Синдром диабетической стопы представляет собой комплекс нарушений функции нижней конечности с высокой вероятностью развития язвенно-некротических процессов и встречается у 50–80 % больных сахарным диабетом [7].
Использование новейших медицинских технологий в хирургии позволяет добиться улучшения результатов лечения больных при воспалительных процессах. Успехи, достигнутые в разработке высокоэффективных электродуговых генераторов плазмы, а также перспективность применения некоторых физических методов воздействия на биологические ткани привели к появлению в медицине нового направления – плазменной хирургии. Широкое использование нового метода сдерживалось отсутствием стандартных заводских образцов плазменных инструментов [6].
В последние годы для лечения гнойных ран используется воздушно-плазменный поток оксида азота (NO-терапия). Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками при помощи NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупнейшим событием биологии и медицины второй половины ХХ века [10].
Монооксид азота – это короткоживущее in vivo газообразное неорганическое соединение. Молекула NО представляет собой высокореактивный свободный радикал (NO), способный трансформироваться в ионизированные формы. Общепризнано, что оксид азота может выполнять не только функции вторичного посредника, но и нейротрансмиттера, аутокринного и паракринного регулятора, а в некоторых случаях и гормоноподобного индуктора [6].
Монооксид азота подавляет рост микроорганизмов, что особенно важно при наличии антибиотикорезистентной микрофлоры, улучшает сосудистую трофику и кровоснабжение тканей, что положительно влияет на репаративные процессы и увеличивает концентрацию антибактериальных препаратов в очаге поражения [9].
Оксид азота участвует в регуляции тонуса кровеносных сосудов, выступая в качестве вазорелаксирующего фактора. Он подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию на стенках сосудов. Значение моноксида азота для улучшения местного иммунитета связано со стимуляцией макрофагов, индукцией цитокинов, Т-лимфоцитов и ряда иммуноглобулинов [2].
Получение экзогенного монооксида азота стало возможным с помощью аппарата «Плазон», разработанного и изготовленного в МГТУ им. Н.Э. Баумана под руководством акад. А.В. Пекшева в лаборатории Н.П. Козлова (премия правительства РФ за 2003 год) [8, 10].
Цель исследования: путем определения клинических и лабораторных показателей изучить влияние экзогенного монооксида азота на динамику воспалительного процесса у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.
Материалы и методы исследования
В основе работы лежит анализ результатов комплексного лечения 224 больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Все пациенты были разбиты на две группы. Основную группу составили 104 больных, которые лечились с применением традиционной комплексной терапии в сочетании с применением NO-терапии. Местно на раневую поверхность проводилась терапия воздушно-плазменным потоком монооксида азота в терапевтическом режиме с применением манипулятора с диаметром выходного канала 2 мм, позволяющим получать низкотемпературные (25–40 °С) газовые потоки с высоким содержанием молекул NO (до 2000–3000 ррm), с экспозицией 30 секунд на 1 см2 с расстояния 5 см ежедневно до 15 сеансов. При наличии некротически измененных тканей выполнялось их удаление в режиме коогуляции.
В контрольную группу были включены 120 больных, получавших традиционное лечение. В исследование были включены только больные с синдромом диабетической стопы, имеющие поражения 1–4 степени по классификации Wagner F.W.
Большинство больных было в наиболее работоспособном возрасте – от 30 до 60 лет (в основной группе – 54 (51,9 %), в контрольной группе – 63 (52,6 %)). Вместе с тем значительный удельный вес составили больные пожилого и старческого возраста (в основной группе – 50 (48,1 %), в контрольной группе – 57 (47,4 %)), что характерно для больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы. Женщин было 116 (51,8 %), мужчин – 108 (48,2 %). Анализ анамнестических данных показал, что у 29 больных (12,8 %) продолжительность заболевания была до 5 лет, у 78 больных (34.9 %) – до 10 лет, у 117 больных (52,3 %) – свыше 10 лет. Статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру патологии в обеих группах не выявлено.
Динамика клинических изменений раневого процесса отслеживалась путем измерения температуры тела, оценки выраженности болевого синдрома, отека окружающих тканей, количества раневого отделяемого, а также сроками появления грануляционной ткани и измерением площади раневой поверхности.
Динамика болевого синдрома изучалась путем опроса больных на предмет наличие у них болей с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [4].
Динамика изменения площади ран оценивалась при помощи индекса Л.Н. Поповой [5] и индекса B.C. Песчанского [3], которые определялись на 5-е, 10-е и 15-е сутки пребывания больного в стационаре.
Лабораторный контроль осуществлялся путем подсчета количества лейкоцитов, определения напряженности лейкоцитарной формулы по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) на 1-е, 5-е, 10-е, 15-е сутки пребывания больного в стационаре.
Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (1998) и Microsoft Office® Excel® 2007. В исследовании использовался анализ таблиц сопряженности, где оценивалось значение Хи-квадрат. Во всех исследованиях статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При измерении температуры тела во время поступления в контрольной группе у 79 (65,83 %) больных имелась гипертермия, в основной группе повышение температуры тела отмечалось у 61 (58,65 %) пациента (р = 0,333). Нормализация температуры тела (за норму принята температура тела ≤ 37,0 °С) у пациентов контрольной группы происходило к 6,72 ± 1,54 суткам, у больных основной группы – к 5,16 ± 1,2 суткам (р = 0,646).
