Кардио-ренальным взаимоотношениям в патогенезе хронической сердечной недостаточности (ХСН) отводится особая роль. В последние годы принято считать, что показатели нарушенной функции почек у больных ХСН являются такими же важными предикторами неблагоприятного прогноза кардио-васкулярной смертности, как и параметры сердечной деятельности (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), класс ХСН по классификации NYHA) [3, 8]. Однако информация о распространенности функциональных почечных нарушений у больных ХСН неоднозначна: снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин, по сообщениям различных авторов, диагностируется у 20–37 % пациентов. Помимо того в настоящий момент не разработано «золотого стандарта» для определения расчетной СКФ, характеризующей фильтрационную способность почек у больных ХСН, и рекомендации по использованию той или иной формулы весьма противоречивы [4]. Недостаточно изучено функциональное состояние почек у больных с начальными стадиями ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, так как большая часть выполненных ранее исследований была посвящена пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и/или сопутствующими заболеваниями (в т.ч. с сахарным диабетом). Поэтому исследование функционального состояния почек у больных ХСН представляется актуальным.
Цели: оценить азотовыделительную и фильтрационную функцию почек у больных ХСН с постинфарктным кардиосклерозом и уточнить распространенность кардио-ренального синдрома у данной категории пациентов.
Материалы и методы исследования
В обсервационное исследование было включено 82 пациента с ХСН различных функциональных классов (ФК) с перенесенным в анамнезе (за 6 месяцев и более до исследования) Q-инфарктом миокарда. Отбор больных проводился на базе 1-го и 2-го терапевтических отделений МБУЗ ГКБ № 5 г. Уфы в 2010–2012 гг. Помимо этого была сформирована контрольная группа из 30 условно здоровых лиц, сопоставимых с группой исследования по полу и возрасту. Диагноз ХСН и ее ФК устанавливался согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности [1]. Критериями исключения из исследования являлись первичная патология почек и мочевыводящих путей, острый коронарный синдром в течение 2-х последних месяцев перед обследованием, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая патология, острые воспалительные заболевания, возраст старше 70 лет. Клинико-демографическая характеристика исследуемых представлена в табл. 1.
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика исследуемых больных с ХСН и лиц контрольной группы
|
Показатели |
Больные ХСН, n = 82 |
Контрольная группа, n = 30 |
|
Возраст, лет* |
54,0 [50,0–64,0] |
54,0 [51,0–61,0] |
|
Пол, муж./жен. (абс. колич. человек) |
71/11 |
26/4 |
|
Индекс массы тела, кг/м2** |
27,5 [24,7–30,4] |
26,4 [24,1–28,4] |
|
Артериальная гипертензия, абс. колич. человек |
74 |
0 |
|
Стаж артериальной гипертензии, лет |
10,0 [6,0–20,0] |
0 |
|
ФК ХСН (NYHA), абс. колич. чел., ( %) I II III IV |
12 (15 %) 45 (55 %) 22 (24 %) 5 (6 %) |
0 |
|
Сумма баллов по ШОКС, баллы |
4 [2–6] |
0 |
|
Медикаментозная терапия, чел.( %): Ингибиторы АПФ β-блокаторы ацетилсалициловая кислота диуретики сердечные гликозиды статины |
45 (55 %) 59 (72 %) 63 (83 %) 16 (20 %) 4 (5 %) 30 (37 %) |
0 |
|
Постоянная форма фибрилляции предсердий, абс. колич. чел. ( %) |
7 (9 %) |
0 |
Уровень значимости: р < 0,05; *p = 0,36; **p = 0,09.
Комплексное обследование включало в себя сбор анамнеза, общеклинические методы. Клиническое состояние пациентов оценивалось по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. У всех участников исследования выполнялась ЭХО-КГ с определением ФВ ЛЖ по Тейхольцу и расчетом индекса массы миокарда (ИММ) по формуле Devereux R. Уровень креатинина (Кр) сыворотки крови определялся фотометрическо-колориметрическим методом по Jaffe. СКФ вычислялась по сокращенной формуле MDRD. Экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) определялась с помощью ИФА набором Micro-Albumin («Orgentec») в первой утренней порции мочи. У части больных, исходно находившихся в состоянии компенсации (n = 34), определение концентрации сывороточного Кр и расчет СКФ были выполнены повторно через 4 месяца с момента первичного обследования. Выборка больных, обследованных повторно, была представлена преимущественно мужчинами (29 из 34 чел.) в возрасте 59 [54–64] лет, с ФВ ЛЖ – 53 [50–58] %.
Статистическая обработка производилась в программе Statistica 8.0 непараметрическими методами c вычислением медианы и интерквантильного размаха, сравнение производилось тестом Манна‒Уитни с применением поправки Бонферрони, сила и направленность корреляции – методом ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий по результатам, измеренным в разные моменты времени у одних и тех же пациентов, определяли по методу Вилкоксона.
