Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Эпидемиологическая ситуация заболеваемости ХВГ (хроническими вирусными гепатитами) у детей остается важной и пока нерешенной проблемой общества.

Ведущая роль в течении ХВГ принадлежит состоянию иммунной системы больного, резервных возможностей организмов [7]. В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.

По литературным данным, в развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам. Нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами играет важное значение в иммунных механизмах поражения печени.

Выявленный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных ее элементов способствовал поддержанию каскада иммунопатологических реакций с развитием стойких воспалительных изменений в печени [3]. Дисбаланс в цитокиновом спектре при вирусных гепатитах приводит к хронизации.

Цель исследования ‒ изучить возможность определения цитокинового профиля и корреляционных связей у детей с хроническим вирусным гепатитом В для оценки эффективности проведенной терапии.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились дети с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в репликативную фазу в возрасте от 7 месяцев до 18 лет, которые были разделены на 3 группы: I группа - до проведения терапии - 100 больных; II группа - не ответившие на противовирусную терапию - 42, III группа - ответившие на противовирусную терапию - 58.

Дети находились на лечении в детском инфекционном отделении в городской клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко, большинство из них в последующем - в кабинете диспансерного наблюдения реконвалесцентов, выполняющего функцию гепатологического центра.

Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ, глава 2, ст. 21, Этическим кодексом Российского врача, Хельсинской декларацией, Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получены их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методов лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 г. Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава).

В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющие получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом ПЦР и ИФА. Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) и МКБ 10 пересмотр (1995 г.) (Международная статистическая классификация, 1995 г.) [9].

Для характеристики иммунного ответа у больных с ХВГВ в репликативную фазу был изучен спектр цитокинов, который включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие вируса - ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, противоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и группу цитокинов - активаторов Т-лимфоцитов и регуляторов иммунного воспаления - γ-Интерферон, ИЛ-4, ИЛ-10.

Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) [2].

Для оценки связей признаков применялся корреляционный метод с расчетом ранговой корреляции Спирмена.

Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office-2010 и CorelDraw-13.

В настоящее время ведется активное изу­чение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что цитокинам принадлежит важная роль в контроле вирусной репликации, процессов повреждения, воспалительной инфильтрации, регенерации и фиброза печени.

При ХВГВ в репликативную фазу тяжесть состояния больных варьировалась от удовлетворительного до тяжелого. В 83,1 % детей констатировали состояние средней тяжести. При лечении пациенты получали противовирусную терапию препаратом интерферон альфа2b, который был назначен в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) [14]. Кроме того, дети получали базисную терапию, включающую желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, карсил, урсосан). Через 6 месяцев после проведенного лечения больные были разделены на ответивших и не ответивших на противовирусную терапию.

Так как интенсивность вирусной репликации вирусных гепатитов не всегда ассоциируется с выраженностью воспалительной реакции по показателям АлАТ, то актуально проведение исследования цитокинового профиля больных детей с ХВГВ в репликативную фазу (таблица).

Соотношение уровня цитокинов при хроническом вирусном гепатите В у детей в репликативную фазу

Примечание. Уровни достоверности различия с контролем: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Как видно из таблицы, уровень ФНО-α в сыворотке крови у обследуемых детей был повышен. Более выраженное повышение этого показателя наблюдалось у I группы больных- 17,4 ± 2,7 пг/мл, у II группы пациентов - 15,93 ± 2,58 пг/мл и III группы - 13,89 ± 3,7 пг/мл. Полученные результаты подтверждают данные литературы о повышении этого цитокина у больных ХВГ, как медиатора, отражающего интенсивность воспаления [5, 11]. ФНО-α, как ИЛ-1 и ИЛ-6, участвует в реализации многих местных и системных проявлений воспалительной реакции. Во всех группах в репликативную фазу наблюдалось значительное повышение данного показателя. По литературным данным, ФНО-α является повышенным, так как он синтезируется активированными макрофагами на ранних стадиях воспаления и некроза тканей. С высоким уровнем ФНО-α связывают появление основных клинических синдромов при вирусных гепатитах, таких, как гепатомегалия, цитолиз и развитие холестаза [15].

