Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты этиологии и патогенеза псориаза до сих пор остаются невыясненными [7]. В течение последних 10–15 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, «омоложение» контингента больных, учащение случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации [6].

Псориаз – пример мультифакториального заболевания, формирование его клинической картины и течение определяется влиянием большого числа генетических и внешне-средовых факторов, причем генетические факторы доминируют над средовыми, играя значительную роль в развитии заболевания [1, 8]. Идентификация полиморфных участков генотипа, повышающих риск развития заболевания (SNP), с применением молекулярно-генетических методов исследования является актуальной задачей мировой практики научных исследований. Особое внимание в последнее время привлекает семейство Toll-подобных рецепторов (TLRs), играющее центральную роль в системе иммунной защиты кожи [9]. Роль полиморфизма TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G) в формировании данных анамнеза, клинической картины и прогнозировании течения псориатической болезни у пациентов является недостаточно изученной.

В условиях неоднозначности, различной диагностической ценности и информативности анамнестических, клинических и генетических признаков многократно возрастает роль вероятностных методов оценки клинических данных, необходимость разработки которых определила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования – оценка влияния полиморфизма генов TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G) на формирование клинической картины, течение и прогноз у пациентов с вульгарным псориазом для повышения эффективности терапии и снижения частоты рецидивов.

Материалы и методы исследования

Набор клинического материала проводился на кафедре дерматовенерологии и косметологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА) и в дерматологическом отделении Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера. Генетические исследования проводились на кафедре патологической анатомии и на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА.

Наблюдалось 425 неродственных пациентов (335 мужчин и 90 женщин) в возрасте 18–80 лет (медиана возраста 46,0 [29,0–55,0] лет) с различными клиническими вариантами вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии на момент включения и в стационарной и регрессирующей стадиях в процессе исследования. Все больные прошли стационарное лечение. В историях болезни пациентов отражалось множество факторов, имеющих значение в течении псориаза: начало и последующая динамика заболевания, предполагаемые причины его возникновения, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, результаты общеклинических и параклинических исследований.

Протокол исследования был одобрен локальным научным этическим комитетом ОмГМА.

Клинически значимые результаты оценивались по индексу PASI до лечения и после лечения (на 21 день). Результаты терапии оценивались по степени очищения кожи от псориатических высыпаний (РАSI) и средней длительности лечения.

За клиническое выздоровление принималось полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний. На месте патологических очагов оставалась гипер- или гипопигменация. Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, фрагментировались на мелкие плоские папулы, в том числе в области дежурных участков. За улучшение принимались результаты, когда удавалось лишь остановить прогрессирование псориатического процесса, добиться прекращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов поражения. Лечение считалось безрезультатным в том случае, если больные выписывались в прогрессирующей или стационарной стадии псориатического процесса, причем площадь очагов поражения оставалась прежней.

Критерии исключения: развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, алкоголизм, наркомания, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания.

Анализ клинико-анамнестических данных проводился с формированием групп «случай – контроль» по следующим признакам:

– наличие/отсутствие частого (более 2 раз в год) рецидивирования псориатического процесса;

– наличие/отсутствие значительного улучшения после лечения;

– тип псориаза (первый, «ранний»/второй, «поздний» [5]);

– этническая принадлежность (русские/казахи);

– пол (мужчины/женщины);

– с проявлениями/без проявлений псориатической артропатии;

– со склонностью/без склонности к экссудации псориатических элементов;

– наличием псориаза у родственников/без такового;

Оценивался также дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) [3].

Полиморфизм генов исследован методом ПЦР с использованием диагностических наборов НПФ «Литех» (Россия). Определялись 2 генетических полиморфизма: TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G). Выделение ДНК осуществляли с помощью системы «ДНК-экспресс кровь» (НПФ «Литех», Россия).

Методы статистической обработки данных. Описание количественных признаков проводилось с использованием параметрических и непараметрических методов. Накопление, корректировка, систематизация и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критериев Колмогорова‒Смирнова и Шапиро‒Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью критерия Левене.

Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SD, где М – среднее выборочное. SD – стандартное отклонение. В случае наличия распределения значений в ряду отличного от нормального, указывалась также медиана (P50), 25-й процентиль (P25) и 75-й процентиль (P75). Для экстенсивных показателей (распространенность аллеля или генотипа), выражаемых в процентах, указывалась стандартная ошибка показателя.

