Вирусы герпеса широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма-хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции [1, 2, 9]. Вирусами герпеса инфицировано 65–90 % населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная герпесвирусами, занимает второе место после гриппа. Считается, что на территории России различными формами герпетической инфекции страдают около 20 млн человек. Особую актуальность герпетическая инфекция приобрела в связи с одновременной циркуляцией в организме человека нескольких серотипов вирусов одновременно. При герпесе, как и при других заболеваниях с персистенцией вируса, часто развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и её неспособностью полностью элиминировать вирус из организма [1, 9, 10]. По данным ряда исследователей, у больных с хронической герпесвирусной инфекцией в сравнении с контролем обнаружено достоверное повышение цито-токсических клеток (CD8), лейкоцитарного индекса интоксикации, снижение содержание Т-хелперов (CD4), T-клеток (CD3), иммуно-регуляторного индекса в периоде обострения заболевания. Изменения клеточного иммунитета зависело от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса, то есть, чем тяжелее протекало заболевание, тем выраженнее были иммунологические изменения [3, 4, 11, 12]. При наличии микст-инфекции (герпес 1, 2 типов в комплексе с цитомегаловирусом) авторы отмечали увеличение количества активированных T-лимфоцитов и клеток T-хелпера, тогда как смешанная инфекция (цитомегаловирусная инфекция и ВЭБ-инфекция) сопровождалась острым уменьшением в лимфоцитах CD3+/CD95+ [5,10].
Спектр клинических проявлений герпесвирусных инфекций отличается значительным разнообразием, однако все более характерным для данных инфекций становится атипичное течение с преобладанием первично-хронических и рецидивирующих форм [1, 9]. Все чаще хронические герпесвирусные инфекции ассоциируются с формированием у больных синдрома хронической усталости [6, 13].
В последние годы при изучении патогенеза герпесвирусных инфекций были получены доказательства ключевой роли иммунной системы и неспецифической резистентности организма в развитии особенностей течения заболевания. Это связано с тем, что нарушения иммунного реагирования являются немаловажным фактором, определяющим течение болезни и ее исход. Знание особенностей иммунопатогенеза хронической формы герпесвирусных инфекций позволит предупредить развитие активного непрерывно-рецидивирующего варианта заболевания и позволит наиболее эффективно определить тактику терапии, особенно у пациентов с часто рецедивирующими формами.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей иммунного ответа при хронической герпетической инфекции и оценка эффективности сочетанной противовирусной и иммуномодулирующей терапии (Панавир и Глутоксим).
Материалы и методы исследования
Основную группу составили 30 пациентов обоего пола с хронической рецидивирующей инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) или их сочетанием (микст-инфекция) возрастом от 20 до 50 лет. Отбор больных в группы осуществлялся методом сплошного наблюдения при обращении в консультативную поликлинику Красноярской краевой клинической больницы. Анализ результатов проводился при обострении заболевания.
Контрольную группу составили 36 практически здоровых на момент обследования человек, идентичных по полу и возрасту, без острых патологических процессов в течение 2-х месяцев, предшествующих обследованию, а также хронических заболеваний в анамнезе.
Для иммунологического исследования в утренние часы натощак согласно стандартной методике у всех пациентов проводилось взятие периферической крови из локтевой вены в вакуумные пробирки Green Vac-Tube (Южная Корея) с консервантом, содержащим раствор Li-гепарин и этилендитетрамин (ЭДТА).
Лимфоциты периферической крови выделяли в градиенте плотности фиколл-верографина по методу А. Boyum (1968). Определение в крови регуляторных субпопуляций лимфоцитов проводилось методом проточной цитофлуориметрии с помощью Epics XL («Beckman Coulter», США) с использованием панели сертифицированных моноклональных антител, меченных флуоресцеинизотиоционатом (FITC – Fluorescein Isothyocyanate, англ.), фикоэритрином (PE – Phycoerythrin, англ.), фикоэритрином-Техасским красным (ECD – Energy Coupled Dye или PE-TxR, англ.) линии IOTest («Beckman Coulter», США). Данным методом определялись соответственно кластеры клеточной дифференцировки (CD – Cluster of Differentiation, англ.) клеток человека: Т-лимфоциты, несущие CD3+, – маркер всех зрелых Т-клеток крови, CD4+ – маркер Т-хелперных клеток, CD8+ – цитотических Т-лимфоцитов. Рассчитывали соотношение CD4+/CD8+. Для удаления эритроцитов подготовку проб крови проводили по безотмывочной технологии с использованием следующих лизирующих растворов: OptiLyse C («Beckman Coulter», США). Для корректного исключения из зоны анализа всех частиц, которые не соответствовали по размерам и гранулярности живым лимфоцитам, вводили необходимые логические ограничения в гистограммы распределения частиц по малоугловому, боковому светорассеянию. Математическую обработку цитометрических данных проводили при помощи программ EXPO-32 и CXP v. 2.2 («Beckman Coulter», США). В каждой пробе анализировали не менее 104 клеток, используя трёхцветный цитометрический анализ.
Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки крови с раствором ПЭГ-6000 и последующим учетом результатов на фотоэлектроколориметре фильтр № 1 (длина волны 315 нм). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG измерялась методом Mancini [12]. Определение количественных показателей фагоцитарного звена производилась методом латексной агглютинации [7].
Иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «HUMAN» (Германия) определялись титры специфических антител (IgM и IgG) в сыворотке крови к указанным возбудителям и авидности специфических антител IgG к ВПГ, ЦМВ и IgG к VCA, EA, NA-антигенам ВЭБ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни (T) [8].
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты с хронической формой герпесвирусной инфекции при осмотре предъявляли жалобы на наличие у них без видимых причин выраженной утомляемости, усталости и снижения работоспособности, которые отмечались в течение последних 1–3 лет. У 7 больных (23,33 %) на протяжении этого срока отмечалась постоянная температура до 37,2–37,5 °С с периодическими повышениями до 38 °С и ознобами. Значительная часть обследованных (21 человек; 70,00 %) предъявляли жалобы на эпизоды повышения температуры до 38°С, повторяющиеся 2–4 раза в год и продолжающиеся до 2–3 недель. Практически все пациенты (93,33 %) отмечали частые периодические боли в горле или повторные ОРВИ (5 и более раз в год). У большинства имели место разной степени выраженности головные боли, нарушения сна и ухудшение памяти (17 человек; 56,67 %), миалгия (66,67 %), артралгия (26,67 %) и мышечная слабость с быстрой утомляемостью (83,33 %). При осмотре у 22 больных (73,33 %) определялись увеличение и легкая болезненность лимфатических узлов, чаще – шейных, затылочных и нижнечелюстных, а у 7 человек (23,33 %) установлено наличие гепатоспленомегалии. Учитывая данную симптоматику, больным был выставлен диагноз СХУ (по МКБ 10 – G93.3).
В качестве стандартной терапии назначался Панавир – высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов, обладающий противовирусным действием за счёт индукции интерферонов всех субклассов, а также Глутоксим, являющийся иммуномодулятором и системным цитопротектором за счёт влияния на внутриклеточные процессы тиолового обмена.
После лечения субфебрильная температура тела и боли в горле сохранялись лишь у 5 пациентов (16,7 %). Лимфаденопатия отмечалась всего у 8 пациентов (26,7 %), миалгии – у 7 (23,3 %), слабость, утомляемость – у 10 (33,3 %), а нарушения памяти и расстройства сна – у 9 (30 %).
Таким образом, после комбинированной противовирусной и иммуномодулирующей терапии отмечается значительная регрессия основных симптомов заболевания.
В иммунограмме больных хронической герпесвирусной инфекцией до лечения по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 1) отмечалось увеличение процентного содержания лимфоцитов, но не выявлялось абсолютного лимфоцитоза, Т-лимфоцитоза. Отмечался дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет снижения содержания CD4-клеток и увеличения количества CD8-цитотоксических лимфоцитов, что, вероятно, объясняется стимуляцией дифференцировки CD8-клеток при длительной персистенции вирусов в организме.
По сравнению с контрольной группой отмечалось уменьшение содержания IgА в сыворотке крови и увеличение уровня ЦИК, уровни же других классов иммуноглобулинов достоверно не различались. Также было отмечено уменьшение количества активно-фагоцитирующих клеток и подавление их поглотительной способности.
После лечения в группе больных с хронической герпесвирусной инфекцией наблюдалось стремление к нормализации иммунорегуляторного индекса за счёт роста процентного содержания CD4 и снижения уровня CD8, что связано с уменьшающейся вирусной нагрузкой. Отмечалась тенденция к увеличению уровня IgА в сыворотке крови и достоверное увеличение уровня IgG по сравнению с группой контроля, несколько уменьшался уровень ЦИК. По фагоцитарному звену отмечена нормализация показателей поглотительной активности (фагоцитарный индекс достоверно с контролем не различался).
