Применение стандартного комплекса сердечно-легочной и церебральной реанимации при клинической смерти сегодня не гарантирует восстановление спонтанного кровообращения в течение 30 минут, рекомендуемых для оживления [15]. Причиной этому является отсутствие общепринятой технологии выявления признаков обратимости гипоксических повреждений коры головного мозга в случае удлинения периода клинической смерти [17], а также низкая эффективность стандартной реанимации из-за отсутствия повышения величины коронарного перфузионного давления выше 25 мм рт. ст. в периоды компрессии-декомпрессии грудной клетки [16]. Дело в том, что коронарное диастолическое давление менее 25 мм рт. ст. не обеспечивает адекватную коронарную перфузию, поэтому завершается высокой летальностью [14].
В то же время в последние годы показано, что величина коронарного перфузионного давления зависит от показателей внутриаортального диастолического давления. На основе выявленных закономерностей были предложены инвазивные и неинвазивные способы повышения внутриаортального давления во время реанимации, например, путем создания абдоминальной компрессии [13]. Однако применение указанных способов во время проведения реанимации не исключает механических и ишемических повреждений внутренних органов брюшной полости, что снижает их безопасность [12]. Таким образом, в настоящее время отсутствуют неинвазивные способы безопасного и эффективного повышения внутриаортального диастолического давления в период проведения сердечно-легочной реанимации.
Цель исследования ‒ повышение эффективности стандартной технологии сердечно-легочной реанимации.
Материалы и методы исследования
Клинические проспективные исследования были проведены при реанимации 14 взрослых пациентов с остановкой кровообращения, поступивших в БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ Удмуртской Республики в 2010–2013 гг. с диагнозом «сочетанная травма, геморрагический шок 3–4 ст.». Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе (группа СЛР) реанимация была проведена по стандартному протоколу сердечно-легочной реанимации у 6 пациентов [6]. Во второй группе одновременно со стандартной СЛР была применена двухсторонняя гипотермическая неинвазивная окклюзия бедренных артерий (группа СЛР + ГНОБА) у 8 пациентов. Искусственное охлаждение нижних конечностей до +21,5 ± 2 °С обеспечивалось наружным их охлаждением. Окклюзию бедренной артерии обеспечивали созданием избыточного давления в пределах 180 мм рт. ст. с помощью пневматической манжеты [1], наложенной на верхнюю треть бедра. Оценку обратимости ишемического повреждения нижних конечностей проводили по способу А.Л. Уракова с помощью тепловизора марки ThermoTracer TH9100XX (NEC, USA) в диапазоне температур +25–36 °С по изменению цветного изображения дистальных отделов конечностей на экране тепловизора [9, 10]. Инвазивный гемодинамический мониторинг был проведен у всех пациентов по общепринятой методике с помощью cистемы Schiller ARGUS LCM plus (Швейцария). Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы BIOSTAT.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали правильность нашего предположения о том, что двухсторонняя гипотермическая неинвазивная окклюзия бедренных артерий (ГНОБА) способна повысить эффективность стандартного комплекса сердечно-легочной реанимации за счет увеличения величины диастолического внутриаортального давления у реанимируемых пациентов, уменьшения времени восстановления у них спонтанного кровообращения в условиях высокой безопасности для пациентов.
Результаты исследований в группе СЛР показали, что стандартный комплекс реанимационных мероприятий позволил восстановить спонтанное кровообращение у 4 (66 %) из 6 пациентов. Причем длительность реанимации с момента диагностики клинической смерти до момента восстановления у пациентов спонтанного кровообращения составила 17 ± 12 мин (P ≤ 0,05, n = 4). Проведенный гемодинамический мониторинг показал, что у 4 выживших пациентов максимальные значения внутриаортального диастолического давления на фоне компрессии грудной клетки достигали 28 ± 6 мм рт. ст. (P ≤ 0,05, n = 4). У 2-х пациентов, у которых не удалось восстановить работу сердца с помощью применения СЛР в течение 30 минут, максимальные значения внутриаортального диастолического давления составляли 12 и 17 мм рт. ст. соответственно.
