В последние годы обсуждается вопрос о причине более раннего и частого развития атеросклероза и связанных с ним кардиоваскулярных событий при ревматических болезнях [3]. Ведущей причиной смертности при системной склеродермии (ССД) являются сердечно-сосудистые осложнения, которые наблюдаются в 26–29 % случаев [4]. По данным литературы, у 6–20 % умерших пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) смерть наступила вследствие кардиоваскулярных осложнений [8]. В качестве факторов, ассоциирующихся с развитием сердечно-сосудистых событий, в том числе и на ранних стадиях заболевания, рассматривается наличие маркеров хронической болезни почек (ХБП) [2]. Пациентов с ХБП относят к категории лиц очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [5, 6, 7]. Данные о факторах, наличие которых взаимосвязано с развитием ХБП у пациентов с системными ревматическими заболеваниями, представлены в литературе недостаточно, в связи с чем изучение указанной проблемы представляется актуальным.
Целью данного исследования явилось изучение встречаемости и структуры ХБП (на основании классификации K/DOQI, 2007) в когорте пациентов СКВ и ССД.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 118 пациентов с СКВ и 100 пациентов с ССД, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» с января по декабрь 2011 года. В исследование включались все поступившие больные с СКВ и ССД. Диагноз СКВ устанавливался на основании диагностических критериев ACR (1982). Все пациенты ССД соответствовали диагностическим критериям ACR (1980) и/или диагностическим критериям ССД, разработанных Н.Г. Гусевой с соавт. (1975) [8].
Пациентам выполнялись следующие исследования: объективное обследование; общий анализ крови (ОАК); общий анализ мочи (ОАМ); биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, креатинина сыворотки крови по методу Яффе на биохимическом анализаторе «Hitachi 912» с использованием реагентов фирмы «DiaSys»; С-реактивный белок высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением реагентов «DiaSis» на автоматическом анализаторе крови «Hitachi»; у части больных исследовали суточную протеинурию, анализ мочи по Нечипоренко. Наличие гипостенурии констатировали в случае снижения удельного веса утренней мочи менее 1018 у.е. на фоне сухоядения. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Renal Disease Study). Оценивались особенности патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0». Для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указывали медиану, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп при отклонении от нормального – метод сравнения Манна‒Уитни. Корреляцию изучали с помощью метода Спирмена. Для анализа ассоциаций качественных признаков осуществлялось построение таблиц сопряженности и подсчет критерия χ². Сравнение относительных частот в двух группах проводилось при анализе различий между двумя пропорциями, а также при построении таблицы 2×2 (критерий χ² с поправкой Йетса). Различия и корреляционные взаимосвязи считали статистически значимыми при p < 0,05.
Среди включенных в исследование больных с СКВ преобладали женщины – 115 (97,4 %) пациентов, средний возраст 39 [31;51] лет, мужчин – 3 (2,5 %), средний возраст составил 33 [32;37] года. Длительность заболевания составила 6 [2; 10]. Большинство пациентов с СКВ имели хроническое течение – 81 (68,8 %) пациент, подострое течение выявлено у 18 (15,3 %) больных, острое – у 16 (13,5 %) пациентов. Для определения активности СКВ использовалась шкала активности SLEDAI 2K, средний балл которой составил 19 ± 10 баллов. Среди больных с ССД преобладали женщины – 93 (93 %). Средний возраст пациентов составил 51 [41; 56] год. Для оценки активности ССД рассчитывали индекс активности Valentini (European Scleroderma Study Group, 2001): I степень активности выявлена у 59 % пациентов, II степень – у 33 %, III степень – у 8 % больных.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Характеристика больных с СКВ
|
Показатель |
Характеристика |
|
Кожные изменения |
41 (34,7 %) |
|
Серозиты (плевриты, перикардиты) |
41 (34,7 %) |
|
Поражения почек в виде нефрита |
61 (51,7 %) |
|
Нефробиопсия |
Мембранозный гломерулонефрит (ГН) – 2 Мембранознопролиферативный ГН – 7 |
|
СКФ, мл/мин/1,73 м² |
68,9 ± 20,97 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
98,8 ± 92,6 |
|
Гемоглобин, г/л |
118,7 ± 24,9 |
|
СОЭ, мм/час |
16,3 ± 11,9 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
7,29 ± 11,73 |
|
Удельный вес мочи |
Снижен – 43 (36,4 %) Нормальный – 75 (63,5 %) |
|
Наличие протеинурии |
26 (22,03 %) |
|
Наличие любых изменений в анализах мочи |
92 (77,96 %) |
Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
При проведении скрининга среди пациентов с СКВ только у 11 (8 %) больных установлена нормальная СКФ > 90 мл/мин/1,73 м², СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² выявлена у 59 (50 %) пациентов, а СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² установлена у 24 (20,3 %) пациентов. Средний возраст пациентов первой группы составил 31 ± 8,65 год; 2-й группы – 41 ± 12,59 год, 3-й группы – 48,33 ± 13,97 лет. Средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (p < 0,001).
