По данным большинства исследователей отмечено, что одним из основных факторов, приводящих к развитию опухолей, являются различные нарушения со стороны иммунной системы [2, 3, 5]. В этой же связи, при комплексной терапии неопластических процессов большое внимание уделяется коррекции структурно-функциональных нарушений иммунитета и специфической активации противоопухолевых механизмов [1, 4, 8].
Ведущую роль в осуществлении противоопухолевой защиты играют реакции клеточного иммунитета, опосредуемые естественными киллерными клетками (врожденный иммунитет) и антигенспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами (приобретенный иммунитет) [7, 9]. Источниками естественных киллерных клеток могут быть натуральные киллерные клетки, а также CD4 + и CD8 + Т-лимфоциты, которые после активации ИЛ-2 или цитокинами (ИЛ-1, ИФН-γ, ГМ-КСФ) приобретают способность лизировать опухолевые клетки. Действие естественных киллерных клеток неспецифично и не требует предшествующей сенсибилизации. Рядом авторов установлено, что у больных со злокачественными опухолями отмечается снижение субпопуляциий CD3+, CD4+, CD16+, CD3 + CD8 + лимфоцитов, при этом не выявлено какой-либо корреляции меду степенью анаплазии опухоли и параметрами иммунологического статуса [1, 2, 7, 8]. У онкологических больных в целом снижена реактивность иммунной системы, причем неадекватность и неэффективность опухоль-специфического иммунного ответа развивается на фоне субкомпенсированного состояния иммунитета, преимущественно за счет Т-клеточного иммунодефицита, который, возможно, является вторичным, так как опухолевые клетки непосредственно обладают иммунодепрессивным действием [5, 6, 9]. Кроме этого, лимфоциты периферической крови проявляют дефекты в экспрессии IL-2 и рецептора IL-2, что обнаруживается после стимуляции in vitro. Следовательно, при злокачественных опухолях происходит значительное, по сравнению с доброкачественными опухолями уменьшение количественного состава Т-клеточных субпопуляций Т-лимфоцитов и угнетение процессов активации. Снижение естественной киллерной активности лимфоцитов связано не только с уменьшением количества этих клеток в крови, но и снижением их способности распознавать и связываться с опухолевыми клетками. Снижение функциональной активности NK-клеток имеет место в послеоперационном периоде, а также при продолженном росте опухоли [8].
Цель – изучить состояние клеточного звена иммунитета у больных со злокачественными опухолями уровня краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника на фоне применения неспецифической противоопухолевой иммунотерапии.
Материал и методы исследования
Объектом данного исследования стали 22 больных в возрасте 50 лет (М ± 1,96) со злокачественными опухолями области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ФГБУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития РФ» и отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Минздравсоцразвития РФ» в период с 2010 по 2012 гг.
Критериями включения пациентов в исследование были: возраст больного старше 17 лет; степень компенсации общего состояния пациента по шкале Karnofsky не менее 40 баллов; пациенту в указанный срок наблюдения выполнено хирургическое лечение; диагноз подтвержден гистологически; всем пациентам проведена адъювантная терапия; отсутствие у пациента синхронных и метахронных опухолей, а также отдаленных органных метастазов; отсутствие соматической патологии в стадии выраженной клинической декомпенсации, а также психических дисфункций, препятствующих адекватной оценке общего состояния больного.
Всем больным выполняли хирургическое вмешательство, основанное на концепциях единого нейроортопедического и мультидисциплинарного подходов. Гистологический диагноз верифицировали при биопсийном исследовании операционного материала. Распределение больных по гистологическому строению опухолей представлено следующим образом: хордома – 6, хондросаркома – 4, плазмоцитома – 2, гигантоклеточная опухоль – 2, метастазы рака – 8. Следует отметить, что в случаях метастатического поражения уровня краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника первичный очаг был верифицирован только у 5 пациентов. Репрезентативность групп обеспечивалась сопоставимостью обследованных лиц по полу и возрасту, уровню и структуре анамнестической заболеваемости, сходностью клинической картины основного заболевания, исходными параметрами лабораторных данных, сопоставимостью по гистологическому диагнозу.
