Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

CRITERION CHOICE DIAGNOSTIC AND TREATMENT TACTICS AT COMBINED INJURY CHEST IN PEDIATRIC PRACTICE

Alyangin V.G. 1, 2 Goumerov A.A. 1
1 BashkirianStateMedicalUniversityn.a Russia
2 City children clinical hospital № 17
In clinic of pediatric surgery BGMU (Republic children clinical hospital and City children clinical hospital № 17) for period 1996–2011 yy. with injury of the chest to different gravity and localizations have entered 63 children. The treatment videothoracoscopy operations are executed 22 children, treatment thoracotomy 8 patients at age from 3 before 15 years. Combined injury hold 39 patients. Results of surgical treatment of 39 patients with combined abdomen injuries were retrospectively analyzed. Patients were divided into 4 groups according to the shock score value. Success of videothoracoscopy combined chest injury repair is stipulated also by probability calculation shock index Allgower.
videothoracoscopy
injury chest
shock index
pediatric surgery
children
1. Arkhipov D.М. Videotorakoscopiya v diagnostike I lechenii raneniy grudi: diss. …cand. med. sciens. Moscow, 1999
2. Davlyatov S.B. Lechebnaya taktika pri otkritih I zakritih povregdeniyah organov grudnoy polosti u detey. V zb. Matrialy Rossiyskogo simposium adetskihhirurgov «Travmaticheskie vnutripolostnye krovotechenia u detey. Reanimatologo cheskie I hirurgicheskieaspekty». Ekaterinburg. 2008. рр. 88–89.
3. Zgestkov K.G. Miniinvazivniye operacii pri oslognennoy zakritoy travme grudi. Materialy megdunarodnoy konferencii «Novietehnologii v voenno-polevoy hirurgii i hirurgii povregdeniy mirnogo vremeni». Spb. 2006. рр. 75–76.
4. Isakov Y.F. Toracoscopicheskie I videoassistirovannye operacii na organah grudnoy kletki u detey. Hirurgiya. 2003. no. 3. pp. 22–25.
5. Allgower M. Dtsch Med Wschr / С. Burri, А. Schockindex. 1967. 92: 43: рр. 1947–1950.
6. Baker S.P. TheInjury Severity Score: amethod for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / B. O`Neil, W. Haddon, W.B. Long // J Trauma. 1974. Vol. 14. рр. 187–196.
7. Boyd C.R. Evaluating Trauma Care: The TRISS Method Trauma Score and the Severity Score / М.А. Tolson, W.S. Copes // J Trauma. 1987. no. 27. pp. 370–378.
8. Champion H.R. A Revision of the Trauma Score /W.J. Saccо, W.S. Copes // J Trauma. 1989. no. 29. pp. 623–629.

На сегодняшний день диагностика и лечение травм грудной клетки у детей остается актуальной проблемой в экстренной педиатрической хирургии [2, 4]. При этом часто возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, объема кровопотери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему [1, 3].

Несмотря на накопленный опыт видеоторакоскопии (ВТС) при травмах грудной клетки, хирург всегда остается перед выбором: позволяет состояние произвести ВТС или нет, так как основным условием выполнения ВТС является гемодинамическая стабильность пострадавшего [2, 4].

Цель исследования – определение возможности прогнозирования выполнения ВТС при травмах грудной клетки у детей с использованием шокового индекса Альговера (SIA).

Задачи исследования – на основании ретроспективной оценки гемодинамических показателей, выраженных в SIA, дать оценку целесообразности применения ВТС у детей с различной тяжестью шока при травмах грудной клетки.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования – ретроспективное, мультицентровое обсервационное, типа случай-контроль. Количество пациентов – 63 ребенка. Сроки проведения с 1996 по 2011 гг. Критериями включения явились: изолированная и сочетанная травма грудной клетки, выполненная пострадавшим диагностическая пункция плевральной полости, ВТС, торакотомия, возраст до 16 лет. Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм грудной клетки.

Место проведения: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».