У пациентов с ССД нормальная СКФ ˃ 90 мл/мин/1,73 м2 установлена у 20 (20 %) пациентов, снижение СКФ у пациентов с ССД в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 отмечено у 60 (60 %) больных, снижение от 30 до 59 мл/мин/1,73 м2 – у 19 (19 %) пациентов. Средний возраст пациентов первой группы составил 35,72 ± 12,05 года; 2-й группы – 50,22 ± 8,5 лет, 3-й группы – 59 ± 8,02 лет. Средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (p < 0,001).
Таблица 2
Характеристика больных с ССД
|
Показатель |
Характеристика |
|
Возраст, г (Me [Q25;Q75]) |
51 [41;56] |
|
Пол |
Женщины – 93 (93 %) Мужчины – 7 (7 %) |
|
Длительность заболевания, г (Me [Q25;Q75]) |
10 [4,5; 18,5] |
|
Пациенты с длительностью заболевания более 10 лет, % |
44 |
|
Диффузная форма, % |
17 |
|
Лимитированная форма, % |
83 |
|
Наличие миокардиофиброза, % |
66 |
|
Наличие перикардита, % |
30 |
|
CREST-синдром, % |
6 |
|
Синдром Рейно, % |
95 |
|
Поражение сустатов (артрит), % |
71 |
|
Поражение легких, % |
68 |
|
Поражение желудочно-кишечного тракта, % |
69 |
Проведен анализ частоты встречаемости снижения СКФ в зависимости от наличия либо отсутствия сердечно-сосудистой патологии у больных с ССД и СКВ. Среди пациентов с СКВ выявлено, что 51 (43,2 %) больной страдает артериальной гипертензией (АГ), у 6 (5,08 %) пациентов с СКВ диагностирована ИБС (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда), 6 (5 %) пациентов страдают сахарным диабетом (СД). У больных СКВ установлено существенное снижение СКФ при наличии ИБС – 37,8 [36,3; 64] мл/мин/1,73 м2 и 71,1 [57,5; 82,8] мл/мин/1,73 м2 соответственно, (р = 0,013); при наличии АГ – 57,5 [42,65; 66,39] мл/мин/1,73 м2 и 73,45 [59,3; 83,8] мл/мин/1,73 м2 соответственно, (р = 0,002). Значимого снижения СКФ в зависимости от наличия либо отсутствия сахарного диабета не выявлено, что, возможно, обусловлено тем, что данная патология была диагностирована лишь у 6 из 118 пациентов с СКВ. При проведении корреляционного анализа установлены взаимосвязи между СКФ и возрастом (r = –0,5; p = 0,0001), уровнем общего холестерина крови (r = –0,3; p = 0,004), длительностью АГ (r = –0,4; p = 0,0002), ожирением (r = –0,31; p = 0,002).
При анализе сопутствующей патологии у пациентов с ССД выявлено, что 77 (77 %) обследованных больных имеют заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС), 35 (35 %) пациентов – заболевания почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития и положения почек), 5 (5 %)больных – СД.
