Что такое рецидив варикозной болезни нижних конечностей?
Определение, распространенность, классификация
Термин «рецидив» трактуется как повторное появление признаков болезни после ремиссии. Рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (РВБНК) следует считать развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии, не зависящее от результатов физикального исследования и операционных находок (Согласительная конференция флебологов, Париж, 1998, REVAS groop) [44]. Среди исследователей до сих пор отсутствует единое понимание этого процесса. Так, А.Н. Веденский с соавт. (1999) указывал на то, что корректнее говорить не о рецидиве варикозной болезни, а о рецидиве варикозного расширения поверхностных вен, как наиболее манифестирующем признаке заболевания [22]. Гумеров И.И. (2005) определил РВБНК как «варикозную трансформацию поверхностных вен оперированной конечности вследствие неустраненных во время операции нарушений венозной гемодинамики (патологических вено-венозных сбросов)» [8].
Несмотря на совершенствование методов лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), частота возврата симптомов заболевания остается высокой. Согласно данным ряда современных флебологов, РВБНК развивается у 50–80 % пациентов, подвергнувшихся хирургической коррекции [30].
В настоящее время существует множество классификаций РВБНК. Некоторые исследователи рекомендуют выделять «истинные» и «ложные» рецидивы [3, 24, 35, 50]. Такой признак, как уровень возникновения патологического вено-венозного сброса, позволил ряду авторов разделить РВБНК на «высокие» (рефлюкс через несостоятельное сафено-феморальное соустье – СФС), «средние» (рефлюкс через сафено-поплитеальное соустье – СПС), «низкие» (недостаточные перфорантные вены) [12, 23]. Выделяют ранние (развившиеся в первые 6 месяцев после первичной операции) и поздние (возникшие спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства) рецидивы заболевания. Шевченко Ю.Л. (1999) предложил разделять РВБНК на послеоперационные, связанные с погрешностями диагностики, и рецидивы, развившиеся после склеротерапии [22].
На XIII международном съезде в Сиднее была предложена детальная классификация РВБНК (REVAS – Recurrent Varices After Surgery), включающая в себя все ключевые признаки и причины их развития, но она оказалась громоздкой и неудобной для повседневного использования на практике [44]. В дальнейшем свои классификационные критерии предложили Ю.М. Стойко с соавт. (2005), И.И. Гумеров (2005), С.Е. Хмырова (2006) [8, 27, 29].
Этиопатогенетические факторы развития РВБНК
Общепризнанными основными причинами РВБНК российские ученые считают: неадекватную первичную диагностику, технические и тактические ошибки во время операции и других инвазивных вмешательств, прогрессирование заболевания.
Большое число РВБНК связано с недостаточной диагностикой на дооперационном этапе [4, 7, 49]. Нередко обнаруживают оставленные после первичного вмешательства несостоятельные коммуникантные вены, чаще – после их надфасциальной перевязки по Коккетту [5, 8]. Врожденные топографо-анатомические особенности магистральных подкожных вен, вовремя невыявленные и неустраненные, также способствуют развитию рецидива ВБНК. У 2–37 % больных встречается удвоение ствола большой подкожной вены (БПВ) [7, 16, 47]. В ряде случаев (5,1 % – по данным О.С. Пономарева (2001), 24 % – по А.А. Царегородцеву, (2008)) имеется добавочный (второй) ствол БПВ с собственным СФС [24, 31]. Причиной РВБНК может служить недиагносцированная несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Роль патологического рефлюкса по глубоким венам в своих работах подчеркивают J.B. Naidich (1988), О.С. Пономарев (2001), Р.А. Бредихин (2002), И.И. Гумеров (2005) [4, 8, 24, 41]. Напротив, о преувеличенной роли несостоятельности клапанов глубоких вен в развитии рецидива заболевания и отсутствии твердых доказательств в необходимости вмешательства на глубоких венах при их несостоятельности сообщают S. Payne еt al. (1994), В.С. Савельев с соавт. (2001), Н.Г. Панина (2002), А.В. Гавриленко с соавт. (2006) [23, 25, 28, 42]. Некоторые зарубежные флебологи считают, что рефлюкс в глубоких венах носит функциональный характер и проходит самопроизвольно после удаления БПВ [37, 48]. Чернооков А.И. с соавт. (2006) отметили, что клапанная недостаточность глубоких вен не влияет на результаты флебосклерозирующего лечения [6].