Одновременное проведение СЛР и двухсторонней окклюзии бедренных артерий в группе СЛР + ГОБА привело к восстановлению кровообращения у 7 (85 %) из 8 пациентов. При этом восстановление спонтанного кровообращения у выживших пациентов в группе СЛР+ГОБА наступало раньше, чем у выживших в группе СЛР, и в среднем составило составило 9 ± 6 минут (Р ≤ 0,05, n = 7). При этом использование ГОБА как компонента реанимации позволило повысить показатели внутриаортального диастолического давления у выживших пациентов до 42 ± 5 мм рт. ст. (P ≤ 0,05, n = 7). У 1 умершего пациента из группы СЛР+ГНОБА данный показатель не превышал 23 мм рт. ст. на протяжении 35 минут реанимации.
Для защиты нижних конечностей от ишемического и гипоксического повреждения [2] в период окклюзии бедренных артерий и реанимации нами было использовано охлаждение их поверхностей до температуры +21,5 ± 2,0 °С, поскольку известно, что охлаждение ишемизированного участка или органа тела человека до 20 °С позволяет в 2–2,5 раза замедлить развитие ишемического процесса и наступление стадии необратимых ишемических повреждений [7, 8].
Проведенные ранее исследования показали, что конечности здоровых добровольцев, находившихся в помещении с температурой воздуха +24–25 °С, изображаются на экране тепловизора многоцветными (в красно-оранжево-желто-зелено-голубых цветах), а их температура находится в диапазоне +24,5–36,4 °С [11]. В то же время у пациентов, находящихся в состоянии геморрагического шока, изображение дистальных отделов конечностей на экране тепловизора выглядит моноцветно синим, а значения их температур находятся в диапазоне +24,0–27,5 °С [3, 5].
В связи с тем, что снижение температуры дистальных отделов конечностей ниже +27,5 °С регистрировались не только у пациентов в состоянии шока, но и у здоровых добровольцев, дифференцировать ишемию конечности от адаптационной реакции позволяло выполнение окклюзионного манжеточного теста [4]. Появление гипертермии конечности в постокклюзионном периоде свидетельствовало об отсутствии ишемических и гипоксических повреждений, а ее отсутствие – о сохранении ишемии конечности.
Мониторинг инфракрасного излучения нижних конечностей, проведенный для оценки безопасности окклюзии бедренных артерий, показал, что в постреанимационном периоде у всех выживших пациентов было зарегистрировано восстановление многоцветного (в красно-желто-зеленом цветах) изображения на экране тепловизора и повышение показателей локальной температуры в дистальных отделах конечностей в среднем с +21,5 ± 1,5 °С до +30,2 ± 4,5 °С (Р ≤ 0,05, n = 14) через 55 ± 17 минут (P ≤ 0,05, n = 7) после восстановления кровообращения в конечностях. Восстановление гипертермической реакции при проведении окклюзионного манжеточного теста было зарегистрировано у всех пациентов через 24–48 часов после успешной реанимации.
Таким образом, двухсторонняя холодовая окклюзия бедренных артерий, применяемая одновременно со стандартной сердечно-легочной реанимацией, повышает ее эффективность при оживлении пациентов с сочетанной травмой и тяжелой кровопотерей.
При этом окклюзия бедренных артерий повышает величину внутриаортального диастолического давления у пациентов выше 40 мм рт. ст. и уменьшает в 2 раза сроки восстановления у них спонтанного кровообращения при стандартной сердечно-легочной реанимации. Искусственное охлаждение нижних конечностей до +20,5 °С у пациентов во время окклюзии бедренных артерий обеспечивает их защиту от ишемического повреждения и не ведет к возникновению простудных заболеваний.
Рецензенты:
Белопухов В.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Казань;
Шкляев А.Е., д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.
Работа поступила в редакцию 07.08.2013.