Оценку первичного иммунного статуса проводили перед хирургическим вмешательством (за 2–3 дня) и в динамике на 10–12 день после проведения курса иммунотерапии проводили адъювантную терапию, которая включала цитотоксическую химиотерапию, лучевую терапию, неспецифическую иммунотерапию. Неспецифическая противоопухолевая иммунотерапия в структуре комплексного лечения была проведена 11 больным в течение 14 дней и включала в себя препараты для коррекции клеточного иммунитета (Тактивин и Зимозан). Иммунотропную терапию (дозы, способы и кратность введения) осуществляли в соответствии с инструкцией к применению вышеуказанных средств лечения, при этом приоритет отдавали парентеральным формам введения.
Гематологические исследования включали количественное определение клеток, их морфологические характеристики. Аппаратное исследование крови дополнялось визуальным определением количества лейкоцитов с помощью светового микроскопа в счетной камере Горяева. Морфологическое исследование лейкоцитов проводили в мазках крови, окрашенных по Романовскому‒Гимзе с подсчетом лейкоцитарной формулы.
Для оценки параметров клеточного звена иммунитета (общее содержание лимфоцитов, CD3 + (Т-лимфоциты), CD3 + CD16 + CD56 + (TNK – клетки), CD4 + (хелперы), CD3 + CD8 + (киллеры), CD3– CD8 + (активированные NK – клетки), соотношение CD4/CD8, CD3– CD16 + (NK – клетки), СD19 + (В – лимфоциты), CD 25 + (рецептор ИЛ-2), HLA-DR + , СD95 + (Fas-рецептор)) применялись методы выявления популяционной и субпопуляционной принадлежности лимфоцитов периферической крови, которые выявляли методом иммунофенотипирования (микролимфоцитотоксического теста). Все показатели в целях большей объективизации данных представлялись в абсолютных и относительных величинах.
Результаты исследований и их обсуждение
В целях объективности исследования при оценке иммунологических параметров мы сочли целесообразным разделить больных на две группы в зависимости от проводимой схемы адъювантной терапии.
1 группа – больные (n = 11), получившие комплексное лечение, включающее хирургию, химиотерапию либо лучевую терапию, неспецифическую противоопухолевую иммунотерапию
2 группа – больные (n = 11), получившие комплексное лечение, включающее хирургию химиотерапию либо лучевую терапию. Неспецифическая противоопухолевая иммунотерапия в этой группе не проводилась.
Для большей объективизации материалов и их корректной оценки исследуемые показатели клеточного звена иммунитета для двух групп больных представлены как в абсолютных, так и в относительных значениях.
Таблица 1
Динамика показателей клеточного иммунитета в процессе комплексного лечения у больных первой группы (абсолютные значения), n = 11
|
Показатели клеточного иммунитета |
M ± m (до лечения) |
M ± m (после лечения) |
|
Лейкоциты (109/л)* |
5,63 ± 1,19 |
10,58 ± 1,23 |
|
Лимфоциты* |
1030,01 ± 204,77 |
1376 ± 284,88 |
|
T(CD3 +)-лимфоциты * |
878,7 ± 134,85 |
1572,4 ± 690,66 |
|
СD3 + CD(16 + 56) + (TNK-клетки) |
95,2 ± 25,58 |
87,8 ± 24 |
|
СD3 + CD4 + (T-хелперы) |
503,8 ± 92,35 |
489,5 ± 102,81 |
|
СD3 + СD8 + (Т-киллеры)* |
252,9 ± 33,7 |
347,8 ± 117,17 |
|
СD3-CD8 + (активированные NK-клетки) |
35,5 ± 6,32 |
35,8 ± 10,24 |
|
Соотношение CD4/CD8 |
2,1 ± 0,22 |
2,59 ± 0,49 |
|
CD3-CD(16 + 56) + (NK-клетки) |
82,1 ± 17,83 |
71,8 ± 19,71 |
|
CD19 + |
213,2 ± 51,58 |
255,1 ± 61,48 |
|
СD25 + (Рецептор ИЛ-2) |
115,2 ± 22,65 |
94,4 ± 32,2 |
|
HLADR |
351,2 ± 63,98 |
296,8 ± 74,28 |
|
CD95 + |
42,6 ± 10,45 |
77,2 ± 30,47 |
Примечание: * р ≤ 0,05.
