Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

EXPERIMENTAL JUSTIFICATION OF APPLICATION OF EXOGENOUS MONOXIDE OF NITROGEN IN HIURGICHESK TREATMENT OF SHARP CHOLECYSTITIS

Suzdaltsev I.V. 1 Botasheva V.S. 1 Mojsev P.N. 1 Dem’janova V.N. 1
1 Stavropol State Medical Academy of the Ministry of Zdravokhraneny of the Russian Federation
Main type of operation at sharp cholecystitis at patients till 60 years is the holetsistektomiya. Practically all postoperative lethality is connected with operational interventions at patients is more senior than 60 years. In recent years there were numerous messages on considerable decrease in a lethality when carrying out by the patient of «threatened» group as the first stage of decompressive, minimalnoinvazivny methods of interventions on a gall bladder under OUSE – targeting. After decompression performance one authors don’t apply antibiotics and other agents to sanitation of a cavity of a gall bladder, considering that the main factor of regress of an inflammation – adequate outflow of bile, removal of hypertensia and improvement of blood supply of a wall of a gall bladder. Others note acceleration of a stikhaniye of an inflammation when using additional factors. Data on application of exogenous monoxide of nitrogen in sanitation of a gall bladder, taking into account its bactericidal properties improving microcirculation, we didn’t find in available literature, as defined the purpose of our research. Experiment is made on laboratory animals.
Holetsistektomiya
minimalnoinvazivny interventions on a gall bladder under OUSE – targeting
sanitation of a cavity of a gall bladder
exogenous monoxide of nitrogen
1. Abakumova O.Ju., Cvetkova T.A., Shehter A.B. Vozdejstviej ekzogennogo oksida azota na kletochnye kul’tury fibroblastov i kletok nevrinomy. // NO-terapija: teoreticheskie aspekty, klinicheskij opyt i problemy primenenijaj ekzogennogo oksida azota v medicine. M., 2001, рр. 40–43.
2. Vasil’eva A.A. Maloinvazivnye hirurgicheskie vmeshatel’stva v dvuhjetapnom lechenii bol’nyh ostrym holecistitom i vysokoj stepen’ju operacionnogo riska // Materialy III Kongressa Associacii hirurgov imeni N.I. Pirogova. M. 2001. рр. 237–238.
3. Gostishhev V.K., Evseev M.A. Osobennosti hirurgicheskoj taktiki pri ostrom holecistite u bol’nyh starcheskogo vozrasta // Hirurgija. 2001. no. 9. pp. 18–19.
4. Evtihova E.Ju., Sorokin S.Ju., Evtihov P.M., Zolotuhin V.V. Ispol’zovanie maloinvazivnyh tehnologij v lechenii zhelchnokamennoj bolezni ulicpozhilogo istarcheskogo vozrasta // Annalyhir. gepatol. 2002. no. 1. pp. 107–108.
5. Zhukov B.N., Borisov A.I., Stahanov O.I. Instrumental’naja biliarnaja dekompressija u lic v vozrastestarshe 60 let // SamGU – Estestvennonauchnaja serija. 2006. no.4. pp. 44.
6. Ivshin V.G., Lukichev O.D. Maloinvazivnye metody dekompressii zhelchnyhputej. Tula. 2003. 182 p.
7. Krotovskij G.S, Zudin A.M. Uchkin I.G., Tarkovskij A.A., Msesov A.G. Vozdejstvie jekzogennogo oksida azota, poluchennogo pripomoshhi apparata «Plazon» na sistemu ranevyh makrofagov. NO-terapija: teoreticheskie aspekty, klinicheskij opyti problemy primenenija jekzogennogo oksida azota v medicine. Moskva, 2001, pp. 45–47.
8. Marahonich L.A., Moskalenko V.I., Pekshev A.V. Ispol’zovanie vozdushno-plazmennyh i NO-soderzhashih gazovyh potokov v voenno-polevoj hirurgii. Infekcija v hirurgii – problema sovremennoj mediciny Sborniktezisov 3-j Vsearmejskoj konferencii s mezhdunarodny muchastiem. M., 2002, 30 okt-1 nojabrja, 2002, pp. 20–21.
9. Nesterenko Ju.A., Mihajlusov SV., Tronin R.Ju. Chresfistul’naja sanacija zhelchnogo puzyrja pri ostrom holecistite u pozhilyhistarikov // Klinicheskaja gerontologija. 2003. no. 9. pp. 108–109.
10. Shulutko A.M., Rjapis I.V., Krjuger Ju.A., Kuznecov A.N. Izuchenie vlijanija jekzogennogo oksida azota, generiruemogo apparatom «Plazon» na rostmikroor ganizmov in vitro. // NO-terapija: teoreticheskie aspekty, klinicheskij opyt i problemy primenenija jekzogennogo oksida azota v medicine. Moskva, 2001, pp. 43–45.
11. Akinci D., Akhan O., Ozmen M., Peynircioglu В., Ozkan O. Outcomes of percutaneous cholecystostomy in patients with high surgical risk // Tani. Girisim. Radyol. 2004. no. 4.pp. 323–32.
12. Bakkaloglu H., Yanar H., Guloglu R., Taviloglu K., Tunca F., Aksoy M., Ertekin C, Poyanli A. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patientsfor surgical intervention // World. J. Gastroenterol. 2006. no. 12. pp. 7179.
13. Fiorucci S. NCX-lOO, a NO releasing derivative of ursodeoxycholicacid, selectivelydelivers NO to the liver and protects against development of portal hhypertension. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. Vol. 98. pp. 8897–8902.

