Острый гнойный риносинуит является одним из самых распространенных заболеваний ЛОР органов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений. По данным Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова (2006), воспалительными заболеваниями околоносовых пазух страдает свыше 20 % населения планеты. За последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5–2 %. Вопреки значительному успеху, достигнутому в диагностике заболевания и лечении больных острым гнойным риносинуитом, на сегодняшний день существует ряд нерешенных вопросов, касающихся патогенеза воспалительных процессов в околоносовых пазухах [3, 7].
Любой воспалительный процесс протекает по единой схеме с участием общих и местных реакций, течение и характер которых зависят от реактивности организма, состояния иммунной, нервной и эндокринной систем [2]. Универсальной внутренней средой, отражающей общую реактивность организма при воспалительном процессе, является система крови. В последнее время обращает на себя внимание снижение информативности общего анализа крови в отношении таких показателей, как лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [1, 5]. Известно, что одним из важнейших аспектов острой фазы воспаления является изменение биосинтеза белков в печени. Понятие «белки острой фазы» объединяет до 30 белков плазмы крови, участвующих в реакции воспалительного ответа организма на повреждение. Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью и стадией воспалительного процесса [2, 4].
Для оценки стадии воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) и прогнозирования дальнейшего течения заболевания особое значение имеет неоднозначность данных об информативности и клинической значимости рутинных показателей крови [6], что и послужило предпосылкой нашего исследования.
Цель – провести анализ общевоспалительных маркеров крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген) у больных острым гнойным риносинуитом и определить их зависимость от выраженности клинических проявлений и стадии воспалительного процесса.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 26 больных двусторонним острым гнойным риносинуитом, поступивших на стационарное лечение в отделение болезней уха, горла и носа Клиник СамГМУ. Критерии исключения больных из исследования: различные формы осложнения острого риносинуита, наличие сопутствующей острой воспалительной патологии со стороны других органов, обострение воспалительных хронических процессов, наличие заболеваний, изменяющих общую реактивность организма и показатели крови (системные воспалительные заболевания соединительной ткани, тяжелые хронические заболевания почек, печени, онкозаболевания, сахарный диабет, заболевания крови).
Обследование включало анализ жалоб и анамнеза на основании анкетирования с использованием визуально-аналоговой шкалы, эндоскопический осмотр ЛОР органов, риноскопию полости носа с помощью ригидного торцевого эндоскопа диаметром 4 мм, производства K. Storz (Германия), переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) на аппарате ATMOS 300 (Германия), лучевое обследование, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ, биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протромбин, фибриноген). Статистические методы включали определение среднего арифметического значения выборки (M), среднего квадратичного отклонения (σ), ошибки репрезентативности (m). Весь полученный материал подвергался статистической обработке с критическим уровнем значимости α = 0,05 и достоверностью р = 95 %. Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась по критерию Манна‒Уитни.
Гнойный характер процесса в ОНП у всех больных был подтвержден результатами пункции верхнечелюстной пазухи.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст обследованных составил 36,8 ± 0,5 лет, 12 (46 %) мужчин, 14 (54 %) женщин.
При оценке результатов общего анализа крови лейкоцитоз был выявлен у 38,5 % больных и в среднем составил 11,7 ± 1,7∙109/л (от 9,8∙109/л до 14,9∙109/л), палочкоядерный сдвиг влево отмечен у 38,5 % пациентов (количество нейтрофилов составило в среднем 79,9 ± 6,6 %, палочкоядерных клеток- 10,6 ± 2,1 %). Так, увеличение СОЭ в среднем до 28,4 ± 0,7 мм/ч (от 22 до 57 мм/ч) отмечено у 63,3 % больных, однако низкая специфичность данного показателя и возможная связь повышения СОЭ с предшествующей вирусной инфекцией или другой патологией снижают его диагностическую ценность. Концентрация СРБ была повышена у 80,9 % пациентов и в среднем составила 27,1 ± 0,2 мг/л (от 10,4 до 144,1 мг/л). Повышение уровня фибриногена было незначительным – в среднем до 4,9 ± 2,2 г/л (от 4,3 до 5,4 г/л), что отмечено у 64,3 % больных. Таким образом, наибольшей чувствительностью и специфичностью к бактериальной инфекции обладал показатель концентрации СРБ (рисунок).
Распределение больных острым гнойным риносинуитом в зависимости от гематологических показателей (%)
Как известно, основу для диагностики острого гнойного риносинуита составляет триада симптомов: выделения из носа гнойного характера, боль в проекции ОНП, затруднение носового дыхания. Для анализа взаимосвязи жалоб и объективных маркеров воспалительного процесса в ОНП больным предлагалось оценить выраженность симптомов по 5-балльной шкале.
Выявлено, что изолированное повышение одного из маркеров воспаления не отражало тяжести течения заболевания и интенсивности жалоб. Так, у пациентов с повышенной концентрацией в крови СРБ интенсивность жалоб на выделения из носа составила 4,0 ± 0,6 балла, затруднение носового дыхания – 3,9 ± 0,7 балла, болевой синдром – 2,9 ± 0,4 балла. При оценке носового дыхания скорость воздушного потока у данной группы больных составила 337,7 ± 0,4 см³/с, а сопротивление воздушному потоку – 0,8 ± 0,2 Па/см³/с.