Из табл. 1 следует, что при оценке абсолютных показателей клеточного звена иммунитета у больных в первой изучаемой группе отмечали увеличение T (CD3 +)-лимфоцитов и Т(СD3 + СD8 +)-киллеров после проведения лечения.
Таблица 2
Динамика показателей клеточного иммунитета в процессе комплексного лечения у больных первой группы (относительные значения), n = 11
|
Показатели клеточного иммунитета |
M ± m (до лечения) |
M ± m (после лечения) |
|
Лейкоциты (109/л) |
8,27 ± 1,28 |
5,76 ± 0,6 |
|
Лимфоциты |
22,95 ± 2,83 |
19,79 ± 2,75 |
|
Т(СD3 +)-лимфоциты* |
78,36 ± 2,81 |
85,82 ± 2,28 |
|
CD3 + CD(16 + 56) + (TNK-клетки) |
3,57 ± 0,89 |
5,48 ± 0,78 |
|
CD3 + CD4 + (T-хелперы) |
44,64 ± 3,16 |
46,09 ± 3,95 |
|
СD3 + СD8 + (Т-киллеры)* |
28,36 ± 2,5 |
34,09 ± 4,14 |
|
CD3-CD8 + (активированные NK-клетки) |
3,38 ± 0,77 |
2,69 ± 0,56 |
|
Соотношение CD4/CD8 |
1,82 ± 0,32 |
1,84 ± 0,39 |
|
CD3-CD(16 + 56) + (NK-клетки) |
10,42 ± 1,96 |
7,44 ± 1,39 |
|
CD19 + |
8,35 ± 1,62 |
6,65 ± 1,14 |
|
CD25 + (Рецептор ИЛ-2) |
12,18 ± 1,43 |
10,54 ± 1,55 |
|
HLADR |
20,09 ± 1,47 |
21,82 ± 3,44 |
|
CD95 + |
5,45 ± 1,38 |
5,73 ± 1,32 |
Примечание: * р ≤ 0,05.
Из табл. 2 видно, что при оценке относительных показателей клеточного звена иммунитета у больных в первой изучаемой группе также отмечали увеличение T(CD3 +)-лимфоцитов и Т(СD3 + СD8 +)-киллеров после проведения лечения.
Таблица 3
Динамика показателей клеточного иммунитета в процессе комплексного лечения у больных второй группы (абсолютные значения), n = 11
|
Показатели клеточного иммунитета |
M ± m (до лечения) |
M ± m (после лечения) |
|
Лейкоциты (109/л) |
8,27 ± 1,28 |
6,75 ± 0,6 |
|
Лимфоциты |
22,93 ± 2,83 |
21,69 ± 2,75 |
|
T(CD3 +)-лимфоциты |
1192 ± 123,07 |
1181 ± 165,6 |
|
СD3 + CD(16 + 56) + (TNK-клетки) |
78,72 ± 27,47 |
78,08 ± 15,61 |
|
СD3 + CD4 + (T-хелперы) |
672,45 ± 69,19 |
648 ± 85,44 |
|
СD3 + СD8 + (Т-киллеры)* |
495,82 ± 85,43 |
481,82 ± 102,24 |
|
СD3-CD8 + (активированные NK-клетки) |
51,34 ± 12,56 |
37,28 ± 8,96 |
|
Соотношение CD4/CD8 |
1,82 ± 0,32 |
1,83 ± 0,37 |
|
CD3-CD(16 + 56) + (NK-клетки) |
174,09 ± 46 |
102,27 ± 23,29 |
|
CD19 + |
121,64 ± 31,63 |
92,55 ± 25,12 |
|
СD25 + (Рецептор ИЛ-2) |
187,18 ± 25,68 |
137,73 ± 22,18 |
|
HLADR |
287,18 ± 34,65 |
315,82 ± 69,23 |
|
CD95 + |
87,71 ± 32 |
75,17 ± 22,01 |
Примечание: * р ≤ 0,05.