По данным Г.Ф. Шипилова, К.И. Мышкина и соавт., Ю.М. Дедерера и соавт., R.S. Chodoff, летальность больных до 60 лет при операциях на высоте приступа острого холецистита либо отсутствовала, либо составляла доли процента [5]. Практически вся послеоперационная летальность связана с операционными вмешательствами у больных старше 60 лет [3]. У пожилых людей послеоперационная летальность в «холодном» периоде в 5–10 раз меньше, чем в остром [6, 12]. В последние годы появились многочисленные сообщения о значительном снижении летальности при проведении больным «угрожаемой» группы в качестве первого этапа декомпрессионных вмешательств на желчном пузыре [2]. Декомпрессия быстро восстанавливает микроциркуляцию в стенке желчного пузыря и способствует стиханию воспаления [4]. Радикальную операцию больным при такой тактике производят по выведении их из тяжелого состояния, чему в первую очередь способствует ранняя декомпрессия желчного пузыря [2, 11]. При этом удается купировать острый приступ холецистита и отодвинуть срок радикальной операции на более благоприятный период после стихания воспалительного процесса в желчном пузыре, проведенной полноценной предоперационной подготовки, коррекции сопутствующих патологических процессов. У части больных в связи с декомпенсацией функции жизненно важных органов дренирующее вмешательство становится окончательным.

По данным С.В. Михайлусова [9], направленная антибиотикотерапия приводит к тому, что уже на третьи сутки степень микробной обсемененности желчного пузыря снижалась более чем у половины больных в 2 раза. На пятые сутки желчь была практически стерильной у 9 из 10 пациентов. Аналогичные результаты в указанные сроки без внутрипузырного введения антибиотиков получены лишь в 16,6 и 43,3 % наблюдений. Внутрипузырное введение антибиотиков и эффективная декомпрессия позволили ликвидировать воспалительный процесс в пузыре к 10–12 суткам после дренирования в 92,9 % случаев.

Г.П. Шорох и соавт. помимо антибиотиков применяли внутрипузырное введение дважды в сутки 75 мг гидрокортизона. По их наблюдениям воспалительный процесс в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки обычно полностью купируется также в течение 10–12 суток.

По данным П.Г. Кондратенко и соавт., воспалительные изменения в стенке желчного пузыря и смежных с ним тканях исчезали в среднем к 5–6 суткам после декомпрессии и санации новокаином, хлоргексидином и диоксидином.

С целью улучшения проникновения лекарственных веществ в воспаленную ткань Д.А. Макар и соавт. применяли постоянный ток.

Л.К. Куликов и соавт. c хорошими результатами использовали пролонгированный внутрипузырный протеолиз иммобилизованным протеолитическим ферментом иммозимом.

Р.А. Нихинсон и соавт., М.А. Хамидов отмечают большую эффективность применения лазерного облучения в санации желчного пузыря, что позволяет ускорить стихание воспалительного процесса в среднем на 2,1 суток .

Данных о применении экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря, с учетом его бактерицидных, улучшающих микроциркуляцию свойств, в доступной литературе мы не нашли, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования – оценить эффективность применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря в условиях экспериментального холецистита.

Исходя из поставленной цели исследования, определены следующие задачи:

а) изучить динамику патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря и печени в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях экспериментального холецистита;

б) изучить динамику результатов бактериологического исследования содержимого желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях эксперимента.

Материал и методы исследования

Экспериментальные исследования проведены на собаках, так как гистологическое строение желчного пузыря у собаки и у человека примерно одинаково. Для исследования использовали собак без видимых признаков заболевания. При этом отбирали беспородных животных разного пола с массой тела 12–20 кг. Во время работы со всеми субъектами эксперимента полностью соблюдались требования Хельсинской конвенции о гуманном отношении к животным: на минимальном статистически значимом количестве субъекта эксперимента проводилось изучение максимального количества необходимых параметров, по мере необходимости животные выводились из эксперимента.