В исследовании применялись анализ таблиц сопряженности, корреляционный и дисперсионный анализ. Также оценивались значения информационной статистики Кульбака (2I–статистика), рассматриваемой как непараметрический дисперсионный анализ [2]. Информативность диагностических признаков и субъективные меры вероятности оценивали при помощи теоремы Байеса [4].

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05.

Распределение наблюдаемых частот аллелей и генотипов исследуемых генов оценивалось на предмет соответствия закону Харди‒Вайнберга при помощи онлайн-калькулятора, доступного по электронному адресу: http://ihg2.helmholtz-muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам простого описательного исследования клинико-анамнестических признаков группы исследования установлено, что первый тип псориаза («ранний») встречался у 76,9 ± 2,0 % пациентов, второй – у 23,1 ± 2,0 %. По этнической принадлежности 83,5 ± 1,8 % являлись русскими, 16,5 % – казахами. Мужчины составили 78,8 ± 2,0 %, псориатическая артропатия выявлена у 28,0 ± 2,2 %, склонность к экссудации псориатических элементов – у 6,1 ± 1,2 %. Псориаз у родственников отмечали 30,6 ± 2,2 % обследованных, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы имелись у 15,1 ± 1,7 %, инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) – у 14,6 ± 1,7 %, болезни эндокрикринной системы – у 12,7 ± 1,6 %, аллергические заболевания (поллинозы, бронхиальная астма и др.) – у 1,9 ± 0,7 %. Курение отметили 52,0 ± 2,4 % пациентов.

Псориатический процесс рецидивировал чаще, чем 2 раза в год у 15,1 ± 1,7 %, у 15,5 ± 1,8 % площадь поражения кожных покровов превысила 50 %. После окончания курса лечения отсутствие выраженного улучшения отмечено у 64,7 ± 2,3 % пациентов.

В описательном сравнительном исследовании сравнения с контролем установлены следующие статистически значимые различия (табл. 1).

Таблица 1

Некоторые показатели пациентов в группах сравнения

С применением метода логистической регрессии предложено уравнение для прогнозирования частого рецидивирования псориатического процесса по приведенным в табл. 2 признакам (Χ2 = 17,28, df = 4, p = 0,0017) (табл. 2).

Таблица 2

Параметры уравнения логистической регрессии для прогнозирования частого рецидивирования псориатического процесса

Условные обозначения: A – свободный член уравнения, B1 – наличие псориаза у родственников: 1 – нет, 2 – есть; B2 – наличие сопутствующих аллергических заболеваний: 1 – имеются, 0 – отсутствуют; B3 – площадь поражения кожных покровов: 1 – менее 10 %, 2 – 10–29 %, 3 – 30–49 %, 4 – 50–69 %, 5 – 70–89 %, 6 – 90–100 %; B4 – возраст, годы.

Установлена следующая распространенность полиморфных аллелей генов TLRs – рецепторов у больных вульгарным псориазом в Омском регионе: TLR4 (С6898А), аллель C 89,2 ± 1,1 %, аллель А 10,8 ± 1,1 %; TLR9 (A2848G), аллель A 57,1 ± 1,7 %, аллель G 42,9 ± 1,7 %. Структура пациентов с псориазом по генотипам была следующей: TLR4 (С6898А), С/C 78,8 ± 2,0 %, С/А – 20,7 ± 2,0 %, А/А 0,5 ± 0,3 %; TLR9 (A2848G) A/А 24,5 ± 2,1 %, А/G 65,2 ± 2,3 %, G/G 10,4 ± 1,5 %.

У пациентов с псориазом установлены ассоциативные связи наличия мутантного аллеля А гена TLR4 6898С/А с этнической принадлежностью к казахской нации, наличием каплевидной формы псориаза, наличием псориаза у близких родственников пациента, наличием сопутствующих инфекционных заболеваний, низкими показателями дерматологического индекса качества жизни, частым рецидивированием патологического процесса.

У пациентов с псориазом установлены ассоциативные связи наличия мутантного аллеля G гена TLR9 (A2848G) с этнической принадлежностью к казахской нации, мужским полом; наличием склонности к экссудации псориатических элементов); снижением эффективности проводимой терапии; большей площадью поражения кожи; большим показателем PASI до начала лечения; меньшей динамикой снижения PASI в период лечения.

