Мотивацией к использованию имплантационных протезов являются высокие эстетические и адаптационные возможности таких конструкций. Однако лечение с использованием имплантатов имеет повышенный риск осложнений. Анализ отдаленных результатов ортопедического лечения частичного отсутствия зубов с использованием имплантатов 167 пациентов в возрасте от 18 до 58 лет позволил выявить ряд клинических осложнений. Всего обследовано 329 протезов, опирающихся на 23 естественных зуба и 941 внутрикостный имплантат. Проведенный анализ дал возможность систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании имплантационными конструкциями, и разделить их на универсальные и универсально-специфические. Наиболее частыми осложнениями явились атрофия альвеолярной кости в области имплантата (32,65 %), задержка пищи (26,67 %), наличие зубных отложений (24,33 %), механические повреждения (14,98 %), подвижность имплантатов (14,71 %), мукозит (13,25 %), пролежни (12,64 %), преждевременное нарушение фиксации (11,92 %).
Неуклонный рост пациентов с частичной потерей зубов в последние 10–15 лет является одной из главных причин высокой потребности населения в ортопедическом лечении протезами различных конструкций, в том числе крепящихся на имплантатах [1]. На рынке широко представлены различные имплантационные системы, являющиеся результатом оригинальных конструкторских решений, основанных на учете данных изучения анатомо-топографических вариантов строения зубочелюстного аппарата и биомеханических процессов, происходящих в процессе пользования имплантатами [5]. Основной мотивацией к использованию имплантационных протезов являются высокие эстетические и адаптационные возможности таких конструкций [3]. Однако, хотя лечение с использованием имплантатов весьма успешно как альтернатива банальному протезированию, оно имеет повышенный риск осложнений [6]. Анализ профессиональных ошибок и осложнений при стоматологической имплантации показывает следующие факторы риска: эстетические, биомеханические, общие [2]. Основными причинами осложнений при протезировании с использованием имплантатов являются недостаточное кровоснабжение костной ткани, регионарный остеопороз, нарушение остеогенеза, своевременно не выявленные заболевания, неконтролируемая и непредсказуемая функциональная перегрузка [4].
Несмотря на обилие специальной литературы, посвященной стоматологической имплантации, до сих пор неразрешенным остаётся ряд вопросов. В частности, нет подробной систематизации осложнений протезирования замещающими аппаратами, крепящимися на имплантатах.
Цель исследования: повышение эффективности протезирования с использованием имплантатов.
Материалы и методы исследования
Объектами наблюдения являлись:
1) пациенты с потерей зубов (167 человек в возрасте от 18 до 58 лет;
2) зубные и челюстные протезы (58 искусственных коронок, 178 мостовидных протезов, 87 разборных несъемных протезов, 6 перекрывающих съемных протезов).
Методы исследования: клинические и параклинические. Клинические методы включали в себя опрос, осмотр, регистрацию данных. Во время стоматологического осмотра учитывали качество протеза и его фиксацию; сохранность облицовки; состояние слизистой оболочки десневой манжетки под промежуточной частью протеза; состояние периимплантатной кости, пародонта опорных зубов; окклюзионные взаимоотношения. Параклинические методы включали в себя изучение диагностических моделей челюстей, рентгенологическое обследование, периотестометрию, фотограмометрию, функциональную жевательную пробу, математический метод.
Результаты исследования и их обсуждение
Углубленный анализ отдаленных результатов протезирования 167 пациентов позволил выявить ряд клинических осложнений. Всего обследовано 329 протезов, опирающихся на 23 естественных зуба и 941 внутрикостный имплантат. Что касается типов использованных имплантационных протезов, то большинство из них – несъемные конструкции (98,2 %), которые включали в себя одиночные или групповые коронки с опорой на имплантаты (17,6 %), конструкции мостовидных протезов (54,2 %) и несъемные разборные протезы (26,4 %). Удельный вес полных съемных перекрывающих протезов оказался крайне мал (1,8 %).
В технологии имплантационных протезов использовались различные материалы. Для каркасов чаще других применялся кобальтохромовый сплав (65,83 %), в меньшей степени (34,17 %) использовались золотоплатиновый и титановый сплавы. Облицовочным материалом чаще служила керамика (75,38 % протезов). Она имела место у всех исследованных искусственных коронок и традиционных конструкций мостовидных протезов. Полимерный материал, примененный у 24,62 % оставшихся конструкций, был характерен для 100 % перекрывающих полных съемных протезов и 86,21 % разборных замещающих аппаратов.
Фиксация несъемных протезов осуществлялась цементом (51,81 %) или винтами (48,19 %). Кроме того, для крепления полных съемных протезов использованы балочные конструкции, опирающиеся на имплантаты.
Край десневой манжетки у 44,68 % имплантатов, поддерживающих искусственные коронки и мостовидные протезы, располагался на уровне их шеек или металлических шеек искусственных коронок. У остальных 55,32 % имплантатов он прилегал к фарфоровой облицовке коронок.
Клинические осложнения мы определили как совокупность факторов, к которым относятся истинные осложнения, а именно: воспаление периимплантатных тканей, появление пролежней или повышенная стираемость естественных зубов-антагонистов имплантационного протеза. Туда же включены результаты неосторожного пользования протезами: сколы облицовки от употребления излишне твердой пищи. Кроме того, в их число вошли трещины и сколы облицовки в результате бытовых, транспортных, производственных, спортивных травм. И, наконец, трещины и сколы, являющиеся результатом технологических ошибок.
Клинические осложнения, возникающие при протезировании имплантационными конструкциями, мы разделили на универсальные, то есть общие для всех протезов, включая традиционные и универсально-специфические (таблица). Последние могут встречаться при протезировании как имплантационными, так и традиционными конструкциями, но в каждой из этих групп имеют свои особенности.
