Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения в любой стране мира является рациональное использование лекарств. Накопление знаний и опыта в области клинической фармакологии позволило определить основные клинические принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов, что способствует улучшению и индивидуализации фармакотерапии, а также сокращает расходы на лечение.
Основными требованиями к эффективности ЛС сегодня являются улучшение течения заболевания, снижение числа неблагоприятных исходов, а побочные эффекты не должны угрожать жизни больного и ограничивать переносимость ЛС.
Способствуют оптимизации фармакотерапии фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования, получившие широкое распространение в последние годы. Их целесообразно проводить в каждом отдельном регионе, что обусловлено различиями и особенностями организации системы оказания медицинской помощи, стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения и пр.
Депрессия в настоящее время считается четвертым по распространенности заболеванием в мире, причем предполагается, что к 2020 году эта нозология переместится на второе место общего бремени заболеваний [11]. Несмотря на важность данной нозологии, взаимосвязь депрессии и хронических коморбидных заболеваний остается неясной в отношении распространенности тяжести заболевания и потенциальных причинно-следственных факторов [7].
За последние 25 лет растет объем исследований, демонстрирующих связь между депрессией и высокой обращаемостью за медицинской помощью в целом. Современные исследования используют стоимость медицинских услуг в качестве показателя использования медицинской помощи. Результаты таких исследований свидетельствуют о повышении стоимости терапевтического лечения у пациентов с коморбидной депрессией в различных медицинских условиях (стационарная, амбулаторная помощь).
Результаты большого числа исследований демонстрируют наличие мощной и стойкой корреляции между депрессией и повышенным обращением за медицинской помощью. Общие затраты на амбулаторную медицинскую помощь при наличии коморбидной депрессии на 50-100 % выше, чем у пациентов без депрессивных расстройств. Повышение стоимости связано преимущественно с повышенными затратами на использование общесоматической медицинской помощи, а не с применением антидепрессантов. Указанные различия сохраняются при коррекции по коморбидным хроническим соматическим заболеваниям [1]. Наличие стойкой связи между депрессией и повышением стоимости оказания медицинской помощи позволяет предположить, что любые затраты на лечение депрессии могут перевешиваться снижением стоимости непсихиатрического лечения.
Уменьшение выраженности депрессии приводит к снижению обращения за непсихиатрической медицинской помощью [18].
Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные в нескольких выборках пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, показали, что систематические программы лечения депрессии приводят к значительному снижению выраженности депрессии и умеренному повышению прямых затрат на медицинскую помощь [14; 15]. Дополнительные затраты составляли от $100 до $1000 в течение 6-12 месяцев, причем повышение стоимости ориентировочно соответствовало увеличению количества дней без депрессии. От 25 до 50 % повышения стоимости лечения обычно связано с затратами на посещение врача по поводу депрессии или телефонные консультации.
Несмотря на то, что большинство опубликованных исследований содержат согласующиеся данные о различии стоимости лечения пациентов с депрессией и без, степень различий при различных хронических заболеваниях остается невыясненной [2]. Кроме того, причины более высокой стоимости лечения соматической патологии у пациентов с депрессией остаются неизвестными. Возможно, причина повышения стоимости кроется в большей тяжести коморбидных соматических расстройств или в большей обращаемости за медицинской помощью пациентов с депрессией, вне зависимости от тяжести заболевания.
Об экономической составляющей лечения больных с депрессиями наглядно свидетельствуют результаты широкомасштабного исследования, включавшего в себя когорту из 548062 пациентов. Средний возраст больных составил 41 год, женщин было 53 %, мужчин. У 14,3 % пациентов отмечалось одно или более хроническое заболевание [20].
Наличие депрессии ассоциировалось более высокой стоимостью лечения при различных видах сопутствующей соматической патологии, включавшей бронхиальную астму, застойную сердечную недостаточность, диабет, артрит, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, эпилепсию и некоторые другие хронические заболевания. Только в одном случае, при коморбидном ожирении, различия между пациентами с депрессией и без депрессии не достигли статистической значимости. Различие в стоимости лечения соматической патологии у пациентов с депрессией и без составляло от $1570 при ожирении до $15240 при застойной сердечной недостаточности. Соотношение стоимости у пациентов с депрессивными расстройствами и их отсутствием составляло от 1,5 при ожирении до 2,9 при эпилепсии.
Медиана ежегодных затрат на амбулаторное лечение в случае больных с депрессией также была выше, чем в случае амбулаторного лечения пациентов без сопутствующей депрессии. Различия по стоимости амбулаторного лечения составляли от $690 в случае ожирения до $2430 при ишемической болезни сердца (ИБС). Соотношение затрат на амбулаторную помощь между пациентами с депрессией и без составляло от 1,5 при ожирении до 2,4 в случае пациентов с гипертонией.
