Формирующийся в современной России институт медико-социальной работы предполагает решение социальных проблем, определяющих уровень здоровья, повышения эффективности систем здравоохранения для обеспечения большего равенства в уровне здоровья, доступности медико-социальной помощи, уменьшения социального расслоения и социальной уязвимости отдельных социальных групп населения, введение требований безопасности физической и социальной среды и защиту населения от воздействий, угрожающих их здоровью, смягчение последствий неравенства в состоянии здоровья, приводящих к дальнейшему социальному расслоению. Люди хотят жить в обществе и в условиях, которые обеспечивают охрану их здоровья и содействуют его улучшению [15]. Медико-социальная помощь представляет собой междисциплинарный процесс, включающий медицинские, социальные, психологические, юридические, педагогические аспекты [10].
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «каждый нуждающийся должен иметь доступ к базовым услугам в области охраны психического здоровья», что предполагает
1) оберегать человеческое достоинство людей с психическими расстройствами;
2) оказывать необходимую поддержку пациентам и согласованную с ними клиническую и неклиническую помощь в целях снижения отрицательного воздействия психического расстройства и повышения их качества жизни;
3) использовать вмешательства, способные помочь лицам с психическими расстройствами самостоятельно совладать со своими психическими дисфункциями;
4) более эффективно и результативно использовать ресурсы для охраны психического здоровья;
5) гарантировать улучшение качества профилактики, лечения и реабилитации лиц с психическими расстройствами [14].
Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи рассматривают участие в процессе всех заинтересованных сторон [11].
– Лица, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в высококачественном доступном лечении, которое удовлетворяет их потребности, способствует повышению уверенности в себе и ведет к улучшению функциональных возможностей.
– Члены их семей нуждаются в высококачественной помощи, в рамках которой они получат необходимую поддержку, знания и практические навыки по уходу за близкими и устранению собственного стрессового состояния.
– Работники служб психического здоровья и клиницисты обеспечивают стабильную, непрерывную и эффективную помощь и нуждаются в профессиональной подготовке.
– Службы психического здоровья нуждаются в адекватном ресурсном обеспечении (например, лекарственными препаратами, персоналом и стационарными койками) для нормального функционирования.
– Население нуждается в доступе к психиатрической помощи и повышении статуса психиатрического учреждения.
– Лица, формирующие политику, должны предложить эффективную по затратам психиатрическую помощь, чтобы не только купировать симптоматику заболевания, но и улучшать качество жизни людей с психическими расстройствами и населения в целом.
Шизофрения как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования – дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения. По сравнению с другими формами патологии психические заболевания имеют одни из наиболее высоких показателей инвалидности. Уровень жизни психически больных значительно уступает по сравнению с прочими социальными группами. Больные имеют серьезные трудности с трудоустройством, самообслуживанием, часто теряют социальные связи [13]. Свыше 50 % больных шизофренией находятся в социально-активном возрасте, в связи с чем возникает особая социальная значимость их реабилитации [2].
Согласно Европейской декларации по охране психического здоровья [4], реабилитация психически больных является средством интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум и становится механизмом создания равных возможностей для больных. Целью медико-социальной реабилитации принято считать полное или частичное восстановление или сохранение личностного и социального статуса больного. В ее непосредственные задачи входят медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение; профессиональная и социальная реабилитация. В настоящее время в психиатрической практике все более распостранены интегративные подходы, которые определяют современный стандарт помощи больным шизофренией [12]. Реабилитация в психиатрии достигается сочетанным применением реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, физических, педагогических, социальных, правовых и иных, составляющих единый комплекс [7].
М.М. Кабанов определял суть реабилитации психически больных как их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Реабилитация рассматривалась им с позиции системного подхода как динамическая система взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является восстановление статуса личности [5].
В соответствии с современными подходами к проблеме ресоциализации больных при хронических психических заболеваниях медико-социальная реабилитация должна стать звеном в общей структуре психиатрической помощи, которое необходимо для реализации комплексного вмешательства. С введением Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» все актуальнее стали звучать вопросы, связанные с преодолением «закрытости» психиатрических учреждений, развитием общественно-ориентированной психиатрии (психиатрической службы с опорой на сообщество) [3].
Наряду с фармакологическим лечением психических расстройств особая роль в настоящее время отводится психокоррекционной и социальной работе с пациентом, его семьей, родственниками и ближайшим окружением, что снижает риск рецидива заболевания и существенно влияет на его качество жизни [9]. Эффективная психосоциальная реабилитация определена ВОЗ как «...процесс, который открывает людям, страдающим психическими расстройствами, возможность достичь своего оптимального уровня самостоятельного функционирования в сообществе. Она подразумевает как повышение компетентности, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы они могли достичь того максимального качества жизни, которое возможно для людей с психическими заболеваниями или нарушениями психической деятельности».
К настоящему времени накапливается все большее число данных, свидетельствующих о том, что включение психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на разных этапах психиатрической помощи оказывается эффективным в отношении сокращения сроков стационарного лечения, уровня повторных госпитализаций, длительных и частых госпитализаций, улучшения различных показателей социального функционирования больных, уменьшения нагрузки на семью [1].