ИЛ-1β является цитокином, который играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты, одним из первых включается в ответную защитную реакцию организма при воздействии патогенных факторов. Он стимулирует продукцию противоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ФНО-α, ИФН-γ. Наибольшая продукция ИЛ-1β связана с активацией макрофагов, что происходит на ранних этапах заболевания. В наших наблюдениях отмечались у больных повышенные показатели ИЛ-1β: I группы - 32,75 ± 1,47 пг/мл, у II группы - 28,9 ± 1,14 пг/мл и III группы - 14,75 ± 2,1 пг/мл. Столь же выражено различие уровней α-ФНО и ИЛ-1β у больных, закончивших курс интерферонотерапии, и у больных хроническими гепатитами, не получавшими противовирусной терапии [4], что подтверждают и наши исследования.

Исследование про- и противоспалительных цитокинов у детей с ХВГВ выявило повышенное содержание в сыворотке крови ФНО-α и ИЛ-1 во всех исследуемых группах.

ИФН-γ - эндогенный модулятор, индуктор II типа. По литературным данным, ИФН-γ играет центральную роль в развитии хронического воспаления. Он усиливает действие ФНО-α рядом клеток. ИФН-γ активирует синтез белков острой фазы клетками печени. В репликативную фазу при ХВГВ у детей отмечается его снижение, особенно у детей I группы (2,32 ± 0,12 пг/мл).

При определении концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-6 у детей с ХВГВ отмечалось достоверное увеличение их уровня: I группы - 32,15 ± 3,14 пг/мл, II группы - 31,85 ± 2,17 пг/мл и III группы- 22,89 ± 1,89 пг/мл. ИЛ-6 способствует как обострению хронических, так и хронизации острых воспалительных процессов. ИЛ-6 - белок острой фазы и в то же время сам вызывает синтез белков острой фазы в печени.

По литературным данным, ИЛ-10 является мощным противоспалительным цитокином. Он ингибирует продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. В зависимости от выраженности изменений АлАТ содержание ИЛ-10 находилось в исследуемых группах значительно выше нормы: I группы- 75,47 ± 1,83 пг/мл, II группы - 71,6 ± 1,57 пг/мл и III группы- 45,53 ± 2,16 пг/мл. Таким образом, продукция ИЛ-10 является маркером, в определенной степени отражающим негативную регуляцию воспалительного процесса в печени [13].

Учитывая многочисленные свойства ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-10, отклонение уровня данных цитокинов в сыворотке крови от нормальных показателей является показателем серьезности воспалительного процесса, а изучение динамики их выработки является важным значением к пониманию механизмов поражения печеночной ткани при ХВГ.

ИЛ-4 - противоспалительный цитокин, который ограничивает распространенность и интенсивность воспаления, ингибирует синтез макрофагами провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, образование высокоактивных метаболитов кислорода, азота [12]. У детей с ХВГВ отмечалось достоверное повышение их уровня: I группы- 22,8 ± 1,23 пг/мл, II группы - 20,31 ± 1,48 пг/мл и III группы- 16,19 ± 1,1 пг/мл.

Показатели уровня цитокинов в репликативную фазу при хроническом вирусном гепатите В у детей представлены на рисунке.

Если сравнить уровень цитокинов в репликативную фазу при хроническом вирусном гепатите В, то следует отметить, что показатели I группы пациентов более усугублены.

Отклонение уровня ИЛ-1, ИЛ-10, ФНО-α цитокинов в сыворотке крови больных с ХВГ от нормальных показателей является индикатором серьезности протекания воспалительного процесса в печени.

По литературным данным, на ранних сроках и пике обострения, в фазу альтеративно-деструктивных процессов преобладает повышение уровня ИЛ-1,-6, ИФН-γ, ФНО-α, при нарастании регенераторно-восстановительных процессов - ИЛ-4, -10. Это дает возможность использовать эти показатели как важные диагностические критерии течения заболевания.