Болевой синдром у пациентов контрольной группы купировался в среднем к 4,39 ± 0,6 дню, в основной группе в среднем к 2,88 ± 0,53 дню (р = 0,002).
Динамика отека окружающих тканей оценивалась путем ежедневного осмотра ран на перевязках. Отек окружающих тканей купировался в контрольной группе в среднем к 6,79 ± 0,97 суткам, в основной группе к 4,25 ± 0,54 суткам (р < 0,001).
Количество раневого отделяемого оценивалось визуально в зависимости от пропитывания повязки раневым отделяемым. Снижение количества раневого отделяемого в группе контроля отмечалось в среднем к 4,86 ± 1,4 суткам, а в основной группе к 1,77 ± 0,41 суткам (р < 0,001).
Появление первых грануляционных тканей и скорость уменьшения площади ран являются одними из важнейших характеристик динамики раневого процесса. В контрольной группе грануляционная ткань появлялась в среднем на 7,65 ± 1,25 сутки, в основной группе – на 4,79 ± 0,41 сутки (р < 0,001).
На 5 сутки раневого процесса индекс Л.Н. Поповой составил в среднем в контрольной группе 2,53 ± 1,37 %, в основной 3,19 ± 0,88 % (р = 0,182), индекс В.С. Песчанского на 5 сутки составил в контрольной группе 0,12 ± 0,069 мм2, в основной 0,159 ± 0,044 мм2 (р = 0,091). На 10 сутки течения раневого процесса в контрольной группе индекс Л.Н. Поповой был равен 2,71 ± 0,72 %, в основной 3,61 ± 0,49 %, (р = 0,101), а индекс В.С. Песчанского в контрольной группе был равен 0,194 ± 0,056 мм2, в основной группе 0,289 ± 0,039 мм2, (р = 0,04). На 15-е сутки в контрольной группе показатель Л.Н. Поповой был равен 3,63 ± 0,81 %, в основной группе – 5,23 ± 2,06 %, (р = 0,278), индекс В.С. Песчанского в контрольной группе составил 0,311 ± 0,071 мм2, в основной группе 0,423 ± 0,099 мм2, (р = 0,183).
Показатели уровня лейкоцитов принято считать одним из методов лабораторного контроля воспалительного процесса. Уровень лейкоцитов, определяемый в 1 сутки нахождения больного в стационаре, в контрольной группе больных был равен 11,62 ± 1,02∙109/л, в основной – 11,54 ± 1,07∙109/л. Начальный уровень лейкоцитов в обеих группах статистически не различался для больных, имеющих раны с одинаковой степенью поражения по классификации Wagner F.W. При этом различие значений лейкоцитоза в начальный период раневого процесса статистически не доказано (р = 0,654).
На пятые сутки раневого процесса уровень лейкоцитов в контрольной группе составил в среднем 12,39 ± 3,58⋅109/л, в основной группе 10,86 ± 1,46∙109/л (р = 0,514), лейкоцитоз более 11∙109/л в контрольной группе был у 47 (39,17 %) больных, в основной группе у 28 (26,92 %) больных. Критерий достоверности р составил 0,073. На десятые сутки раневого процесса уровень лейкоцитоза был 12,61 ± 2,44∙109/л для группы контроля, в основной группе он составил 8,52 ± 2,2∙10/л (р = 0,215), лейкоцитоз более 11∙109/л в контрольной группе отмечался у 30 (25 %), и у 16 (15,4 %) больных основной группы (р = 0,107). На пятнадцатые сутки раневого процесса уровень лейкоцитов в группе контроля составил 7,75 ± 1,78∙109/л, в основной группе – 6,92 ± 0,58∙109/л (р = 0,922), лейкоцитоз более 11∙109/л в контрольной группе был у 11 (9,17 %) пациентов, а в основной – у 2 (1,92 %) (р = 0,043).
ЛИИ является одним из важных показателей воспалительного ответа организма, косвенно показывающий наличие или отсутствие осложненного течения раневого процесса. Нами использовалась норма ЛИИ, равная 0,6–1,5, рассчитанная по формуле Кальф-Калифа [1].
Начальный уровень ЛИИ (1 сутки) более 1,5 в группе контроля был в 75 (62,5 %) случаях, а в основной группе – в 63 (60,6 %) случаях (р = 0,875). На 5-е сутки уровень ЛИИ выше нормы в группе контроля был в 63 (52,5 %) наблюдений, в основной группе – в 47 (45,2 %) (р = 0,339). На 10-е сутки уровень ЛИИ выше нормы был у 57 (47,5 %) больных контрольной группы, тогда как в основной группе ЛИИ оставался повышенным только у 32 (30,8 %) (р = 0,016 по критерию χ2). На 15-е сутки в контрольной группе ЛИИ был выше нормы у 42 (35,0 %) больных, в основной группе ЛИИ у всех больных был в пределах нормы (р < 0,001 по критерию χ2).
Вывод
Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы позволяет добиться противовоспалительного эффекта и формирования полноценной грануляционной ткани в более ранние сраки по сравнению с традиционным лечением.
Рецензенты:
Чернов В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на Дону;
Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой физико-химических основ медицины и клинической лабораторной диагностики, Северо-Кавказский федеральный университет, г. Ставрополь.
Работа поступила в редакцию 07.05.2013.