У пациентов, страдающих ИБС, выявлено достоверное снижение СКФ: 58,42 ± 13,5 мл/мин/1,73 м2, при отсутствии ИБС – 77,27 ± 19 мл/мин/1,73 м2 соответственно (р < 0,001). У больных, имеющих АГ, отмечено снижение СКФ до 69,97 ± 16 мл/мин/1,73 м2, у пациентов без АГ – 82,52 ± 19 мл/мин/1,73 м2 соответственно (р = 0,003). У больных с ССД установлена связь между СКФ и поражением сердца в рамках самого заболевания. У пациентов с миокардиофиброзом СКФ составила 71,17 ± 18,43 мл/мин/1,73 м2, без миокардиофиброза – 80,94 ± 20,11 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,02), у пациентов с перикардитом – 66,7 ± 17,06 мл/мин/1,73 м2, без перикардита – 78,6 ± 18,92 мл/мин/1,73 м2 (р = 0,004). При анализе взаимосвязей между СКФ и особенностями ССД выявлена значимая взаимосвязь между СКФ и возрастом (z = –0,56, p < 0,001), индексом активности заболевания Valentini (z = –0,23, p = 0,02), уровнем систолического давления в легочной артерии (СДЛА) (z = –0,31, p = 0,003), уровнем холестерина сыворотки крови (z = –0,28, p = 0,02).
У пациентов СКВ наличие ХБП (K/DOQI, 2007) установлено у 98 (83 %) из 118 больных: 1 стадия ХБП установлена у 11 (9,3 %) пациентов, 2 стадия – у 59 (50 %), 3 стадия – у 24 (20,3 %), 4 стадия – у 2 (1,7 %), 5 стадия – у 2 (1,7 %) пациентов. Структура ХБП у пациентов СКВ представлена следующим образом: у 61 (51,7 %) пациента диагностирован люпус-нефрит; у 19 (16,1 %) выявлены заболевания почек и мочевыводящих путей в анамнезе (МКБ, хронический пиелонефрит, аномалии развития почек и МВП), у 7 (5,9 %) больных – изолированная АГ, у 2 (1,7 %) пациентов сочетание АГ и СД, у 1 (0,8 %) больного выявлен СД, у 8 (6,8 %) пациентов установлено снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² без указания на заболевания почек.
У 88 (88 %) пациентов ССД установлено наличие ХБП: 1 стадия – у 17 (19,3 %), 2 стадия – у 51 (58 %), 3 стадия – у 19 (21,6 %) больных, 4 стадия – у 1 (1,1 %) больного. Структура ХБП у пациентов с ССД представлена следующим образом. Наличие почечной патологии установлено (МКБ, хронический пиелонефрит, аномалии развития почек и МВП) у 33 (33 %) пациентов из 100; сердечно-сосудистые заболевания (ИБС и АГ) без почечной патологии – у 41 (41 %) пациента; сочетание АГ и СД – у 5 (5 %) больных; склеродермический почечный криз, потребовавший проведение сеансов острого гемодиализа и исходом в ХПН – у 2 % больных; мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи – у 2 (2 %) пациентов без заболеваний почек и со СКФ более 60 мл/мин/1,73 м², а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² без указания на заболевания почек – у 5 (5 %) больных.
Полученные данные свидетельствуют о том, что хроническая болезнь почек встречается у пациентов ССД в 88 % случаев, с СКВ ‒ в 83 % случаев. Наиболее часто у больных СКВ и ССД, имеющих ХБП, выявлялась 2-я стадия почечного заболевания, при наличии СКВ ‒ в 50 % случаев, при наличии ССД в 58 % случаев. Данная стадия поражения почек не проявляется клинически, но является фактором неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза, а так как для пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани характерно бессимптомно протекающее повреждение почек, проявляющееся протеинурией и характеризующееся медленным снижением скорости клубочковой фильтрации, то прицельный поиск ХБП у данной когорты больных, с нашей точки зрения, может и должен проводиться и без клинических указаний на наличие патологии почек.
У пациентов с СКВ и ССД выявлена связь между СКФ и традиционными факторами кардиоваскулярного риска, такими как возраст, уровень общего холестерина крови, АГ, ожирение.
В ряде работ показано, что СКФ является независимым предиктором атеросклероза и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нормальной или сниженной СКФ. Тот факт, что 88 % пациентов ССД и 83 % больных СКВ имеют ХБП, и, следовательно, относятся к пациентам очень высокого риска сердечно-сосудистых событий, представляется важным, обследование пациентов ССД и СКВ с целью выявления ХБП и расчет СКФ могут быть рекомендованы к внедрению во врачебную практику.
Заключение
В ходе исследования установлено наличие хронической болезни почек у 88 % пациентов с ССД и 83 % пациентов с СКВ, что позволяет отнести данных пациентов к числу лиц с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и должно обязательно учитываться при лечении данных больных.
Рецензенты:
Кароли Н.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Кашкина Е.И., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «СГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 01.07.2013.