Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизации [2, 4]. Проведенные в разных городах России исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации [1, 5]. Смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью. Если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раза [5, 6]. Это свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз [4, 6]. Помощь больным с мозговым инсультом (МИ) оказывается в недостаточном объеме. Так, доля госпитализированных больных даже в крупных городах колеблется от 59,9 до 73,4 % [2, 5]. В пределах «терапевтического окна» доставляется от 35 до 79 % больных МИ [8]. Наблюдаются существенные различия в оказании помощи больным с инсультом, связанные с отсутствием единых принципов их ведения. Имеющуюся ситуацию возможно изменить путем развития активной профилактикой инсульта и совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с уже развившейся церебральной катастрофой [3, 7]. Повышение эффективности и контроля качества медицинской помощи в специализированных лечебно-диагностических учреждениях является важным моментом для своевременной и правильной тактики ведения больных с мозговым инсультом [7, 9]. Необходимость анализа деятельности как учреждения в целом, так и отдельно взятого стационарного отделения обусловлена тем, что существующая система оценки деятельности стационарной помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) не отражает реальной картины по качеству оказания медицинской помощи в Республике Ингушетия. Отдаленные сельские и горные местности республики не могут быть представлены полноценными подразделениями. Существующая амбулаторно-поликлиническая помощь сельскому населению имеет минимальный набор специалистов (терапевтов, педиатров, акушеров). В связи с этим главной задачей является рациональная организация сети больниц по территории республики в перспективе, исходя из системы расселения, динамики численности и возрастной структуры населения.
В 2012 году в системе здравоохранения Республики Ингушетия медицинскую помощь населению оказывали 75 учреждений (коечный фонд – 120 неврологических коек): Ингушская республиканская клиническая больница (ИРКБ), которая проводила круглосуточную экстренную плановую консультативную помощь; три центральные районные больницы, сельские врачебные амбулатории, методическое руководство которых осуществляется центральными районными больницами по административной подчиненности. Средний койко-день при ишемических инсультах составил 17,6 ± 1,2 дней, при геморрагических – 18,1 ± 4,8 дней.
Цель исследования: оценить качество системы лечебно-диагностической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Республике Ингушетия.
Материалы и методы исследования
С целью оценки качества оказания медицинской помощи больным с МИ в период с декабря 2011 г. по ноябрь 2012 г. на базе неврологического и реанимационного отделений (не являющихся специализированными нейрососудистыми отделениями) ИРКБ проводилось эпидемиологическое исследование с использованием регистра инсульта. Из 408 больных с мозговым инсультом 287 были госпитализированы в реанимационное отделение. ИРКБ оснащена кабинетами биохимических исследований, ультразвуковой диагностики (эхокардиография, электрокардиография (ЭКГ), центром лучевой диагностики (магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томографии (КТ)), офтальмоскопия, рентгенологическим кабинетом. Районные больницы не имеют полной оснащенности всем оборудованием, где обязательным минимумом является ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, офтальмоскопия, рентгенография черепа.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ состояния организации медицинской помощи больным с мозговым инсультом показал, что 228 (56,6 %) больных были направлены в стационар машиной скорой помощи, 155 (38 %) обратились в клинику самостоятельно или доставлены родственниками, 25 (6 %) – другие каналы поступлений. Пути поступления в стационар представлены на рис. 1.
Рис. 1. Пути поступления больныхна госпитализацию
Немаловажное значение имеют сроки с момента начала МИ до доставки в стационар. Анализ сроков госпитализации при инсульте показал, что в первые 0–3 часа поступило 93 (23 %) больных, 3–6 часов – 106 (26 %) пациентов, 6–12 часов – 69 (17 %) больных, 12–24 часа – 86 (21 %) больных, более 24 часов – 53 (13 %) пациента. Сроки госпитализации представлены на рис. 2.
Рис. 2. Сроки госпитализации в стационар
93 (23 %) пациента были госпитализированы в неспециализированный стационар в период «терапевтического окна». У большинства больных (82 %) инсульт развился дома, у 4,6 % – на работе, у 1,6 % – в стационарах соматического профиля, в прочих местах – у 8 %. Первый медицинский осмотр был произведен врачом скорой медицинской помощи у 58 % больных, участковым терапевтом – у 22 %, неврологом – у 6 %, фельдшером – у 10 %, прочими специалистами (врач амбулатории, медсестра, врач медицинского пункта, врачами других специальностей) – у 4 %. Данные представлены на рис. 3.