По виду травм имелось следующее распределение: дорожно-транспортная травма – 29 (46 %), падения с высоты – 21 (33,3 %), колото-резанные раны грудной клетки – 13 (20,7 %)

В 39 (61,9 %) случаях травмы носили сочетанный характер (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по вариантам сочетанной травмы

Вариант сочетанной травмы

Количество

Грудная клетка + ЧМТ

12 (30,8 %)

Грудная клетка + переломы конечностей

14 (35,9 %)

Травма грудной клетки + ЧМТ + переломы конечностей + травма позвоночника

6 (15,4 %)

Грудная клетка + ЧМТ + переломы конечностей + переломы костей таза + травма брюшной полости

3 (7,7 %)

Грудная клетка + переломы конечностей + травма позвоночника.

1 (2,5 %)

Грудная клетка + травма брюшной полости + переломы конечностей

3 (7,7 %)

Всего…

39 (100 %)

Из 39 обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями, черепно-мозговая травма оказалась у 21 (43,8 %) пострадавшего. У 24 пострадавших имелось с сочетание с травмой костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и брюшной полости.

У 33 (52,4 %) детей лечебно-диагностические манипуляции ограничились пункцией и дренированием плевральной полости. У остальных 47,6 % пострадавших было заподозрено продолжающееся интраплевральное кровотечение и была выполнена в 8 случаях торакотомия и в 22 случаях ВТС (табл. 2).

Таблица 2

Внутригрудные повреждения, выявленные при торакотомии

Внутригрудные повреждения

n = 8

Ранение легкого (колото-резанное)

2

Ранение межреберной артерии

2

Повреждение легкого осколками ребер

1

Повреждение корня легкого

1

Разрыв паренхимы легкого

2

Таблица 3

Внутригрудные повреждения, выявленные при диагностической видеоторакоскопии

Внутригрудные повреждения

n = 22

Ранение легкого (колото-резанное)

4

Пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без повреждения паренхимы легкого)

6

Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого

1

Ранение межреберной артерии

2

Повреждение полунепарной вены

1

Повреждение легкого осколками ребер

2

Надрыв корня легкого

1

Ушиб легкого с интрапаринхиматозным кровоизлиянием

2

Разрыв паренхимы легкого

3

Для определения возможности прогнозирования выполнения ВТС при сочетанных травмах грудной клетки произведен ретроспективный анализ гемодинамических показателей 39 (61,9 %) детей с сочетанной травмой грудной клетки.

При оценке тяжести состояния и повреждения мы использовали анатомический критерий ISS [7], физиологический критерий RTS [8], прогностический показатель TRISS [9], коэффициент прогноза вероятности выживания BBTRISS. На основании этих данных определяли потенциальную возможность применения лечебной ВТС у пострадавших, оперированных торакотомным доступом. SIA – шоковый индекс Альговера – коэффициент, получаемый в результате деления показателя частоты сердечных сокращений на показатель систолического артериального давления [6].

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом индекса SIA пациенты с сочетанной травмой были разделены в соответствии с тяжестью шока. Распределение пострадавших детей представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных с сочетанной травмой грудной клетки по индексу SIA

SIA

Среднее значение SIA

Количество больных абс., (%)

ISS

RTS

V крови в грудной полости, мл

t от момента получения травмы,ч

BBTRISS

< 1,0

0,74 ± 0,06

22 (73,5)

8,77 ± 1,85

7,834 ± 0,02

255 ± 185

2,35 ± 1,35

0,961 ± 0,018

1,0–1,5

1,08 ± 0,06

4 (13,3)

11,71 ± 2,23

7,787 ± 0,14

387 ± 186

1,45 ± 1,25

0,921 ± 0,019

1,5–2,0

1,67 ± 0,06

2 (6,6)

14,81 ± 3,05

6,757 ± 0,42

586 ± 258

1,35 ± 0,45

0,746 ± 0,013

> 2,.0

3,12 ± 11,2

2 (6,6)