Для моделирования острого обтурационного холецистита обычно сочетают перевязку пузырного протока с введением в полость желчного пузыря микроорганизмов или же микроорганизмов и инородных тел. В качестве инородных тел используют стерильный речной песок, гранулы полиметилсилонсанового адсорбента, размельченные конкременты, удаленные у больных желчекаменной болезнью, стерильные стеклянные шарики. К сожалению, указанные модели не соответствуют задачам нашего эксперимента и имеют ряд недостатков: не позволяют моделировать гарантированную обтурацию пузырного протока; лигирование пузырного протока шелковой нитью может вызывать нарушение кровообращения в стенке пузыря за счет сдавления интрамуральных ветвей пузырной артерии и вены.

Экспериментальный обтурационный холецистит мы воспроизводили по методике И.В. Суздальцева (1992) с использованием управляемого обтуратора – резиновой манжетки из латексной резины.

Для изготовления манжетки мы использовали резиновые баллончики от пришедших в негодность отечественных интубационных трубок.

Методика моделирования острого обтурационного холецистита у собак заключается в следующем: в условиях операционной срединным разрезом вскрывается брюшная полость. После отсепаровки пузырного протока на небольшом расстоянии (3–6 мм) на него накладывается резиновая манжетка. Конец трубки от манжетки выводится через отдельный прокол в правом подреберье под кожу. Затем воздухом из шприца через трубку раздувается манжетка, которая эластично сдавливает пузырный проток. Нарушения внутристеночного кровообращения при этом не наблюдается. В области дна желчного пузыря производится пункция и вводится 2 млрд микробных тел кишечной палочки штамма M-18. Место пункции ушивается кисетным швом. Лапаротомная рана ушивается. Через одни сутки животным выполнялась релапаротомия, оценивались макроскопические изменения желчного пузыря и прилежащих органов. Под визуальным контролем выполнялась чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия по методике, аналогичной той, которая применяется у больных острым холециститом с той лишь разницей, что у пациентов она выполняется под ультразвуковым наведением. В послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация полости желчного пузыря через холецистостому.

В зависимости от конкретных задач исследования все животные разделены на 2 группы.

1 серия (контрольная группа) – у 3 собак проводили ежедневную санацию желчного пузыря через холецистостому стерильным физиологическим раствором и 0,05 % водным раствором хлоргекседина в течение 3-х суток (1А группа), у 3 животных санация желчного пузыря аналогичным способом осуществлялась в течение 6 суток (1Б группа).

2 серия – у 3 собак (2А группа) ежедневно в течение 3 дней после санации желчного пузыря стерильным физиологическим раствором через холецистостому инсуфлировали газовый поток, содержащий постоянную концентрацию экзогенного монооксида азота. Время экспозиции составляла 2 минуты, температура газового потока 40 °С. Во 2Б группе санация желчного пузыря монооксидом азота проводилась в течение 6 суток.

Газовый поток с постоянной концентрацией экзогенного монооксида азота получали при помощи аппарата «Плазон» [1, 7, 8, 10, 13]. Изучали изменения в стенке желчного пузыря и прилегающей к нему ткани печени при различных сроках и видах санации желчного пузыря. Срок санации желчного пузыря в 3 и 6 дней определен нами в результате анализа литературных данных.

После вывода животного из эксперимента производили аутопсию, оценивали патологоанатомические изменения в брюшной полости, выделяли желчный пузырь с прилежащей тканью печени для дальнейшего гистологического исследования. Удаленные желчные пузыри фиксировали в10 % растворе нейтрального формалина, из стенки пузыря во всю его длину вырезали полоски шириной 0,5–0,8 см, которые сворачивали в рулоны и заключали в парафин. Срезы толщиной 5–7 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Состояние желчного пузыря изучалось с использованием световой микроскопии.

Во всех группах производилось бактериологическое исследование пузырной желчи в начале эксперимента до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря и по мере выхода животных из него. Животные не получали во время эксперимента противовоспалительного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

У здоровых собак размеры желчных пузырей колебались незначительно. Длина их не превышала 3–4 см, а ширина – 1,0–1,8 см. Стенка желчного пузыря эластичная, толщиной 2–3 мм. Поверхность слизистой оболочки зеленоватая, мелко складчатая, бархатистая. Серозная оболочка матовая, слегка прозрачная.

В 1А группе у всех 3 животных выявлено наличие флегмонозного процесса в стенке желчного пузыря, паравезикулярные абсцессы и инфильтраты, выраженная дистрофия паренхиматозных органов. Желчный пузырь увеличен в размерах, длина его – 4,7 ± 0,7 см, ширина – 2,2 ± 0,5 см, стенка резко утолщена до 4–5 мм, отечна, инфильтрирована, легко рвется. Слизистая покрыта фибрином, участками некротизирована, в некоторых местах видны эрозии, язвы. Серозная оболочка неровная, темно-вишневого цвета, местами с буроватыми вкраплениями, покрыта желтоватым налетом. В полости желчного пузыря имеется гнойная жидкость с примесью слизи.

