В настоящее время сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) признана стандартом лечения больных с хронической сердечной недостаточностью различного генеза [1]. СРТ – предсердно-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция, которая проводится с помощью имплантации трехэлектродного электрокардиостимулятора. Первый электрод устанавливается в ушко правого предсердия, второй – в правый желудочек, в область межжелудочковой перегородки, а третий, проведенный через венечный синус, в одну из вен сердца на заднебоковой стенке левого желудочка для стимуляции левого желудочка [4].
При стандартном трансвенозном доступе возникают сложности до 15 % случаев в постановке и дальнейшем позиционировании эндокардиальных систем для стимуляции левого желудочка, что связано с анатомическими особенностями венозной системы сердца [5, 7]. Среди проблем, связанных с доставкой электродов трансвенозным доступом, одной из частых является непроходимость венечного синуса из-за выраженности его заслонки. Данные о наличии и размерах заслонок венечного синуса, а также о преобладании формы самого синуса в различных возрастных группах весьма разнообразны [2, 6]. Вместе с тем в доступной нам литературе практически отсутствуют сведения о форме и размерах венечного синуса сердца человека в связи с различными типами телосложения.
Цель исследования – установить закономерности анатомического строения заслонки венечного синуса сердца человека у лиц с различными типами телосложения.
Материал и методы исследования
Материалом для секционного исследования послужили 120 препаратов сердец людей, умерших в возрасте от 22 до 72 лет. Среди них 60 мужчин и 60 женщин.
До проведения вскрытия умершим проводили измерение роста и поперечного диаметра грудной клетки по методике конституциональной диагностики L. Rees–Н.J. Eisenck [8] и определяли тип телосложения умершего – астенический, нормостенический или пикнический.
Полученные результаты обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC\AT AMD Atlon 3200+ в среде Microsoft Windows XP Professional 2002 c использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования секционного материала установлено, что при пикническом типе телосложения заслонка венечного синуса встречается в 71,9 % случаев, у лиц нормостенического типа – в 63,9 % случаев, у представителей астенического типа – в 67,3 % случаев.
В соответствии с классификацией А.А. Лопанова [3], выделяли полулунную, перфоративную и трабекулярную формы заслонки венечного синуса. Полулунная заслонка характеризуется сплошной соединительнотканной перепончатой структурой, которая в большинстве случаев находится в нижнем полюсе устья венечного синуса сердца и может прикрывать практически весь его вход. Перфоративная заслонка представляет собой мембрану, натянутую у устья венечного синуса сердца и имеющую до 3–12 отверстий различного диаметра. Трабекулярная заслонка устья венечного синуса – это одна или несколько (до пяти) соединительнотканных хорд, натянутых по краям устья венечного синуса и в некоторых случаях переходящих в Евстахиевую заслонку (рис. 1).
Рис. 1. Правое предсердие (вскрыто). Заслонка венечного синуса полулунной (a), перфоративной (b) и трабекулярной (c) формы. Овальная ямка (FO), устье венечного синуса (OSC), заслонка устья венечного синуса (Val.SC), трехстворчатый клапан (TV)
Результаты исследования частоты встречаемости различных форм заслонки венечного синуса у обследуемых представлены на рис. 2.
Рис. 2. Частота встречаемости различных форм заслонки венечного синуса у лиц различных типов телосложения ( %). Примечание: * – достоверно значимые различия, р < 0,05
Используемая в работе классификация А.А. Лопанова позволяет определить форму заслонки венечного синуса. Однако в ходе эндоваскулярных оперативных вмешательств на сердце необходимо оценить не только форму заслонки венечного синуса, но и возможность катетеризации венечного синуса. Минимальный диаметр отверстия в заслонке венечного синуса, который позволит пройти электрофизиологическому диагностическому катетеру, должен быть не менее 3 мм, так как диаметр самого катетера составляет 1,98 мм. Системы доставки для позиционирования стимуляционных электродов в притоки венечного синуса имеют диаметр не менее 3,3 мм, что требует наличия отверстий в заслонке венечного синуса не менее 5 мм в диаметре. В связи с этим в ходе исследования была разработана функциональная классификация заслонок венечного синуса, главным критерием которой является возможность его катетеризации в ходе эндоваскулярной электрофизиологической процедуры. Выделены два вида заслонок венечного синуса: катетеризируемые и условно катетеризируемые.
Если заслонка венечного синуса имеет хотя бы одно отверстие диаметром 5 мм и более, то такая форма анатомического строения заслонки не препятствует катетеризации полости венечного синуса, а полость венечного синуса является катетеризируемой (рис. 3, б). Если диметр отверстия в заслонке менее 5 мм, то такой анатомический вариант вызовет значительные затруднения в ходе катетеризации венечного синуса, а полость венечного синуса является условно катетеризируемой (рис. 3, а).
Рис. 3. Правое предсердие (вскрыто):а – полулунная форма заслонки венечного синуса, которая прикрывает более 90 % устья венечного синуса (введен зонд); б – полулунная заслонка венечного синуса, которая прикрывает менее 20 % устья венечного синуса. Овальная ямка (FO), устье венечного синуса (OSC), нижняя полая вена (VCI), трехстворчатый клапан (TV)
Результаты исследования возможности катетеризации венечного синуса в зависимости от формы заслонки венечного синуса представлены в таблице.
Возможность катетеризации полости венечного синуса сердца в зависимости от типа заслонки венечного синуса
|
Вид Форма заслонки |
Катетеризируемый венечный синус |
Условно катетеризируемый венечный синус |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Полулунная заслонка |
34 |
42,0 |
10 |
12,4 |
|
Перфоративная заслонка |
19 |
23,5 |
4 |
4,9 |
|
Трабекулярная заслонка |
14 |
17,2 |
- |
- |
|
Всего |
67 |
82,7 |
14 |
17,3 |
Установлено, что катетеризируемые заслонки венечного синуса встречаются в 82,7 % всех наблюдений. При этом наличие трабекулярной заслонки венечного синуса можно также отнести к катетеризируемой форме, так как ее трабекулы легко поддаются механическому смещению и не вызывают затруднения в прохождении в полость венечного синуса.
Таким образом, при всех типах телосложения преобладает заслонка венечного синуса полулунной формы. Именно полулунная форма заслонки венечного синуса при значительной степени ее выраженности может представлять наибольшую сложность в проведении интервенционных вмешательств, являясь механическим препятствием. При пикническом типе телосложения эта форма заслонки встречается в 2,5 раза чаще, чем перфоративная форма, и почти в 1,3 раза чаще, чем трабекулярная; при нормостеническом типе значительно преобладает полулунная форма по сравнению с остальными формами; при астеническом типе телосложения полулунная форма встречается в 6,5 раз чаще, чем перфоративная, и в 3 раза чаще, чем трабекулярная. Трабекулярная форма чаще всего (25 % случаев) встречается при пикническом типе. Катетеризируемые заслонки венечного синуса встречаются в 82,7 % случаев. Вместе с тем в 17,3 % случаев необходим поиск альтернативных методов имплантации левожелудочкового электрода. Особый интерес в связи с этим представляют исследования с целью выявления закономерностей анатомической вариабельности вен, которые потенциально могут быть использованы кардиохирургами.
Рецензенты:
Карпов А.В., д.м.н., сердечно-сосудистый хирург, отделение кардиохирургии Ростовского центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону;
Чудинов Г.В., д.м.н., врач высшей категории, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и ЭКС, отделение сложных нарушений ритма сердца и ЭКС центра сердечно-сосудистой хирургии, ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 04.04.2013.