Многие авторы объясняют большое число рецидивов техническими и тактическими ошибками хирургического лечения [31, 32, 38]. В данной группе причин РВБНК отдельно следует выделить плохую обработку СФС. Касапов К.И. (2005) сообщает о 29,2 % наблюдений неадекватного выполнения данного этапа операции, Гумеров И.И. (2005) – о 66,5 % случаях [8, 14]. Изучены результаты и склеротерапевтической коррекции сафено-бедренного рефлюкса. Зайцев В.И. (2006) зафиксировал 23 % рецидивов заболевания после данной процедуры при отсутствии визуального ультразвукового контроля во время вмешательства [10]. В результате некорректно выполненной кроссэктомии сохраняется патологический вертикальный венозный сброс, приводящий в большинстве случаев к РВБНК. К основным причинам рефлюкса относятся: оставленная «длинная» культя БПВ с одним или несколькими приустьевыми притоками, нелигированные передняя субфасциальная ветвь и вена, огибающая подвздошную кость или приток, непосредственно впадающий в общую бедренную вену, а также наличие добавочной подкожной вены или удвоение БПВ. Савельев В.С. с соавт. (2001) на основании данных УЗИ обнаружили патологическую культю БПВ как причину РВБНК более чем в 50 % наблюдений, Р.А. Бредихин (2002) – в 63,2 % случаев, А.В. Андрияшкин (2007) – у 64,7 % пролеченных больных [2, 4, 28]. Нередко у пациентов с возвратным варикозом обнаруживают неполное удаление единственного ствола БПВ или оставленный ствол БПВ полностью. Так, И.И. Гумеров (2005), изучив 219 случаев рецидива заболевания, оставленный ствол обнаружил в 19,6 % наблюдений [8]. По данным Е.Д. Донской (2008), у большинства лиц с необлитерированной после склеротерапии БПВ имелись варикозно расширенные вены (72 % наблюдений) [9].
В 1941 году Д.Г. Мамамтавришвили одним из первых высказал предположение, что рецидив ВБНК может возникнуть вследствие дальнейшего прогрессирования заболевания и при отсутствии погрешностей в оперативной технике [18]. Аналогичного взгляда на эту проблему придерживаются и многие современные авторы [31, 44]. Высказаны и более радикальные мнения относительно этого вопроса. В частности, А.Н. Косинец и В.И. Петухов (2002) считают, что все послеоперационные рецидивы обусловлены прогрессирующим течением заболевания [17].
Зарубежные специалисты особое внимание уделяют неоваскулогенезу (образованию «каверномы») как основному этиологическому фактору РВБНК в послеоперационном периоде [43, 45]. Так, L. Jones и B.D. Braithwaite (1996) при осмотре и дуплексном ангиосканировании (ДАС) пациентов с рецидивом заболевания зафиксировали наличие каверномы в проекции СФС, явившейся причиной «высокого» рефлюкса, в 52 % наблюдений [40]. Gibbs P.J. et al. (1999) отметили признаки неоваскулогенеза в сафенофеморальном переходе у всех 40 больных, ранее подвергнутых хирургической коррекции ВБНК [38]. Существует гипотеза, согласно которой причиной возврата заболевания при прогрессировании патологии может быть и так называемый перфорантогенез после уже выполненной перевязки недостаточных коммуникантных вен [21].
Дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей – «золотой стандарт» диагностики ВБНК и ее рецидивов
Внедрение ДАС c технологией цветового допплеровского картирования (ЦДК) в широкую клиническую практику позволило значительно уменьшить частоту возвратного варикоза. В работе С.Е. Хмыровой (2006) показано, что ультразвуковая диагностика патологии венозного русла на дооперационном этапе обследования пациентов позволяет в 2 раза снизить количество послеоперационных «истинных» рецидивов [29]. Шулутко А.М. и соавт. (2002) при обследовании оперированных больных, которым выполняли данное исследование до хирургического вмешательства, не зарегистрировали ранние рецидивы, а поздние обнаружили лишь у 2,1 % пациентов [26].
По данным M.G. De Maeseneer et al. (2005), специфичность ультразвуковых методов в определении РВБНК приближается к 91 %, причем УЗИ, выполненное после флебэктомии, дает возможность прогнозировать рецидив заболевания в отдаленном периоде с точностью 95 % [33].
Целенаправленная эхолокация венозного русла позволяет точно определить места патологических вено-венозных сбросов, охарактеризовать культю БПВ или малой подкожной вены (МПВ), оценить состояние клапанного аппарата перфорантов, идентифицировать неудаленные при первичной операции (основные или добавочные) стволы подкожных вен, их фрагменты и притоки, оценить состояние глубоких вен [4, 7, 8, 31, 36]. Панина Н.Г. (2002), Андрияшкин А.В. (2007) считают принципиальными следующие точки целенаправленного ангиосканирования: зоны СФС (на высоте пробы Вальсальвы) и СПС, бифуркация бедренной вены, места наиболее частой локализации перфорантных вен [2, 23]. Гогохия Т.Р. (2003) рекомендует оценивать состояние, топографию приустьевых притоков БПВ и МПВ [7].