По маркёрограмме герпесвирусных инфекций при сравнении групп между собой (табл. 2) значительно снижалось содержание Ig G EBNA к ВЭБ, практически не встречались маркёры активации ВЭБИ (Ig G EA к ВЭБ – у 3,33 %, Ig M VCA к ВЭБ – у 3,33 %), увеличивалась авидность Ig G VCA к ВЭБ. Отмечено снижение титра IgG к ВПГ и ЦМВ и увеличение авидности этих антител.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса больных хроническими герпесвирусными инфекциями до и после лечения (M ± m)
|
Показатели |
Контроль (n = 36) |
Больные |
|
|
До лечения (n = 30) |
После лечения (n = 30) |
||
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Лейкоциты, 109/л |
6,2 ± 1,42 |
5,89 ± 0,23 |
5,88 ± 0,18 |
|
Лимфоциты, % |
30,17 ± 0,76 |
34,30 ± 1,32 p1 < 0,01 |
31,97 ± 0,93 |
|
Лимфоциты, 109/л |
1,85 ± 0,04 |
2,02 ± 0,10 |
1,87 ± 0,07 |
|
CD3, % |
61,1 ± 1,53 |
63,37 ± 1,74 |
65,10 ± 1,28 |
|
CD3, 109/л |
1,12 ± 0,038 |
1,28 ± 0,08 |
1,22 ± 0,06 |
|
CD4, % |
45,36 ± 0,99 |
31,73 ± 1,89 p1 < 0,001 |
37,10 ± 1,47 p1 < 0,05 p2 < 0,05 |
|
CD8, % |
28,61 ± 0,70 |
40,47 ± 1,74 p1 < 0,001 |
34,30 ± 1,34 p1 < 0,05 p2 < 0,01 |
|
CD4/CD8 |
1,61 ± 0,05 |
0,81 ± 0,04 p1 < 0,001 |
1,12 ± 0,05 p1 < 0,01 p2 < 0,001 |
|
IgА, г/л |
2,89 ± 0,10 |
1,87 ± 0,19 p1 < 0,001 |
2,16 ± 0,17 p1 < 0,01 |
|
IgM, г/л |
1,38 ± 0,06 |
1,29 ± 0,06 |
1,37 ± 0,05 |
|
IgG, г/л |
12,23 ± 0,35 |
13,35 ± 0,59 |
14,70 ± 0,77 p1 < 0,05 |
|
ЦИК, у.е. |
30,86 ± 1,48 |
48,67 ± 4,88 p1 < 0,001 |
41,33 ± 4,42 p1 < 0,05 |
|
ФИ, % |
61,14 ± 1,34 |
49,04 ± 3,17 p1 < 0,001 |
57,31 ± 2,26 p2 < 0,05 |
|
ФЧ |
5,78 ± 0,16 |
3,96 ± 0,27 p1 < 0,001 |
4,28 ± 0,25 p1 < 0,01 |
Примечания:
Р1 – достоверность различий с контролем;
Р2 – достоверность различий показателей до и после лечения.
Комплексная терапия хронических герпесвирусных инфекций, включающая в себя помимо противовирусных препаратов (Панавир) и метаболическую коррекцию (Глутоксим), ведёт к восстановлению параметров иммунной защиты индивида и к значительному снижению вирусной нагрузки, что доказывается как клинически (регрессия основных симптомов заболевания), так и лабораторно – показателями маркёрограммы герпесвирусных инфекций и нормализацией параметров иммунного статуса.
Таблица 2
Маркёры герпесвирусных инфекций у больных до и после лечения (M ± m)
|
Показатели |
Больные |
|
|
До лечения (n = 30) |
После лечения (n = 30) |
|
|
1 |
2 |
|
|
Ig G EBNA к ВЭБ, МЕ/мл |
131,39 ± 11,20 |
50,92 ± 8,49 p < 0,001 |
|
Ig G к EA ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов), % |
43,33 |
3,33 |
|
Ig M к VCA ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов), % |
26,67 |
3,33 |
|
Ig G к VCA ВЭБ (наличие у кол-ва пациентов), % |
60,00 |
33,33 |
|
Авидность Ig G к VCA ВЭБ, % |
59,20 ± 1,77 |
65,10 ± 1,28 p < 0,001 |
|
Ig M к ВПГ (наличие у кол-ва пациентов), % |
3,33 |
0,00 |
|
Ig G к ВПГ (титр) |
3700,33 ± 519,78 |
1318,33,10 ± 218,80 p < 0,001 |
|
Авидность Ig G к ВПГ, % |
60,80 ± 1,45 |
80,27 ± 1,65 p < 0,001 |
|
Ig M к ЦМВ (наличие у кол-ва пациентов), % |
10,00 % |
3,33 % |
|
Ig G к ЦМВ (титр) |
2682,07 ± 274,72 p1 < 0,001 |
1108,28 ± 155,46 p < 0,001 |
|
Авидность Ig M к ЦМВ, % |
63,50 ± 0,53 |
77,45 ± 1,52 p < 0,001 |
Примечание: Р – достоверность различий в группах пацентов с герпесвирусной инфекцией до- и после лечения.
Рецензенты:
Смирнова С.В., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск;
Тихонова Е.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом, ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.
Работа поступила в редакцию 18.03.2013.