25,9 ± 5,11

5,975 ± 0,48

1078 ± 325

1,38 ± 0,55

0,452 ± 0,012

Как видно из табл. 4, индекс SIA < 1,0 (легкая степень шока) был определен у 22 пациентов (73,5 %) с сочетанной травмой. Дальнейшее увеличение значения SIA связано с повышением индекса ISS и снижением показателя индекса RTS, что говорит об увеличении тяжести анатомических повреждений и физиологических нарушениях у пострадавших. Пропорциональное нарастание среднего объема свободной крови в плевральной полости также означает нарастающую тяжесть повреждений. Взаимосвязь между тяжестью и количеством повреждений при сочетанной травме (ISS, RTS), индексом SIA и вероятностью выживания BBTRISS выглядит наиболее информативно. Так, если при шоковом индексе SIA < 1,0BBTRISS = 0,961 ± 0,018, то есть вероятность выживания равна 96,1 ± 1,8 %, то при SIA > 2,0 BBTRISS = 0,452 ± 0,012, то есть вероятность выживания резко снижается и равна 45,2 ± 1,2 %. Это подтверждает тот факт, что данная категория больных имела максимальную летальность.

С целью сопоставления показателя SIA в зависимости от органа и локализации сочетанных повреждений выстроена следующая табл. 5.

Таблица 5

Структура повреждений у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и различными показателями индекса SIA

SIA

Количество больных абс., (%)

Орган и область повреждения

Паренхима легкого

Магистральные сосуды

Межреберные сосуды

ОДА

Брюшная полость

Голова

Прочие

< 1,0

22 (73,5)

11

2

9

1

8

4

1,0-1,5

4 (13,3)

9

3

10

3

9

3

1,5–2,0

2 (6,6)

2

1

1

1

> 2,0

2 (6,6)

1

1

1

1

Как видно из табл. 5, у пациентов с SIA < 1,0 чаще определялось повреждение паренхимы легкого – 11 случаев, 2 ‒ межреберных сосудов, в 9 случаях имели место повреждения опорно-двигательного, и в 8 случаях была ЧМТ. То есть имел место характер повреждений, не вызывавший резкой интенсивной кровопотери. Пострадавшие, у которых была относительно интенсивная потеря крови, были доставлены в ЛПУ в кратчайшие сроки после получения травмы, и они еще не имели тяжелого геморрагического шока.

Характер повреждений у пациентов с SIA = 1,0–1,5 имел следующую картину. У данных 9 пациентов с шоком средней степени тяжести чаще имели место повреждения межреберных артерий. В этой категории больных в три раза чаще отмечались травмы брюшной полости и также большее количество случаев с повреждением головы и опорно-двигательного аппарата ‒ 9 и 10 случае соответственно.

При SIA = 1,5–2,0 у пациентов, имеющих тяжелый шок, тяжесть состояния была обусловлена ранением крупных сосудов и, как следствие, массивной кровопотерей, а также тяжелой ЧМТ.

При SIA > 2,0 (крайне тяжелая степень шока) у данных пациентов были грубые ЧМТ, повреждение магистральных сосудов корня легкого, травмы органов брюшной полости. Данный контингент пострадавших фактически полностью вошел в процент летальных случаев при сочетанной травме.

Для прогнозирования возможности выполнения лечебной ВТС нами изучена и произведена ретроспективная оценка хирургических доступов в зависимости от индекса SIA у детей с сочетанной травмой грудной клетки (табл. 6).

Таблица 6

Ретроспективная оценка хирургических доступов на грудной клетке в зависимости от индекса SIA

Индекс SIA

Количество больных абс., (%)

Методика операции

Лечебная ВТС

Торакотомия

а

б

а

б

< 1,0

22 (73,5)

16

1

3

2

1,0-1,5

4 (13,3)

2

1

1

-

1,5-2.0

2 (6,6)

-

1*

1

-

> 2.0

2 (6,6)

-

1*

1

-

Примечания: а – оправдана, б – не оправдана, * – (конверсия).

Как видно из табл. 6, хирургические вмешательства в зависимости от индекса SIA были следующие.