Важным принципом реабилитации больных с психическими расстройствами является принцип партнерства, предполагающего включённость больного в лечебно-восстановительный процесс. Опыт ресоциализации психически больных, накопленный мировым сообществом за последние десятилетия, свидетельствует о ценности и большой эффективности комплексных видов помощи и поддержки лиц с психическими расстройствами, обучение их бытовым, профессиональным, социальным и иным навыкам, интеграцию этих лиц в сообщество, в социум [8].
Изучение качества жизни определяет условия оказания качественной медицинской помощи больным с психическими расстройствами. Существенное значение для оценки перспектив реабилитации и адаптации больных с различной психической патологией придается субъективным оценкам пациентов и их соответствию реально сложившейся ситуации, то есть качеству жизни. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, учитывающим характерологические и социальные особенности, успехи, неудачи, суждения и оценки, в том числе касающимся заболевания и его последствий [6].
С 2009 г. в Центре медико-социологических исследований г. Саратова проводилось исследование качества жизни больных шизофренией. В исследование включено 187 респондентов мужского и женского пола трудоспособного возраста, находящихся на лечении в Областной психиатрической больнице г. Саратова (120 респондентов) и психоневрологических интернатах Саратовской области (67 респондентов). Контрольную группу составили клинически здоровые лица. Выборочная совокупность составила 287 респондентов. С целью диагностики адекватности самооценки больных проводилась проба Дембо–Рубинштейн.
Исследование качества жизни респондентов осуществлялось с использованием международного опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100). С помощью опросника проводится оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер. Статистический анализ различия средних показателей качества жизни респондентов проводился по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Различие считалось статистически значимым при p < 0,05.
При исследовании качества жизни больных шизофренией, постоянно находящихся в психоневрологических интернатах и проживающих вне интерната, и клинически здоровых респондентов статистически значимые различия средних значений показателей качества жизни выявлены в физической, психологической, социальной и духовной сферах.
Медико-социальная помощь больным, страдающим шизофренией, предполагает коррекцию нарушений показателей качества жизни, на величину которых оказывает влияние нарушение психического состояния и ресоциализации пациента. Анализ средних показателей качества жизни в группе клинически здоровых респондентов позволил выявить показатели, средние значения которых значимо различаются (p < 0,01–p < 0,05) в группах работающих (т.е. лиц с эффективной социализацией) и неработающих (лиц с неэффективной социализацией) респондентов. Значения показателей качества жизни в субсферах «Положительные эмоции», «Отрицательные эмоции», «Личные отношения», «Сексуальная активность», «Физическая безопасность и защищенность», «Окружающая среда дома» и «Финансовые ресурсы», «Возможности для отдыха и развлечений», «Окружающая среда», «Транспорт», «Общее качество жизни» в группах клинически здоровых респондентов могут служить критерием в оценке эффективности социализации субъекта. Данные показатели качества жизни, как выяснилось, не находятся под влиянием болезни.
При анализе суммарного показателя качества жизни и его составляющих у клинически здоровых респондентов и больных шизофренией выявлено статистически значимое различие средних значений показателей качества жизни, связанных с влиянием болезни на качество жизни и эффективность ресоциализации респондентов.
Статистически значимое различие средних значений показателей качества жизни в субсферах «Познавательные функции», «Самооценка», «Подвижность», «Зависимость от лекарств и лечения», «Способность к работе», «Личные отношения», «Практическая социальная поддержка», «Возможность для приобретения новой информации и навыков», в «Духовной» сфере качества жизни клинически здоровых респондентов и больных, страдающих шизофренией, связано с влиянием болезни и неэффективной социализацией.
Приоритетные направления медико-социальной помощи у данной категории больных определяются возникающими изменениями в «Психологической сфере», сферах «Уровень независимости», «Социальных отношений» и «Духовной» сфере. Полученные результаты подтверждают, что больные шизофренией сталкиваются с социальными барьерами, делающими их положение в обществе дискриминационным. Для больных, находящихся в интернатных учреждениях, к приоритетными направлениям относится также доступность и качество оказываемой медицинской и социальной помощи.
Ремиссия больных шизофренией наступает по мере социального восстановления. Социальная и психологическая реабилитация направлена на восстановление/создание социальных связей вне маргинального сообщества, интеграцию в рынок труда и т.д. Включение психологического и социального сопровождения в психиатрическую помощь оказывается эффективным в отношении сокращения сроков стационарного лечения, повторных госпитализаций, улучшения различных показателей социального функционирования.
Медико-социальная помощь рассматривается нами в контексте предупреждения социальной эксклюзии с момента постановки диагноза, образовательных программ по профессиональной переквалификации больных, базирующихся на маркетинговом исследовании возможных специальностей. Стратегии медико-социальной помощи предполагают целый ряд специальных технологий комплексного медико-социального и психологического сопровождения.
Рецензенты:
Андриянова Е.А., д.с.н., профессор, зав. кафедрой философии, гуманитарных наук и психологии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Кодочигова А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 11.04.2013.