Рис. 3. Первый медицинский осмотр
По результатам исследования большинству больных (78 %) был поставлен диагноз «ОНМК» после первого медицинского осмотра, «гипертонический криз» – 13 %, «преходящее нарушение мозгового кровообращения» – 6 %, другой диагноз – 3 %. При госпитализации осмотр осуществлялся неврологом в 74 % случаев, терапевтом – 54 %, кардиологом – 52 %, офтальмологом – 37 %, нейрохирургом – 35 %. ЭКГ-исследование произведено 79 % больным в первые сутки поступления. Во всех случаях проводилось биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий анализ крови и мочи. КТ/МРТ головного мозга выполнялась 74 (18 %) больным в первые 3–6 часов с момента поступления в неспециализированный стационар, в первые сутки – 237 (58 %) пациентам, в последующие – 98 (24 %). В 117 (29 %) случаях был диагностирован геморрагический инсульт (ГИ). У 21 больного до проведения нейровизуализации ГИ расценивался как ишемический (ИИ). Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) были выявлены в 89 (22 %) случаях. При этом 17 из них первоначально оценивались как инфаркты мозга. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) верифицированы у 28 (7 %) больных (у четырех – до исследования оценивались как ВМК). После проведения МРТ головного мозга ИИ установлен у 281 (69 %) пациента. Тип инсульта не уточнен (НИ) у 10 (2,1 %) больных. Данные предварительного и заключительного диагноза представлены в таблице.
Данные нейровизуализации до и после исследования
|
Тип инсульта |
Диагноз |
|
|
До исследования |
После исследования |
|
|
Ишемический инсульт |
319 |
281 |
|
Внутримозговое кровоизлияние |
93 |
89 |
|
Субарахноидальное кровоизлияние |
24 |
28 |
|
Неуточненный инсульт |
10 |
10 |
Таким образом, использование в диагностике характера инсульта только клинических данных приводит к недооценке частоты кровоизлияний в мозг.
Больным ИИ проводилось консервативное лечение с назначением антиагрегантов, антикоагулянтов, ноотропов, антигипоксантов, антиоксидантов, венотоников, гипотензивных средств. Им также осуществлялась гемодилюция и симптоматическая терапия с учетом соматической патологии. В случаях ГИ осуществлялась консультация нейрохирурга с последующей срочной транспортировкой основной части больных в соседние республики в связи с отсутствием в Ингушетии специализированного нейрохирургического отделения. Тяжелым нетранспортабельным больным нейрохирургическая помощь оказывалась в непрофильных отделениях, чем была обусловлена высокая летальность (58 %) в остром периоде заболевания. После проведенной интенсивной терапии и стабилизации соматического и неврологического статуса больных переводили из общей реанимации в неврологическое отделение с последующей реабилитацией в амбулаторных условиях. Отсутствие в стационаре методистов ЛФК, психологов и логопедов также определяет недостаточную эффективность помощи пациентам с МИ. По результатам индекса активности в повседневной жизни (Бартел) только у 23 % больных отмечалось полное восстановление функций, у 27 % – достаточное, у 15 % – частичное, у 27 % – минимальное, у 8 % – полное отсутствие восстановления двигательных и речевых функций. Данные представлены на рис. 4.
Рис. 4. Анализ неврологического дефицита больных после инсульта
Уровень инвалидизации к концу 1 года составил 72 %.
Выводы
Анализ помощи больным с мозговым инсультом показал, что в Республике Ингушетия лишь половина из них госпитализируется бригадами СМП, остальные поступают самостоятельно или доставляются родственниками. Только 49 % поступлений в стационар осуществляется в первые 6 часов с момента развития инсульта, что влияет на качество оказываемой помощи и исход заболевания. Сохраняется большое количество пациентов, госпитализируемых в сроки позднее 6 часов. Основными причинами поздней госпитализации была неосведомленность населения о симптомах инсульта и лечение на дому перед госпитализацией в стационар. На основании только клинических данных у 12 % (48) больных был ошибочно диагностирован ИИ, что привело к недооценке частоты кровоизлияний в мозг, подтвержденных МРТ/КТ головного мозга. Высокая летальность (58 %) при ГИ обусловлена отсутствием адекватной специализированной нейрохирургической помощи в республиканском стационаре. Высокая инвалидизация больных (72 %) после перенесенного инсульта свидетельствует о недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий на раннем и позднем этапах восстановительного периода.
В связи с этим первоочередным должно быть создание специализированных бригад скорой помощи, в задачи которых должны входить постановка диагноза, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий. Необходимо увеличить процент госпитализации больных, обеспечить раннюю госпитализацию в первые 3 часа заболевания, организовать нейрососудистое и нейрохирургическое отделения в республиканском стационаре и койки для больных с инсультом в районных больницах с палатами интенсивной терапии и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК, выбрать оптимальную лечебную тактику, а также обеспечить пациентам раннюю реабилитацию и мероприятия по профилактике инсульта.
Рецензенты:
Балязин В.А., д.м.н, профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Вазген В.М., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 08.04.2013.