На сегодняшний день диагностика и лечение травм грудной клетки у детей остается актуальной проблемой в экстренной педиатрической хирургии [2, 4]. При этом часто возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, объема кровопотери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему [1, 3].
Несмотря на накопленный опыт видеоторакоскопии (ВТС) при травмах грудной клетки, хирург всегда остается перед выбором: позволяет состояние произвести ВТС или нет, так как основным условием выполнения ВТС является гемодинамическая стабильность пострадавшего [2, 4].
Цель исследования – определение возможности прогнозирования выполнения ВТС при травмах грудной клетки у детей с использованием шокового индекса Альговера (SIA).
Задачи исследования – на основании ретроспективной оценки гемодинамических показателей, выраженных в SIA, дать оценку целесообразности применения ВТС у детей с различной тяжестью шока при травмах грудной клетки.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования – ретроспективное, мультицентровое обсервационное, типа случай-контроль. Количество пациентов – 63 ребенка. Сроки проведения с 1996 по 2011 гг. Критериями включения явились: изолированная и сочетанная травма грудной клетки, выполненная пострадавшим диагностическая пункция плевральной полости, ВТС, торакотомия, возраст до 16 лет. Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм грудной клетки.
Место проведения: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».
По виду травм имелось следующее распределение: дорожно-транспортная травма – 29 (46 %), падения с высоты – 21 (33,3 %), колото-резанные раны грудной клетки – 13 (20,7 %)
В 39 (61,9 %) случаях травмы носили сочетанный характер (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по вариантам сочетанной травмы
|
Вариант сочетанной травмы |
Количество |
|
Грудная клетка + ЧМТ |
12 (30,8 %) |
|
Грудная клетка + переломы конечностей |
14 (35,9 %) |
|
Травма грудной клетки + ЧМТ + переломы конечностей + травма позвоночника |
6 (15,4 %) |
|
Грудная клетка + ЧМТ + переломы конечностей + переломы костей таза + травма брюшной полости |
3 (7,7 %) |
|
Грудная клетка + переломы конечностей + травма позвоночника. |
1 (2,5 %) |
|
Грудная клетка + травма брюшной полости + переломы конечностей |
3 (7,7 %) |
|
Всего… |
39 (100 %) |
Из 39 обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями, черепно-мозговая травма оказалась у 21 (43,8 %) пострадавшего. У 24 пострадавших имелось с сочетание с травмой костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и брюшной полости.
У 33 (52,4 %) детей лечебно-диагностические манипуляции ограничились пункцией и дренированием плевральной полости. У остальных 47,6 % пострадавших было заподозрено продолжающееся интраплевральное кровотечение и была выполнена в 8 случаях торакотомия и в 22 случаях ВТС (табл. 2).
Таблица 2
Внутригрудные повреждения, выявленные при торакотомии
|
Внутригрудные повреждения |
n = 8 |
|
Ранение легкого (колото-резанное) |
2 |
|
Ранение межреберной артерии |
2 |
|
Повреждение легкого осколками ребер |
1 |
|
Повреждение корня легкого |
1 |
|
Разрыв паренхимы легкого |
2 |
Таблица 3
Внутригрудные повреждения, выявленные при диагностической видеоторакоскопии
|
Внутригрудные повреждения |
n = 22 |
|
Ранение легкого (колото-резанное) |
4 |
|
Пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без повреждения паренхимы легкого) |
6 |
|
Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого |
1 |
|
Ранение межреберной артерии |
2 |
|
Повреждение полунепарной вены |
1 |
|
Повреждение легкого осколками ребер |
2 |
|
Надрыв корня легкого |
1 |
|
Ушиб легкого с интрапаринхиматозным кровоизлиянием |
2 |
|
Разрыв паренхимы легкого |
3 |
Для определения возможности прогнозирования выполнения ВТС при сочетанных травмах грудной клетки произведен ретроспективный анализ гемодинамических показателей 39 (61,9 %) детей с сочетанной травмой грудной клетки.
При оценке тяжести состояния и повреждения мы использовали анатомический критерий ISS [7], физиологический критерий RTS [8], прогностический показатель TRISS [9], коэффициент прогноза вероятности выживания BBTRISS. На основании этих данных определяли потенциальную возможность применения лечебной ВТС у пострадавших, оперированных торакотомным доступом. SIA – шоковый индекс Альговера – коэффициент, получаемый в результате деления показателя частоты сердечных сокращений на показатель систолического артериального давления [6].
Результаты исследования и их обсуждение
С учетом индекса SIA пациенты с сочетанной травмой были разделены в соответствии с тяжестью шока. Распределение пострадавших детей представлено в табл. 4.