Патогистологическая картина при этом следующая: в стенке желчного пузыря видны обширные кровоизлияния с геморрагической инфильтрацией тканей. Эпителий слизистой оболочки сгущен в просвет желчного пузыря в виде пластов. Строма слизистой оболочки инфильтрирована лейкоцитами. Со стороны серозной оболочки имеются участки отложения фибрина. В одном месте видно массивное отложение фибрина, который инфильтрирован гемолизированными эритроцитами. В ткани печени отек и тотальный некроз.

В 1Б группе у животных нижняя поверхность печени и желчный пузырь плотно спаяны с большим сальником, желудком, толстой кишкой. Желчный пузырь изменен по типу флегмонозного воспаления, увеличен в размерах, но не напряжен. Стенка желчного пузыря отечная, инфильтрирована, утолщена до 3–4 мм. Слизистая оболочка покрыта фибрином, серозная оболочка темно-вишневого цвета, покрыта желтоватым налетом.

Патогистологические изменения желчного пузыря менее выражены, чем у животных 1А группы, но еще сохраняются изменения по типу острого флегмонозного воспаления, крупные и мелкие кровеносные сосуды расширены, полнокровны. Очаговые периваскулярные кровоизлияния, отек всех слоев стенок пузыря. Слизистая оболочка сохранена на одну треть, на остальном протяжении разрушена, слущена в просвет желчного пузыря, видны остатки дна желез. В сохранившейся части эпителиальные клетки с выраженными дистрофическими изменениями, с некробиозом и некрозом некоторых клеток. Выраженный отек всех слоев, диффузная инфильтрация лейкоцитами стромы слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. В мышечном слое встречаются острые абсцессы: некроз мышечных волокон с формированием тканевого детрита, накопления гнойного экссудата.

В серии 2А при вскрытии животных был отмечен умеренный слипчатый процесс в подпеченочном пространстве. Желчный пузырь не напряжен, длина – 4,0 ± 0,2 см, ширина – 1,8 ± 0,1 см, стенка желчного пузыря умеренно утолщена до 3–4 мм. При гистологическом исследовании имелся диффузный умеренный отек стенки желчного пузыря, небольшие очаги кровоизлияний. Строма слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лейкоцитами. Эпителий слизистой оболочки с дистрофическими изменениями, много бокаловидных клеток, отмечено повышенное слизеобразование. В ткани печени при этом отмечается умеренный отек, дистрофические изменения гепатоцитов.

В серии 2Б при аутопсии животных в подпеченочном пространстве спаечный процесс не выражен, желчный пузырь увеличен в размерах незначительно, длина 4 ± 0,3 см, ширина – 1,8 ± 0,2 см, стенки утолщены незначительно, толщина в среднем 1 мм, сосуды умеренно инъецированы. При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря, слизистая оболочка атрофична, складок почти нет, эпителий атрофирован, клетки кубической формы. В небольших сохранившихся складках отмечается повышенное слизеобразование. Мышечная оболочка почти отсутствует, воспалительных элементов также нет. В околопузырной клетчатке отмечается отек, полнокровие сосудов, периваскулярные очаговые кровоизлияния, очаговые скопления лимфоцитов – гистологическая картина острого катарального холецистита. В ткани печени отмечается умеренный межбалочный отек, обширные кровоизлияния, дистрофические изменения гепатоцитов.

Бактериологическое исследование пузырной желчи во всех четырех сериях, взятой во время операции до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря, указывало на ее стерильность. Повторное бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря по мере выхода из эксперимента выявило рост кишечной палочки у собак 1А и 1Б групп и отсутствие роста микроорганизмов в содержимом желчного пузыря у животных 2Б группы.

Выводы

1. При сочетании обтурации пузырного протока в течение 48 часов с введением в полость желчного пузыря 2 млрд микробных тел кишечной палочки штамма М-18 во всех случаях у животных развивался острый флегмонозный холецистит.

2. Санация полости флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте 0,05 % водным раствором хлоргексидина в течение 3–6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который эффективно вызывает регресс воспаления к 6 суткам.

3. Патоморфологические изменения в печени при остром экспериментальном холецистите варьируются от серозного гепатита до полного некроза и зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре, что в свою очередь связано с эффективностью различных вариантов санации желчного пузыря через холецистостому.

4. Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05 % водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота в течение такого же периода приводит к полной стерилизации.

5. Полученные экспериментальные данные позволяют апробировать предложенный метод санации желчного пузыря в клинике у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском при остром стабильно-обтурационном холецистите.

Рецензенты:

Чернов В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на Дону;

Бондарь Т.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой физико-химических основ медицины и клинической лабораторной диагностики, Северо-Кавказский федеральный университет, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 07.03.2013.