Из табл. 3 следует, что при оценке абсолютных показателей клеточного звена иммунитета у больных во второй изучаемой группе уровень T(CD3 +)-лимфоцитов достоверно не изменялся, уровень Т(СD3 + СD8 +)-киллеров уменьшался после проведения лечения.
Таблица 4
Динамика показателей клеточного иммунитета в процессе комплексного лечения у больных второй группы (относительные значения), n = 11
|
Показатели клеточного иммунитета |
M ± m (до лечения) |
M ± m (после лечения) |
|
Лейкоциты (109/л) |
8,57 ± 1,21 |
6,75 ± 1,17 |
|
Лимфоциты |
18,31 ± 2,44 |
13,17 ± 2,74 |
|
Т(СD3 +) |
70,2 ± 3,21 |
70,7 ± 2,75 |
|
CD3 + CD(16 + 56) + (TNK-клетки) |
6,13 ± 1,18 |
5,73 ± 0,78 |
|
CD3 + CD4 + (T-хелперы) |
49,2 ± 3,46 |
43,7 ± 4,5 |
|
СD3 + СD8 + (Т-киллеры) |
25,1 ± 2,16 |
21,7 ± 1,87 |
|
CD3-CD8 + (активированные NK-клетки) |
2,87 ± 0,64 |
2,57 ± 0,59 |
|
Соотношение CD4/CD8 |
2,1 ± 0,23 |
2,57 ± 0,48 |
|
CD3-CD(16 + 56) + (NK-клетки) |
6,9 ± 1,53 |
6,5 ± 1,37 |
|
CD19 + |
17,7 ± 3,03 |
23,1 ± 2,7 |
|
CD25 + (Рецептор ИЛ-2) |
8,53 ± 1,42 |
8,93 ± 1,32 |
|
HLADR |
28,6 ± 3,52 |
25,3 ± 3,4 |
|
CD95 + |
5,1 ± 0,85 |
7,4 ± 1,95 |
Примечание: * р ≤ 0,05.
Из табл. 4 следует, что уровень T(CD3 +)-лимфоцитов во второй изучаемой группе достоверно не изменялся, а уровень Т(СD3 + СD8 +)-киллеров после проведения лечения уменьшался.
Представленный материал свидетельствует, что включение в схему комплексного лечения средств неспецифической противоопухолевой иммунотерапии у больных со злокачественными опухолями уровня краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника позволяет сохранить или повысить потенциал клеточных механизмов иммунной защиты, играющих ведущую роль в распознавании мутировавших клеток, а также дезинтеграции и элиминации генетически чужеродного материала.
Зачастую комплексное лечение злокачественных опухолей вследствие применения таких «жестких» методов, как химиотерапия и лучевая терапия, способствует выраженному угнетению иммунной защиты. Данное исследование показывает, что применение иммунотерапии наряду с другими методами послеоперационного лечения пациентов с опухолевыми процессами приводит к сохранению структурно-количественных и функциональных параметров большинства элементов иммунной системы. Используемые препараты (Тактивин, Зимозан) обладают противоопухолевым действием: восстанавливают функциональную активность Т-лимфоцитов, подавленную продуктами метаболизма опухолевых клеток, усиливают иммунокоррегирующий и иммуностимулирующий эффекты. Иммунокоррекция позволила снизить количество осложнений, связанных с послеоперационной иммунодепрессией и химиотерапией.
Заключение
Включение в комплексную терапию пациентов со злокачественными новообразованиями верхнешейного отдела позвоночника и уровня краниовертебрального перехода средств неспецифической иммунотропной терапии позволяет демпфировать негативные влияния на иммунную систему химиотерапии и лучевой терапии и тем самым сохранять на достаточно высоком уровне активность клеточных механизмов противоопухолевой защиты.
Рецензенты:
Шевченко В.П., д.м.н., профессор, руководитель отделения анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития России», г. Новосибирск;
Попов А.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с трансфузиологией ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России», г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 28.01.2013.