Анализ биохимических показателей крови является показателем состояния гепатобилиарной системы. Корреляционный анализ показателей цитокинового профиля детей, больных ХВГВ в репликатвную фазу, показал их взаимосвязь с синдромом цитолиза.

При цитолизе у детей при хроническом вирусном гепатите В в репликативную фазу наблюдались прямая корреляционная связь АлАТ с ИЛ-1: сильная - I группы больных (r = 0,78), средние - у II группы пациентов (r = 0,54) и у III группы (r = 0,36).

Повышение ФНО-α отмечалось у больных с разной активностью трансаминаз, однако наблюдалась тенденция к более выраженному повышению ФНО-α у больных с более высоким уровнем АлАТ [6]. Отмечались прямые корреляционные связи АлАТ с ФНО-α у детей I группы r = 0,79, у II группы r = 0,51 и III группы r = 0,46.

Показатели ИЛ-10 зависят от стадии и активности заболевания, выявлена прямая корреляция с уровнем АлАТ [8], что подтверждается нашими наблюдениями. Прямые корреляционные связи ИЛ-10 с АлАТ были у пациентов I группы r = 0,83, II группы r = 0,63, III группы r = 0,49.

Показатели уровня цитокинов в репликативную фазу при хроническом вирусном гепатите В у детей

Учитывая тотальное снижение всех исследуемых параметров системы ИФН, можно сделать вывод о дефекте интерфероногенеза при ХГВ у детей [10]. Наблюдения показали обратные средние корреляционные связи ИФН-γ с АлАТ: у I группы больных (r = -0,32), II группы (r = -0,54), III группы (r = -0,68).

По мере увеличения степени функциональной недостаточности печени происходит нарастание уровня ИЛ-4 в периферической крови [1]. Наблюдались прямые корреляционные связи ИЛ-4 с АлАТ: сильная связь - у I группы пациентов (r = 0,74), средние связи - у II группы (r = 0,61) и у III группы (r = 0,47).

При повышенных показателях ИЛ-6 в репликативную фазу при хроническом гепатите В у детей отмечались сильные и средние корреляционные связи с АлАТ. Так, у I группы - сильная связь (r = 0,79), средние связи - у II группы (r = 0,59) и III группы (r = 0,42). По литературным данным, индивидуальный анализ у больных хронической HBV-инфекцией определил зависимость уровня ИЛ-6 от выраженности воспалительного процесса в печени, которая подтверждалась прямой корреляционной связью с такими биохимическими критериями активности заболевания, как АлАТ.

Таким образом, в репликативную фазу при хроническом вирусном гепатите В отмечена патогенетическая роль иммунных нарушений в процессе формирования хронического воспалительного процесса. Прогрессирование ХВГВ у детей в репликативную фазу характеризовалось в начальной стадии заболевания ухудшением клинико-лабораторных показателей на фоне изменения иммунологических показателей.

1. Более высокий ИЛ-1β в группе не ответивших на терапию указывает на то, что у больных наблюдается торпидность к проводимой терапии, что является прогностическим фактором, поэтому данной группе пациентов необходимо усилить терапию.

2. В качестве показателя воспалительного процесса можно рассмотреть уровень ИЛ-1β, его повышение достоверно коррелирует с АлАТ.

3. Уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α был достоверно повышен во всех трех группах, что говорит об активном процессе хронизации.

4. Противоспалительные цитокины ИЛ-4, ИЛ-10 были повышены, что указывает на активацию защитных сил организма.

5. Течение ХВГ сопровождается дисбалансом цитокинов, которое заключается в увеличении показателей ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-α и снижении ИФН-γ в сыворотке крови больных ХВГВ.

6. Дисбаланс цитокинового профиля говорит об адекватной реакции организма на хронический вирусный гепатит у детей.

Русакова Н.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета, г. Самара;

Печкуров Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 29.11.2012.