Результаты исследования и их обсуждение
Основные лабораторно-инструментальные характеристики у больных и лиц контрольной группы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Основные исследуемые лабораторно-инструментальные характеристики у больных и лиц контрольной группы
|
Показатели |
Больные ХСН, (n = 82) |
Контрольная группа (n = 30) |
р |
|
Сывороточный креатинин, мкмоль/л |
100,8 [92,0–113,3] |
88,8 [82,6–96,3] |
0,000008 |
|
СКФ, мл/мин 1,73 м2 |
65,2 [59,0–76,3] |
74,00 [68,0–81,0] |
0,0007 |
|
ЭАМ, мкг/мл |
3,15 [1,35–8,29] |
2,94 [1,37–4,27] |
0,2947 |
|
Фракция выброса ЛЖ, % |
50 [44–58] |
62 [59–64] |
0,0000001 |
|
Индекс массы миокарда, г/м2 |
150,3 [118,6–177,6] |
90,57 [85,47–106,01] |
0,0000001 |
Уровень значимости р < 0,05.
По результатам табл. 1 и 2 можно сделать выводы, что среди больных преобладали пациенты со II и III ФК ХСН по NYHA. Большинство из них имели слегка сниженную систолическую функцию и эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда, а также длительный анамнез артериальной гипертензии. Пациенты с ХСН получали стандартную терапию ХСН и ИБС. Из медикаментозных препаратов наиболее часто употребляемыми были аспирин (83 % больных), β-адреноблокаторы (72 % больных) и ингибиторы АПФ (55 % больных). Фибрилляция предсердий чаще встречалась у больных с высокими функциональными классами ХСН (ФК III – 4 чел., ФК IV – 4 чел.). Исследуемые больные имели достоверно более высокие показатели сывороточного Кр (р = 0,000008) и более низкую СКФ (р = 0,0007) по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о снижении азотовыделительной и фильтрационной функции почек у пациентов. В то же время экскреция альбумина с мочой у большинства пациентов не превышала 10 мкг/мл и значения показателей в целом по больным достоверно не отличались от таковых в контрольной группе.
Определение концентрации сывороточного Кр, которым обычно ограничивается исследование почечной функции в рутинной клинической практике у больных ХСН, к сожалению, не является высокочувствительным маркером ранних нарушений почечной функции. Более чутким критерием ренальных нарушений принято считать СКФ. Полученные нами результаты подкрепляют данное утверждение. Так, нормальные значения концентрации Кр в сыворотке среди исследуемых больных регистрировались у 70 % (57 чел.) и только 6 % (5 чел.) имели значительно повышенные показатели (более 123 мкмоль/л у женщин и более 132 мкмоль/л у мужчин). В то же время нормальный уровень СКФ (более 90 мл/мин 1,73 м2) был зафиксирован лишь у 1 % больных (1 чел.), у остальных пациентов СКФ была либо слегка снижена (до уровня 89–60 мл/мин1,73 м2) – 72 % (59 чел.), либо умеренно снижена (до 59–34 мл/мин 1,73 м2) – 27 % (22 чел.).
Полученные нами сведения о распространенности СКФ < 60 мл/мин 1,73 м2 среди исследуемых больных согласуются с показателями регистра больных с декомпенсацией ХСН (ADHERE, США), включающего в себя информацию о 105388 пациентах. По его данным СКФ < 60 мл/мин 1,73 м2 выявлялась у 30 % поступающих в стационар [5]. Однако в сообщении Ahmed A. с соавт. фигурировали более высокие цифры: 45,0–63,6 % лиц с ХСН имели хроническую болезнь почек (ХБП) со снижением СКФ < 60 мл/мин 1,73 м2 [6]. Не исключено, что высокая распространенность сниженной СКФ среди больных ХСН в исследовании Ahmed обусловливалась сопутствующей патологией, в том числе сахарным диабетом, который был диагностирован у 26,4 % больных без ХБП и у 31,0 % – с ХБП.
Обращает на себя внимание и тот факт, что в контрольной группе среди условно здоровых лиц у большинства исследуемых значения СКФ также находились в диапазоне значений от 60 до 89 мл/мин 1,73 м2. Не исключено, что такой итог являлся следствием способности формулы МDRD занижать истинные показатели СКФ. По мнению Рабочей группы членов правления Научного общества нефрологов России, наиболее выраженно этот эффект проявляется именно при высоких значениях СКФ [2]. К похожему заключению пришли и Shafi с соавт., изучая данные 16010 участников исследования NHANES III с целью выявления связи между сердечно-сосудистой смертностью и СКФ. Было обнаружено, что при вычислении СКФ по формуле CKD-EPI 26,9 % участников имели более высокие показатели, чем при расчете по формуле MDRD. В итоге при использовании формулы CKD-EPI количество больных с 3–5 стадиями ХБП сократилось с 45,6 до 28,8 %. Кроме того, исследователи отмечали лучшую стратификацию риска смертности людей при применении в вычислении СКФ формулы CKD-EPI, нежели формулы MDRD [11].