Специфический компонент универсально-специфических осложнений выражался в следующем. Так, уровень долговечности банальных протезов был связан с разрушением цементного фиксирующего слоя, самого протеза, переломом или удалением опорных зубов, корней. Для имплантационных протезов в этом параметре играли роль переломы или потеря фиксирующих винтов, разрушение протеза или имплантата, потеря имплантата.
Основные клинические осложнения, возникающие при протезировании имплантационными конструкциями
|
Универсально-специфические |
Универсальные |
|
– преждевременное нарушение винтовой фиксации протезов; – резорбция альвеолярной кости вокруг имплантатов; – потеря имплантатов; – перелом имплантатов; – воспаление десневой манжетки (мукозит); – воспаление фиброзной и костной периимплантатной ткани («периимплантит»); – задержка (ретенция) пищи |
– преждевременное нарушение цементной фиксации; – пролежни под протезом; – перелом каркаса протеза; – механические повреждения (трещины, сколы, переломы) облицовки, базиса; – появление зубных отложений, в том числе – с пигментацией; – наличие неимитированных фасеток стирания на протезах, зубах-антагонистах |
Имеются и свои особенности для ретенции пищевых остатков у имплантационных протезов, хотя задержка пищи наблюдается и у банальных замещающих аппаратов. В силу увеличения ниш-поднутрений у имплантационных протезов пища имеет больше ретенционных пунктов.
Как следует из табл. 1, первым из выявленных осложнений является преждевременное нарушение фиксации протезов. Для цементной фиксации этот процент равнялся от 0 % у искусственных коронок до 1,27 % у мостовидных протезов (средний показатель – 0,64 %). Гораздо чаще это происходило из-за повреждений или потери фиксирующих винтов (от 9,52 % у мостовидных протезов, до 13,79 % у разборных конструкций; в среднем – 11,28 %). Потеря и переломы имплантатов не имели места у искусственных коронок и полных съемных протезов, и отмечались нами у мостовидных и разборных протезов (в среднем – в 0,81 %). Пролежни под протезами определялись, как правило, при плановом снятии протеза для его профессиональной гигиенической обработки. Они найдены у 12,64 % разборных протезов. Выраженное воспаление слизистой оболочки в области периимплантатной манжетки имело место от 5,26 % у полных съемных до 20,14 % у разборных протезов, в среднем составив 13,25 %. Так называемый уровень «выживаемости» имплантатов, вычисленный нами, составил в среднем 99,19 % (от 98,19 % у разборных до 100 % у искусственных коронок и полных съемных протезов). Трещины, сколы, переломы искусственной десны (базиса) суммарно в среднем наблюдались нами у 14,98 % протезов (от 8,57 % – у металлокерамических коронок до 18,3 % – у разборных протезов). Показатель переломов металлических каркасов, случившихся у разборных протезов наших пациентов, составил 1,15 %. На задержку пищи под протезами жаловались потребители всех типов протезов. Однако у пациентов с полными съемными протезами не имело места заметной ретенции пищевых остатков в течение целого дня пользования. Для остальных типов протезов показатели задержки пищи на различных их участках, включая промывное пространство, были примерно одинаковы и в среднем равны 26,67 %. Зубные отложения присутствовали на протезах всех типов. В меньшей степени (15,73–17,24 %) они были выражены у мостовидных протезов и искусственных коронок. Гораздо большее количество зубных отложений имело место на разборных (31,0 %) и полных съемных перекрывающих протезах (33,3 %). При этом у 28 % полимерных разборных протезов зубные отложения сочетались с пищевыми пигментациями. Меньше их было у искусственных коронок и полных съемных протезов (соответственно 3,45 и 16,67 %). У металлокерамических мостовидных и разборных протезов пигментаций совсем не обнаружено. Что касается появления подвижности имплантатов, она в среднем была характерна для 14,71 % из них, достоверно статистически не отличаясь по типам протезов. Заметная вертикальная резорбция альвеолярной кости (свыше 2 мм) имела место в области 32,65 % имплантатов, что почти достигало трети их общего количества. При этом шейки обнажались у 42,43 % имплантатов, а в 6,93 % случаев начиналось обнажение наружной резьбы. Появление фасеток стирания на зубах-антагонистах искусственных имплантационных коронок было самым высоким, колеблясь от 5,71 % у металлокерамических до 13,04 % – у фарфоровых протезов (в среднем – 8,62 %). У мостовидных протезов этот процент был несколько ниже (3,73 %). Совершенно не пострадали антагонисты разборных и полных съемных перекрывающих протезов.
Заключение
Таким образом, ретроспективный анализ протезирования различными типами имплантационных конструкций дал основание разработать их специфическую и суммарную обобщенную количественно-качественные клинические характеристики, которые могут быть использованы при экспертизе качества указанных замещающих аппаратов. Изучение ближайших и отдаленных результатов протезирования различными типами имплантационных протезов позволило нам выявить специфику клинических осложнений, характерных для данного вида конструкций и разделить их на универсальные и универсально-специфические. К универсально-специфическим осложнениям относились атрофия альвеолярной кости в области имплантата (32,65 %), задержка пищи (26,67 %), наличие зубных отложений (24,33 %), механические повреждения (14,98 %), подвижность имплантатов (14,71 %), мукозит (13,25 %), пролежни (12,64 %), преждевременное нарушение фиксации (11,92 %). Хотя средняя частота некоторых осложнений при протезировании различными конструкциями несъемных протезов сопоставима с мировыми показателями, тем не менее полученные данные свидетельствуют о необходимости оптимизации протезирования имплантационными протезами и в целом повышения качества ортопедического стоматологического лечения.
Рецензенты:
Фирсова И.В., д.м.н., зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;
Данилина Т.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 07.05.2013.