У пациентов с SIA < 1,0 при ретроспективном анализе в 16 случаях показания к лечебной ВТС были обоснованы, и операцию удалось закончить эндохирургическим способом. В одном случае ВТС носила санационный характер и больше манипуляций не выполнялось, показания в данном случае к ВТС относительные, поскольку кровь из плевральной полости могла эвакуироваться через дренажную трубку, а свежего источника кровотечения не было. С другой стороны, нам удалось избежать в этом случае плевральных гнойных осложнений, риск по развитию которых намного выше у пациентов с наличием застарелых сгустков крови в плевральной полости. Так что необоснованность лечебной ВТС также относительная.

У пациентов, оперированных торакотомным доступом, ретроспективно выявлено, что в 2-х случаях из 5-ти имела место гипердиагностика, и торакотомию можно было бы и не проводить, а выполнить лечебный этап эндохирургическим способом, так как имеющиеся повреждения не носили грубого характера.

У пациентов с индексом SIA = 1,0–1,5 при ретроспективном анализе в 2-х случаях лечебная ВТС произведена оправданно. В 1-м случае лечебная ВТС завершена удачно, но так как на операции были выявлены обширные повреждениями паренхимы легкого, был большой процент интраоперационной кровопотери и длительное время операции. Т.е. в данном случае необходимо было операцию начинать сразу с торакотомного доступа или же при выявлении серьезных травм в грудной полости сразу принимать решение о конверсии и не стараться завершить операцию эндохирургическим способом. Среди пациентов, у которых операция сразу выполнена торакотомным доступом ретроспективно, операция выполнена обосновано, так как данные повреждения вызвали бы технические трудности и затягивание времени операции при попытке провести операцию видеоторакоскопическим доступом.

У пациентов с индексом SIA = 1,5–2,0 в одном случае после диагностической ВТС выявлено значительное количество крови в плевральной полости вследствие ранения подключичной артерии с массивным кровотечением в плевральную полость. Ввиду значительного поступления крови, нарастания кровопотери, удаленности места травмы от обзора и вследствие этого невозможности визуализировать место повреждения была произведена конверсия на торакотомию и перевязка подключичной артерии.

У пациентов с индексом SIA > 2,0, т.е. с крайне тяжелым шоком, в одном случае выполнена диагностическая ВТС и после удаления крови попытка визуализации места повреждения, но ввиду массивного поступления крови выполнена конверсия. В данном случае показания к лечебной ВЛС явно завышены и нет необходимости при такой грубой травме увеличивать время операции. В одном случае ввиду тяжести состояния и значительно отделяемого из плеврального дренажа сразу выполнена торакотомия и начаты действия, направленные на поиск источника кровотечения и его ликвидацию. Данные действия полностью обоснованы, учитывая тяжесть пациента.

Выводы

Использование шокового индекса SIA позволяет достаточно точно прогнозировать возможность выполнения лечебной ВТС у детей с ранениями грудной клетки с изолированной и особенно сочетанной травмой и напрямую взаимосвязан с вероятностью выживаемости BBTRISS, которые коррелируют со степенью шока и имеющимися травмами у пациента.

Лечебную ВТС целесообразно выполнять пострадавшим с SIA < 1,0. При ретроспективном анализе в этой группе отсутствовали конверсии.

У пациентов с SIA = 1,0–1,5 в 25 % случаев лечебная ВТС выполнялась с необоснованным риском, и желание однозначно закончить операцию эндохирургическим способом может привести к неблагоприятным последствиям для больного. Поэтому в данной группе при появлении малейших трудностей при выполнении ВТС необходимо сразу выполнять конверсию.

Выполнение лечебной ВЛС противопоказано при индексе SIA > 1,5, так как при данном состоянии, как правило, имеются грубые объемные травмы в грудной полости, не позволяющие выполнить операцию эндохирургическим способом, и время для оказания адекватной хирургической помощи будет упущено.

Рецензенты:

Сатаев В.У., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;

Мамлеев И.А., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 12.03.2013.