Таблица 4
Распределение больных с сочетанной травмой грудной клетки по индексу SIA
|
SIA |
Среднее значение SIA |
Количество больных абс., (%) |
ISS |
RTS |
V крови в грудной полости, мл |
t от момента получения травмы,ч |
BBTRISS |
|
< 1,0 |
0,74 ± 0,06 |
22 (73,5) |
8,77 ± 1,85 |
7,834 ± 0,02 |
255 ± 185 |
2,35 ± 1,35 |
0,961 ± 0,018 |
|
1,0–1,5 |
1,08 ± 0,06 |
4 (13,3) |
11,71 ± 2,23 |
7,787 ± 0,14 |
387 ± 186 |
1,45 ± 1,25 |
0,921 ± 0,019 |
|
1,5–2,0 |
1,67 ± 0,06 |
2 (6,6) |
14,81 ± 3,05 |
6,757 ± 0,42 |
586 ± 258 |
1,35 ± 0,45 |
0,746 ± 0,013 |
|
> 2,.0 |
3,12 ± 11,2 |
2 (6,6) |
25,9 ± 5,11 |
5,975 ± 0,48 |
1078 ± 325 |
1,38 ± 0,55 |
0,452 ± 0,012 |
Как видно из табл. 4, индекс SIA < 1,0 (легкая степень шока) был определен у 22 пациентов (73,5 %) с сочетанной травмой. Дальнейшее увеличение значения SIA связано с повышением индекса ISS и снижением показателя индекса RTS, что говорит об увеличении тяжести анатомических повреждений и физиологических нарушениях у пострадавших. Пропорциональное нарастание среднего объема свободной крови в плевральной полости также означает нарастающую тяжесть повреждений. Взаимосвязь между тяжестью и количеством повреждений при сочетанной травме (ISS, RTS), индексом SIA и вероятностью выживания BBTRISS выглядит наиболее информативно. Так, если при шоковом индексе SIA < 1,0BBTRISS = 0,961 ± 0,018, то есть вероятность выживания равна 96,1 ± 1,8 %, то при SIA > 2,0 BBTRISS = 0,452 ± 0,012, то есть вероятность выживания резко снижается и равна 45,2 ± 1,2 %. Это подтверждает тот факт, что данная категория больных имела максимальную летальность.
С целью сопоставления показателя SIA в зависимости от органа и локализации сочетанных повреждений выстроена следующая табл. 5.
Таблица 5
Структура повреждений у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и различными показателями индекса SIA
|
SIA |
Количество больных абс., (%) |
Орган и область повреждения |
||||||
|
Паренхима легкого |
Магистральные сосуды |
Межреберные сосуды |
ОДА |
Брюшная полость |
Голова |
Прочие |
||
|
< 1,0 |
22 (73,5) |
11 |
– |
2 |
9 |
1 |
8 |
4 |
|
1,0-1,5 |
4 (13,3) |
9 |
– |
3 |
10 |
3 |
9 |
3 |
|
1,5–2,0 |
2 (6,6) |
– |
2 |
– |
1 |
1 |
1 |
– |
|
> 2,0 |
2 (6,6) |
– |
1 |
– |
1 |
1 |
1 |
– |
Как видно из табл. 5, у пациентов с SIA < 1,0 чаще определялось повреждение паренхимы легкого – 11 случаев, 2 ‒ межреберных сосудов, в 9 случаях имели место повреждения опорно-двигательного, и в 8 случаях была ЧМТ. То есть имел место характер повреждений, не вызывавший резкой интенсивной кровопотери. Пострадавшие, у которых была относительно интенсивная потеря крови, были доставлены в ЛПУ в кратчайшие сроки после получения травмы, и они еще не имели тяжелого геморрагического шока.
Характер повреждений у пациентов с SIA = 1,0–1,5 имел следующую картину. У данных 9 пациентов с шоком средней степени тяжести чаще имели место повреждения межреберных артерий. В этой категории больных в три раза чаще отмечались травмы брюшной полости и также большее количество случаев с повреждением головы и опорно-двигательного аппарата ‒ 9 и 10 случае соответственно.
При SIA = 1,5–2,0 у пациентов, имеющих тяжелый шок, тяжесть состояния была обусловлена ранением крупных сосудов и, как следствие, массивной кровопотерей, а также тяжелой ЧМТ.
При SIA > 2,0 (крайне тяжелая степень шока) у данных пациентов были грубые ЧМТ, повреждение магистральных сосудов корня легкого, травмы органов брюшной полости. Данный контингент пострадавших фактически полностью вошел в процент летальных случаев при сочетанной травме.
Для прогнозирования возможности выполнения лечебной ВТС нами изучена и произведена ретроспективная оценка хирургических доступов в зависимости от индекса SIA у детей с сочетанной травмой грудной клетки (табл. 6).