Однако существенным ограничением широкого применения формулы CKD-EPI является необходимость использования в расчетах показателей сывороточного Кр, полученных только с помощью методик стандартизированных масс-спектрометрией с изотопным разбавлением (IDMS). К сожалению, большинство отечественных клинических лабораторий такой возможностью не располагают. В основной массе калибровка анализаторов концентрации Кр производится самостоятельно в каждой лаборатории, и таким образом формируются свои «внутренние» нормативы концентрации Кр. Значения концентрации Кр, полученные на анализаторе, стандартизированном по «внутренним» стандартам, сложно адекватно использовать для расчетных методик определения СКФ. Важным нюансом является и то, что вариаций значений СКФ непропорционально больше при низких концентрациях Кр сыворотки, чем при высоких [10]. В конечном итоге все эти неточности приводят к гипердиагностике ХБП, а у больных ХСН ограничивают возможности подбора адекватной медикаментозной терапии.
Продолжая тему исследования показателей азотовыделительной функции почек, необходимо остановиться на результатах корреляционного анализа Кр сыворотки крови у исследуемых больных с общеклиническими и эхокардиографическими характеристиками. Нами не было установлено зависимости концентрации Кр от пола (r = 0,19 p = 0,08), величины ФВ ЛЖ (r = –0,18 p = 0,11), выраженности альбуминурии (r = 0,10 p = 0,38), ФК ХСН по NYHA (r = 0,12 p = 0,29), тяжести клинического состояния, оцененного по ШОКС (r = 0,19 p = 0,08). Однако концентрация Кр в сыворотке больных коррелировала с возрастом (r = 0,33 p = 0,002), конечным диастолическим размером ЛЖ (r = 0,23 p = 0,05), ИММ (r = 0,27 p = 0,02). Что касается СКФ, то здесь также не прослеживались корреляции с уровнем альбуминурии (r = –0,03, p = 0,80), ФК ХСН по NYHA (r = –0,16, p = 0,15), ФВ ЛЖ (r = 0,03, p = 0,77).
Отсутствие корреляций концентрации Кр с ФВ ЛЖ у больных ХСН подтверждают и другие исследователи, в частности, Bhatia R.S. с соавт. [7]. Касательно неимения взаимосвязей между уровнем ЭАМ и показателями азотовыделительной и фильтрационной функций почек необходимо отметить, что высокая альбуминурия может наблюдаться при нормальных величинах СКФ и не всегда коррелирует с ее значениями. Подтверждение этому результаты исследования CHART-2 [9], где изучались прогностические роли снижения СКФ и наличия микроальбуминурии у больных ХСН с сохраненной систолической функцией (ФВ ЛЖ ≥ 50 %) и сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, гиперурикемией и др. патологии). По его итогам одновременное снижение СКФ ≤ 60 мл/мин 1,73 м2 и микроальбуминурия наблюдались лишь у 15,7 % исследуемых, 28,9 % участников имели сниженную СКФ ≤ 60 мл/мин 1,73 м2 и отрицательные результаты тестов на микроальбумин в моче, а 13,9 % больных – микроальбуминурию и СКФ > 60 мл/мин 1,73 м2.
Динамическая оценка концентрации Кр и СКФ у 34 компенсированных больных продемонстрировала отсутствие статистически достоверных изменений показателей за 4-месячный период наблюдения (для Кр р = 0,9217, для СКФ р = 0,9553), что указывает на стойкость выявленных ранее изменений функционального состояния почек. Поэтому, на наш взгляд, установление предварительного диагноза почечной дисфункции или ХБП возможно уже при первичном обследовании таких пациентов. Однако данное заключение не распространяется на больных с вариабельностью течения болезни и частыми декомпенсациями. В этом случае установление диагноза ХБП на основании лишь однократного определения почечных маркеров некорректно из-за высокой вероятности ложного занижения «базового» СКФ и гипердиагностики ХБП.
Выводы
1. Почечная дисфункция выявляется у большинства больных ХСН. Выраженность ее весьма вариабельна: от легкого снижения СКФ до начальных стадий ХБП.
2. Используемые в настоящее время в рутинной клинической практике методы диагностики почечной дисфункции у больных ХСН неточны, что требует разработки более совершенных методик, позволяющих четче определять состояние ренальной функции, особенно при негрубых ее нарушениях.
Рецензенты:
Низамова Э.И., д.м.н., клинический консультант МБУЗ ГКБ № 3, г. Уфа;
Сыртланова Э.Р., д.м.н., главный врач МБУЗ «Поликлиника № 33», г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 23.08.2013.