Оценка влияния полиморфизмов генов TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G) на формирование клинической картины у больных псориазом показала, что наличие аллеля А гена TLR4 ассоциировано с более частым рецидивированием псориатического процесса, а наличие аллеля G гена TLR9 связано с риском снижения эффективности традиционной терапии, что необходимо учитывать в клинической практике.

Для объективизации прогнозирования течения псориатического процесса, выявления риска частого рецидивирования, риска снижения эффективности традиционной терапии целесообразно рассчитывать субъективные меры вероятностей, шансы и отношения правдоподобия для клинических симптомов и признаков у пациентов с вульгарным псориазом.

Для прогнозирования частого рецидивирования (более 2 в год) псориатического процесса наиболее информативными признаками являются (в порядке убывания величины отношения правдоподобия): наличие сопутствующих заболеваний аллергической природы (бронхиальная астма, поллинозы и др.); давность заболевания более 10 лет; форма псориаза с преимущественным поражением ладоней и подошв; распространенность псориатического процесса; наличие генотипа С/А TLR4 (С6898А); каплевидный псориаз; ДИКЖ менее 10 баллов; наличие генотипа А/А TLR9 (A2848G); площадь поражения кожи 30 и более %; возраст начала заболевания до 30 лет; наличие генотипа А/G TLR9 (A2848G).

Для прогнозирования риска снижения эффективности традиционной терапии наиболее информативными признаками являются: наличие генотипа G/G TLR9 (A2848G); псориаз с преимущественным поражением ладоней и подошв; сопутствующие заболевания аллергической природы (БА, поллинозы и др.); мужской пол; PASI в первые сутки 20 и более; наличие склонности к экссудации псориатических элементов; этническая принадлежность казах, наличие генотипа А/А TLR4 (С6898А); наличие псориаза у родственников.

Разработанный алгоритм расчета вероятности частого рецидивирования, риска, снижения эффективности традиционной терапии позволяет на основе вычисления информативности симптомов и признаков определять прогноз течения заболевания еще на этапе назначения лечения, помогая тем самым принять обоснованные решения по расширению или изменению терапии. При формировании прогноза течения вульгарного псориаза существенными являются результаты генотипирования TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G).

Полученные результаты исследований позволили сформулировать следующие рекомендации:

1. При первичном обращении пациента с вульгарным псориазом для уточнения прогноза течения заболевания и предупреждения снижения эффективности лечения рекомендуется использовать генотипирование TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G).

2. Реализовать алгоритм оценки риска частого рецидивирования и снижения эффективности традиционной терапии в виде компьютерной программы для применения в рутинной практике в условиях поликлинического приема и в случае госпитализации пациента.

3. Пациентам с наличием неблагоприятных клинико-анамнестических и генетических факторов рекомендуется противорецидивное лечение и включение в программу курсового лечения методов дополнительного патогенетического воздействия на псориатический процесс.

Выводы

1. У пациентов с вульгарным псориазом в Омском регионе превалировала аллель C гена TLR4 (С6898А) (у 89,2 ± 1,1 % пациентов), аллель A гена TLR9 (A2848G) (у 57,1 ± 1,7 %), при этом в структуре пациентов наиболее часто выявлялись генотип C/C TLR4 (С6898А) и генотип А/G TLR9 (A2848G). Вклад полиморфных вариантов генов TLR4 (С6898А) и TLR9 (A2848G) в формирование клинической симптоматики оценивался в 1–4 % в сравнении с другими клинически значимыми признаками.

2. Наличие аллеля А гена TLR4 6898С/А у пациентов с псориазом было ассоциировано с этнической принадлежностью к казахской нации, наличием каплевидной формы псориаза, наличием псориаза у близких родственников пациента, наличием сопутствующих инфекционных заболеваний, низкими показателями дерматологического индекса качества жизни, частым рецидивированием патологического процесса, в то время как наличие аллеля G гена TLR9 (A2848G) было ассоциировано с наличием склонности к экссудации псориатических элементов; большим показателем PASI до начала лечения; меньшей динамикой его снижения в период лечения.

3. Разработанный алгоритм расчета вероятности частого рецидивирования, снижения эффективности традиционной терапии учитывает данные генотипирования и позволяет на основе вычисления информативности симптомов и признаков определять прогноз течения заболевания еще на этапе назначения лечения, облегчая тем самым принятие обоснованных решений по расширению или изменению терапии.

Рецензенты:

Новиков Ю.А., д.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Омской государственной медицинской академии, г. Омск;

Ливзан М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней Омской государственной медицинской академии, г. Омск.