация |
38 30 |
84,4 66,7 |
39 33 |
86,7 73,3 |
38 37 |
86,4 84,1 |
|
6 |
Болезненность при пальпации |
27 2 |
60,0 4,4* |
27 5 |
60,0 11,1* |
25 9 |
56,8 20,5*▲ |
|
7 |
Увеличение объема сустава |
27 4 |
60,0 8,9* |
27 8 |
60,0 17,8* |
25 12 |
56,8 27,3*▲ |
Примечания:
* – достоверность различий по сравнению с результатами до лечения (р < 0,05);
▲ – достоверность различий между основной группой и группами сравнения I и II (р < 0,05);
# – достоверность различий между группой сравнения I и группой сравнения II (р < 0,05);
в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения.
В результате оптимизации реабилитационного санаторно-курортного лечения у больных ГА основной группы отмечалось достоверное увеличение показателей по всем шкалам опросника «SF-36», но наиболее значимые по шкале физическая активность на 39,5 % (р < 0,05); физическая боль на 38,2 % (р < 0,05); роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности на 37,7 % (р < 0,05); роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности на 37,5 % (р < 0,05). В группах сравнения I и II положительная динамика по всем шкалам опросника «SF-36» была достоверно ниже.
После курса реабилитационного санаторно-курортного лечения у больных ГА основной группы отмечалось по данным РВГ голеней достоверное увеличение реографического индекса на 24,4 % (р < 0,05), уменьшение времени восходящей части волны реограммы – α на 23,4 % (р < 0,05), снижение дикротического индекса на 21,6 % (р < 0,05) и диастолического индекса на 16,8 % (р < 0,05). В группах сравнения также отмечалась положительная динамика показателей РВГ голеней, но она была достоверно ниже или показатели не претерпели статистически значимых изменений.
У всех исследуемых больных ГА с сопутствующим синовитом произошло уменьшение объема коленных суставов, однако наиболее значимо у больных, которые получали санаторно-курортное реабилитационное лечение с включением КВЧ-ИК-терапии – на 13,3 % (р < 0,05), в группах сравнения I и II уменьшение этого показателя было выражено достоверно ниже – на 11,0 % (р < 0,05) и 7,0 % (р < 0,05) соответственно. У больных основной группы (табл. 2) произошло уменьшение толщины синовиальной оболочки КС на 56,7 % (р < 0,05), количества выпота в полости сустава – на 44,7 % (р < 0,05). В группах сравнения I и II после курса реабилитационного санаторно-курортного лечения положительная динамика была достоверно ниже.
Таблица 2
Динамика показателей ультразвукового исследования коленных суставов с сопутствующим синовитом у больных гонартрозом на фоне реабилитационного санаторно-курортного лечения (в мм) (М ± m)
|
Показатели |
Основная группа (n = 45), из них с синовитом 16 |
Группа сравнения I (n = 45), из них с синовитом 16 |
Группа сравнения II (n = 44), из них с синовитом 15 |
|
Толщина синовиальной оболочки |
3,0 ± 0,15 1,3 ± 0,12* |
2,9 ± 0,16 1,85 ± 0,10*▲ |
2,9 ± 0,17 2,3 ± 0,12*▲ |
|
Толщина суставного хряща |
2,5 ± 0,17 2,5 ± 0,18 |
2,6 ± 0,12 2,5 ± 0,11 |
2,4 ± 0,14 2,3 ± 0,12 |
|
Количество жидкости в суставе |
6,15 ± 0,23 2,9 ± 0,30* |
6,24 ± 0,22 3,70 ± 0,27*▲ |
6,27 ± 0,25 4,98 ± 0,26*▲ |
Примечания:
* – достоверность различий по сравнению с результатами до лечения по критерию Манна‒Уитни‒Вилкоксона W > 1,96 (р < 0,05);
▲ – достоверность различий между основной группой и группами сравнения I и II по критерию Манна‒Уитни‒Вилкоксона W > 1,96 (р < 0,05);
в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения.
Данную положительную динамику можно объяснить выраженным противовоспалительным, актопротекторным, обезболивающим, трофикорегенерирующим действием КВЧ-ИК-терапии.