Таблица 6
Ретроспективная оценка хирургических доступов на грудной клетке в зависимости от индекса SIA
|
Индекс SIA |
Количество больных абс., (%) |
Методика операции |
|||
|
Лечебная ВТС |
Торакотомия |
||||
|
а |
б |
а |
б |
||
|
< 1,0 |
22 (73,5) |
16 |
1 |
3 |
2 |
|
1,0-1,5 |
4 (13,3) |
2 |
1 |
1 |
- |
|
1,5-2.0 |
2 (6,6) |
- |
1* |
1 |
- |
|
> 2.0 |
2 (6,6) |
- |
1* |
1 |
- |
Примечания: а – оправдана, б – не оправдана, * – (конверсия).
Как видно из табл. 6, хирургические вмешательства в зависимости от индекса SIA были следующие.
У пациентов с SIA < 1,0 при ретроспективном анализе в 16 случаях показания к лечебной ВТС были обоснованы, и операцию удалось закончить эндохирургическим способом. В одном случае ВТС носила санационный характер и больше манипуляций не выполнялось, показания в данном случае к ВТС относительные, поскольку кровь из плевральной полости могла эвакуироваться через дренажную трубку, а свежего источника кровотечения не было. С другой стороны, нам удалось избежать в этом случае плевральных гнойных осложнений, риск по развитию которых намного выше у пациентов с наличием застарелых сгустков крови в плевральной полости. Так что необоснованность лечебной ВТС также относительная.
У пациентов, оперированных торакотомным доступом, ретроспективно выявлено, что в 2-х случаях из 5-ти имела место гипердиагностика, и торакотомию можно было бы и не проводить, а выполнить лечебный этап эндохирургическим способом, так как имеющиеся повреждения не носили грубого характера.
У пациентов с индексом SIA = 1,0–1,5 при ретроспективном анализе в 2-х случаях лечебная ВТС произведена оправданно. В 1-м случае лечебная ВТС завершена удачно, но так как на операции были выявлены обширные повреждениями паренхимы легкого, был большой процент интраоперационной кровопотери и длительное время операции. Т.е. в данном случае необходимо было операцию начинать сразу с торакотомного доступа или же при выявлении серьезных травм в грудной полости сразу принимать решение о конверсии и не стараться завершить операцию эндохирургическим способом. Среди пациентов, у которых операция сразу выполнена торакотомным доступом ретроспективно, операция выполнена обосновано, так как данные повреждения вызвали бы технические трудности и затягивание времени операции при попытке провести операцию видеоторакоскопическим доступом.
У пациентов с индексом SIA = 1,5–2,0 в одном случае после диагностической ВТС выявлено значительное количество крови в плевральной полости вследствие ранения подключичной артерии с массивным кровотечением в плевральную полость. Ввиду значительного поступления крови, нарастания кровопотери, удаленности места травмы от обзора и вследствие этого невозможности визуализировать место повреждения была произведена конверсия на торакотомию и перевязка подключичной артерии.
У пациентов с индексом SIA > 2,0, т.е. с крайне тяжелым шоком, в одном случае выполнена диагностическая ВТС и после удаления крови попытка визуализации места повреждения, но ввиду массивного поступления крови выполнена конверсия. В данном случае показания к лечебной ВЛС явно завышены и нет необходимости при такой грубой травме увеличивать время операции. В одном случае ввиду тяжести состояния и значительно отделяемого из плеврального дренажа сразу выполнена торакотомия и начаты действия, направленные на поиск источника кровотечения и его ликвидацию. Данные действия полностью обоснованы, учитывая тяжесть пациента.
Выводы
Использование шокового индекса SIA позволяет достаточно точно прогнозировать возможность выполнения лечебной ВТС у детей с ранениями грудной клетки с изолированной и особенно сочетанной травмой и напрямую взаимосвязан с вероятностью выживаемости BBTRISS, которые коррелируют со степенью шока и имеющимися травмами у пациента.
Лечебную ВТС целесообразно выполнять пострадавшим с SIA < 1,0. При ретроспективном анализе в этой группе отсутствовали конверсии.
У пациентов с SIA = 1,0–1,5 в 25 % случаев лечебная ВТС выполнялась с необоснованным риском, и желание однозначно закончить операцию эндохирургическим способом может привести к неблагоприятным последствиям для больного. Поэтому в данной группе при появлении малейших трудностей при выполнении ВТС необходимо сразу выполнять конверсию.
Выполнение лечебной ВЛС противопоказано при индексе SIA > 1,5, так как при данном состоянии, как правило, имеются грубые объемные травмы в грудной полости, не позволяющие выполнить операцию эндохирургическим способом, и время для оказания адекватной хирургической помощи будет упущено.
Рецензенты:
Сатаев В.У., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;
Мамлеев И.А., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 12.03.2013.