Больные с нормальным показателем СРБ оценили выраженность симптомов практически так же, как и пациенты с повышенным СРБ: болевой синдром на 2,8 ± 0,8 балла, выделения из носа – 3,8 ± 0,9 балла, нарушение носового дыхания – 4,0 ± 1,2 балла. Показатели, полученные при проведении передней активной риноманометрии так же не имели достоверных различий с параметрами носового дыхания пациентов с повышенным СРБ: скорость воздушного потока составила 369,7 ± 0,7 см³/с, а сопротивление воздушному потоку – 0,6 ± 0,1 Па/см³/с.
Подобные данные были получены и при анализе взаимосвязи изолированного повышения других гематологических показателей и интенсивности жалоб пациентов.
Сочетание изменений трех и более маркеров воспаления крови отмечено у 46 % больных. Согласно результатам анкетирования, эти пациенты оценили выраженность симптомов следующим образом: выделения из носа – 4,6 ± 0,6 балла, снижение носового дыхания – 4,4 ± 1,3 балла, болевой синдром – 3,2 ± 1,7 балла. Параметры носового дыхания составили: скорость воздушного потока – 312,3 ± 4,3 см³/с, а сопротивление воздушному потоку – 0,7 ± 0,4 Па/см³/с.
У больных с изменениями двух и менее гематологических показателей субъективная выраженность симптомов была меньше: интенсивность выделений из носа составила 2,9 ± 0,6 балла, болевой синдром – 2,3 ± 0,3 балла, снижение носового дыхания – 3,3 ± 0,6 балла. Меньшая выраженность жалоб на затруднение носового дыхания подтверждалась данными ПАРМ. Показатели носового дыхания у этих пациентов были выше и составили: скорость воздушного потока – 423,1 ± 3,1 см³/с, а сопротивление воздушному потоку – 0,8 ± 1,1 Па/см³/с (таблица).
Интенсивность жалоб и показатели носового дыхания у больных острым гнойным риносинуитом с сочетанным изменением маркеров воспаления крови
|
Показатель |
Изменение 1–2-х маркеров воспаления крови |
Изменение 3-х и более маркеров воспаления крови |
|
|
Интенсивность жалоб по данным анкетирования |
Выделения из носа (баллы) |
2,9 ± 0,6* |
4,6 ± 0,6 |
|
Боль (баллы) |
2,3 ± 0,3 |
3,2 ± 1,7 |
|
|
Затруднение носового дыхания (баллы) |
3,3 ± 0,6* |
4,4 ± 1,3 |
|
|
ПАРМ |
Скорость воздушного потока (см³/с) |
423,1 ± 3,1* |
312,3 ± 4,3 |
|
Сопротивление воздушному потоку (Па/см³/с) |
0,7 ± 0,4 |
0,8 ± 1,1 |
|
Примечание. * – статистически значимые различия при р ˂ 0,05.
При оценке характера и длительности воспалительного процесса в ОНП у группы пациентов с изолированным повышением одного-двух общевоспалительных маркеров их средние значения составили: лейкоцитоз – 7,6 ± 1,1∙109/л; СОЭ – 13,0 ± 1,5 мм/ч; СРБ – 22 ± 2,1 мг/л; фибриноген – 4,4 ± 0,9 г/л. В динамике к пятым суткам у этих пациентов отмечалась нормализация лабораторных показателей (лейкоцитоз – 6,7 ± 1,0∙109/л, СОЭ 12,1 ± 0,3 мм/ч) и улучшение параметров носового дыхания (скорость воздушного потока возросла до 735,5 ± 8,1 см³/с, сопротивление воздушному потоку снизилось до 0,5 ± 0,1 Па/см³/с).
В группе больных с повышением трех и более маркеров воспаления их исходные средние значения были выше и составили: лейкоцитоз 10,8 ± 1,2∙109/л; СОЭ – 28,3 ± 0,7 мм/ч; СРБ – 26 ± 1,1 мг/л; фибриноген – 5,1 ± 0,6 г/л. При этом нормализация показателей воспалительной реакции крови у данной группы была замедленна: на пятые сутки госпитализации лейкоцитоз составил 10,1∙109/л, СОЭ – 18,2 мм/ч; на девятые сутки лейкоцитоз снизился до 7,8 ± 1,5∙109/л, СОЭ – до 14,1 мм/ч.
Восстановление носового дыхания так же имело замедленные темпы. На пятые сутки скорость воздушного потока составила 587,2 ± 9,5 см³/с, сопротивление воздушному потоку – 0,6 ± 0,4 Па/см³/с; на девятые сутки скорость воздушного потока составила 691,8 ± 3,5 см³/с, сопротивление воздушному потоку – 0,5 ± 0,1 Па/см³/с.
Значительное улучшение состояния и уменьшение выраженности жалоб пациенты с повышением трех и более маркеров воспаления отмечали в среднем на десятые сутки, а пациенты с изолированным повышением одного показателя воспаления – на девятые сутки.
Выводы
1. Одним из наиболее чувствительных и доступных к применению для оценки тяжести острого гнойного риносинуита из воспалительных маркеров крови является концентрация СРБ.
2. Изолированное повышение воспалительных маркеров крови не позволяет оценить клиническую картину острого воспаления в ОНП.
3. Оценка и прогноз течения острого гнойного воспаления ОНП по сочетанию изменений одного-двух воспалительных маркеров и клинической картине не достоверны.
4. Корреляция между сочетанным повышением трех и более маркеров воспаления крови и клиническими симптомами позволяет прогнозировать течение острого гнойного воспаления в ОНП.
Рецензенты:
Храппо Н.С., д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии им. академика И.Б. Солдатова, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ, г. Самара;
Гусякова О.А., д.м.н., доцент, заведующая Центральной клинико-диагностической лабораторией Клиник Самарского государственного университета, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 16.08.2013.