Также обнаружено, что медиана ежегодных затрат на фармакотерапию соматических заболеваний у пациентов с депрессией выше, чем у пациентов без депрессии с соответствующей соматической патологией. В случае большинства соматических заболеваний стоимость лекарственной терапии являлась основным фактором, вносившим вклад в различие затрат на медицинскую помощь (от $590 при ожирении до $1410 при эпилепсии).
Существуют данные о связи депрессии не только с повышенной распространенностью коморбидных расстройств, но также и с более тяжелым течением соматических заболеваний. По сравнению с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не страдающими депрессией, у пациентов с депрессией отмечались более высокая распространенность и степень тяжести желудочковых аритмий, более высокая смертность и показатели повторной госпитализации, а также более низкая вариабельность сердечного ритма [3]. При сравнении пациентов с диабетом с депрессией и без, при коморбидной депрессии отмечается более высокая распространенность и тяжесть осложнений сахарного диабета, включая ретинопатию, нейропатию, нефропатию и поражение сосудистой сети, и худший контроль гликемии [4].
Перечисленные особенности объясняют и тот факт, что во всем мире отмечается чрезмерное распространение назначения психотропных лекарственных средств (ЛС) - антидепрессантов, гипнотиков и анксиолитических препаратов. В некоторых странах, например, во Франции, показатели назначения этих препаратов в несколько раз выше, чем в соседних странах. Во Франции от 25 до 30 % всей популяции изредка или постоянно используют препараты этой группы, причем 5-7 % применяют гипнотики, анксиолитики и транквилизаторы постоянно. Несмотря на ограничение распространения препаратов этой группы без рецептов, отмечается рост приверженности пациентов приему транквилизаторов и гипнотиков, особенно среди пожилых людей [12].
По результатам исследований, в стационаре от 20 % (в Великобритании) до 84 % (в США) пациентов получают антидепрессанты, гипнотики или транквилизаторы [5; 13]. Влияние назначения препаратов в стационаре на характер назначения препаратов в амбулаторных условиях было продемонстрировано ранее для сердечно-сосудистых препаратов: назначение или отмена препарата сохраняются после выписки в 8-38 % случаев [9]. В ходе исследования, проведенного Fagnoni P. с соавт. (2007), было продемонстрировано, что начатое в стационаре лечение гипнотиками или транквилизаторами продолжается в амбулаторных условиях у 5,35 % пациентов [8]. При рассмотрении когорты пациентов, не принимавших до госпитализации гипнотики или транквилизаторы/анксиолитики, частота индукции приема после госпитализации во Франции составляет более 30 %. В Швейцарии этот же показатель по результатам ранее проведенных исследований находится на уровне около 18 % [16]. Вероятность продолжения приема указанных препаратов в амбулаторных условиях повышена у женщин и лиц старше 65 лет [6; 17].
Следует учитывать, что при оценке приема препаратов в стационарных условиях на уровне фармакологической отчетности и документации исследователи получают завышенные показатели, включающие препараты, выдаваемые пациентам медицинскими сестрами по запросу без назначения врача (во многих странах) [10], а также расхищаемые медицинским персоналом препараты, не подлежащие строгому количественному учету. В ходе исследования, проведенного в Новой Зеландии, общая частота назначения гипнотиков и транквилизаторов в клинической больнице составляла 27 %, в то время как распространенность приема препаратов составила 89 %, что частично объясняется самовольной раздачей препаратов медицинскими сестрами. В ходе исследования, проведенного во Франции, частота приема указанных препаратов в стационаре была в 1,54 раза выше, чем частота реального их назначения врачом [19].
Таким образом, в настоящее время существует потребность в проведении систематизированной оценки целесообразности и преимуществ рутинного скрининга депрессии и ее фармакологического лечения в условиях соматического стационара, а также в разработке четких критериев и мер по контролю за назначением антидепрессантов и транквилизаторов в соматической практике для предотвращения самостоятельного хронического их применения пациентами при отсутствии клинических показаний.
Рецензенты:
Гулик А., PHD, профессор кафедры внутренних болезней, заведующий отделением внутренних болезней и член комитета Хельсинки по защите прав человека в больнице «Асаф-Харофе» Тель-Авивского университета, г. Бер-Якон, Израиль;
Беркович М., PHD, профессор кафедры токсикологии, заведующий отделением клинической фармакологии и токсикологии в больнице «Асаф-Харофе» Тель-Авивского университета, г. Бер-Якон, Израиль.
Работа поступила в редакцию 10.12.2012.