В основной группе у больных ГА на фоне реабилитационного санаторно-курортного лечения с включением КВЧ-ИК-терапии отмечалась положительная динамика показателей ЭНМГ бедренного нерва. Амплитуда М-ответа увеличилась на 1,8 мВ (р < 0,05), СРВ на 4,3 м/с (р < 0,05), что свидетельствует об улучшении функционального состояния аксонов бедренного нерва. Амплитуда биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра при произвольном мышечном сокращении по данным ЭМГ увеличилась на 12 мкВ (р < 0,05), что связано с более полным вовлечением мышечных волокон в процесс сокращения. В группах сравнения также отмечалась положительная динамика показателей ЭНМГ и ЭМГ, но она была достоверно ниже или показатели не претерпели статистически значимых изменений. При подсчете эффективности санаторно-курортного лечения максимальное увеличение интегрального показателя здоровья произошло в основной группе на 30,2 % (р < 0,05), что достоверно выше, чем в группе сравнения I – на 19,4 % (р < 0,05), и группе сравнения II – на 16,6 % (р < 0,05).
Катамнестическое исследование проводили методом анкетирования через 6 месяцев после санаторно-курортного курса реабилитации. Комплаенс составил 80,6 %. У больных ГА исследовали боль в покое и при движении, оценку боли по ВАШ, функциональный индекс Лекена, оценку КЖ по русской версии опросника «SF-36». В основной группе через 6 месяцев после санаторно-курортного реабилитационного лечения с включением КВЧ-ИК-терапии субъективные симптомы встречались с достоверной значимостью реже чем, в группах сравнения I и II. Боль при движении зарегистрирована у 21,1 % (p < 0,05) больных, в группах сравнения I и II у 36,4 % (p < 0,05) и 63,3 % (p < 0,05) соответственно. Боль в покое у больных ГА в основной группе зарегистрирована у 7,8 % (p < 0,05), в группах сравнения у 19,7 % (p < 0,05) и 29,4 % (p < 0,05) соответственно. Мониторинг уровня боли по ВАШ показал, что через 6 месяцев после лечения у больных основной группы произошло увеличение боли на 30,8 % (p < 0,05), в группе сравнения I – на 42,1 % (p < 0,05), в группе сравнения II – на 57,2 % (p < 0,05), т.о. у больных группы сравнения II этот показатель вернулся к исходному уровню до лечения. В основной группе индекс Лекена повысился на 8,8 % (p < 0,05), в группе сравнения I – на 27 % (p < 0,05), в группе сравнения II – на 36,5 % (p < 0,05), что значительно выше, чем в основной группе. Показатели КЖ через 6 месяцев после курса реабилитации в условиях санатория с включением КВЧ-ИК-терапии оставались более высокими у больных основной группы. Произошло незначительное снижение показателей КЖ по шкалам: «физическая боль» – на 8,4 % (p < 0,05), «социальная роль» – на 7,0 % (p < 0,05), «психическое здоровье» – на 6,6 % (p < 0,05). В группе сравнения I отмечается отрицательная динамика показателей по шкалам: «физическая боль» – на 15,2 % (p < 0,05), «физическая роль» – на 12,0 % (p < 0,05), «физическая функция» – на 9,8 % (p < 0,05), «психическое здоровье» – на 9,3 % (p < 0,05); в группе сравнения II произошло статистически достоверное ухудшение показателей КЖ по шкалам: «физическая боль» – на 20,0 % (p < 0,05), «физическая роль» – на 15,3 % (p < 0,05), «физическая функция» – на 12,0 % (p < 0,05), «психическое здоровье» – на 11,3 % (p < 0,05), «эмоциональная роль» – на 9,2 % (p < 0,05).
Выводы
Таким образом, оптимизация реабилитационного санаторно-курортного лечения с включением КВЧ-ИК-терапии у больных ГА позволяет получить более выраженный клинический эффект, что проявляется уменьшением болевого синдрома, улучшением функционального состояния, снижением процессов воспаления в пораженном КС, положительной динамикой регионарного кровообращения, улучшением нервно-мышечной проводимости, качества жизни. В катамнезе через 6 месяцев у больных ГА основной группы субъективные симптомы отмечались значительно реже и качество жизни оставалось на более высоком уровне, чем у больных групп сравнения.
Авторы пришли к выводу, что оптимизация реабилитационных программ у больных гонартрозом I-III стадии, 0-I степени функциональной недостаточности на фоне санаторно-курортного лечения открывает новую медицинскую технологию, позволяющую поднять качество медицинской помощи данной категории больных на более высокий уровень.
Рецензенты:
Осипова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсами военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ», г. Барнаул;
Кудрявский С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ», главный внештатный специалист по курортологии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 08.10.2013.