УЗИ вен нижних конечностей при РВБНК служит не только «золотым стандартом» диагностики, но и позволяет выбрать стратегию лечебных действий – решить вопрос о необходимости повторной операции, определить ее характер и объем, оценить возможность применения миниинвазивных технологий.
Современные способы коррекции РВБНК
Основная задача лечения пациентов с РВБНК состоит в устранении причин возврата болезни. При этом необходимо ликвидировать симптомы заболевания, улучшить внешний вид конечности, предотвратить осложнения и повысить качество жизни больного.
На сегодняшний день догмой считается то, что пациенты с рецидивами варикозной болезни должны оперироваться в специализированных отделениях опытными хирургами, имеющими специальную подготовку по флебологии и ангиохирургии [4,8].
Частота повторных хирургических вмешательств, связанных с РВБНК, составляет в среднем 7,5–21 % [39, 46]. Бирюков Ю.В. с соавт. (2001) выполнили хирургическую коррекцию у 30,4 % больных с возвратным варикозом, О.С. Пономарев (2001) – в 86,7 % случаях [19, 24].
Для ликвидации верхнего вено-венозного сброса необходимо проводить повторную ревизию паховой области. Предложены различные доступы для осуществления высокой приустьевой перевязки БПВ со всеми притоками [16, 28]. Савельев В.С. с соавт. (2007) рекомендуют при культе БПВ менее 1 см не выполнять оперативное вмешательство, а заменить его флебосклерооблитерацией (минифлебэктомией) расширенных венозных притоков [20].
Ряд авторов рекомендуют при РВБНК с наличием несостоятельных перфорантных вен обрабатывать их эпифасциально с использованием малых локальных разрезов кожи [16, 24, 34].
Бредихин Р.А. (2002), Гумеров И.И. (2005) убеждены, что для улучшения результатов лечения пациентов с данной патологией необходимо устранение выраженных форм клапанной недостаточности бедренной и подколенной вен [4, 8].
Современные флебологи считают, что не менее трети пациентов, страдающих РВБНК, могут быть успешно вылечены с применением стационарзамещающих технологий, таких как склеро- и эхо-склеротерапия [8]. Компрессионная флебосклерозирующая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения при РВБНК в бассейне БПВ и МПВ при отсутствии патологических вено-венозных сбросов [7, 27]. По данным исследования Е.А. Ким (2011), для коррекции РВБНК целесообразно применять эхо-склерооблитерацию и эндоваскулярную лазерную коагуляцию [15].
Золотухин И.А. (2008) высказал гипотезу, согласно которой оптимальными точками приложения высокотехнологических способов склерооблитерации могут быть стволовой рефлюкс по МПВ, варикозно расширенные притоки патологической культи БПВ, неоваскулогенез и несостоятельные перфорантные вены [11]. Гумеров И.И. (2005) рекомендует шире использовать стволовую склеротерапию при РВБНК [8].
В лечении этой весьма сложной категории больных наметилась тенденция к использованию комбинированных методов. По данным А.В. Андрияшкина (2007), основными способами лечения возвратного варикоза служат повторные хирургические вмешательства и пункционная склеротерапия [2]. При РВБНК сейчас все чаще сочетают микропенную склерооблитерацию с оперативным вмешательством на перфорантных венах [13]. Для коррекции низких горизонтальных вено-венозных рефлюксов возможно применение пункционной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем [1].
Консервативная терапия служит неотъемлемым компонентом лечения больных с РВБНК. Она включает в себя использование компрессионного лечебного белья, курсовой прием венотоников, устранение управляемых факторов риска, оптимизацию режима труда и отдыха, лечебную физкультуру, физиотерапию [2, 8, 28].
Разработка единых алгоритмов диагностики, определение четких показаний к тому или иному способу коррекции возвратного варикоза в сочетании с индивидуальным подходом к каждому пациенту позволят улучшить результаты лечения, избежать грозных осложнений, повысить качество жизни этой категории больных.
Рецензенты:
Чупин А.В., д.м.н., руководитель Центра сосудистой хирургии, ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, г. Москва;
Казаков Ю.И., д.м.н., профессор, заведующий отделением кардиохирургии областной клинической больницы, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Тверской государственной медицинской академии, г. Тверь.
Работа поступила в редакцию 07.03.2013.