Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

У большинства больных с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) наблюдаются сопутствующая избыточная масса тела и артериальная гипертония (АГ), которые рассматриваются как самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3]. Ожирение приводит к развитию СОАС, но и СОАС способствует росту массы тела [4]. Расчет избыточной массы тела проводят по такому показателю, как индекс массы тела (ИМТ). Однако данный показатель коррелирует с общим содержанием жира и не отражает особенностей распределения его в организме. При этом именно характер распределения жировой ткани в организме определяет, в конечном счете, давление мягких тканей на верхние воздухоносные пути. С одной стороны, у пациентов с избыточной массой тела может не наблюдаться СОАС, а с другой стороны, встречаются случаи СОАС при нормальном ИМТ. В последние годы широко дискутируется роль окружности шеи (ОШ) у пациентов в развитии нарушений дыхания во сне. В исследовании Schafer H. и соавт. (2002 г.) индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) коррелировал с ИМТ и объемом висцерального жира, в то же время связи ИАГ с количеством парафарингеальной клетчатки в области шеи выделено не было [5]. В настоящее время в литературе нет единого мнения о размерах ОШ в плане высокого риска развития СОАС, а также о том, является ли ОШ независимым от ИМТ предиктором СОАС [7, 6].

Неоднозначность накопленных данных о взаимоотношении СОАС с антропометрическими показателями, возможно, связана с особенностями выборок в исследованиях. По данным доступных нам публикаций, в основную и контрольную группы включались как мужчины, так и женщины. Следует учитывать анатомические и гормональные особенности лиц мужского пола, предрасполагающие к более высокой частоте встречаемости СОАС (более узкий просвет верхних воздухоносных путей на уровне ротоглотки, депрессорное действие тестостерона на дыхательный центр) независимо от других факторов риска (ожирения, курения, употребления алкоголя). В исследуемые группы отбирались мужчины как молодого, так и пожилого возраста. У последней категории пациентов в большей степени снижается мышечный тонус ротоглоточного аппарата, что еще более приводит к спадению и закрытию воздухоносных путей во время сна. В настоящее время в литературе имеется мало данных о пациентах с АГ и СОАС с нормальной массой тела. Наконец, во время многих исследований не проводилась оценка характера распределения жира в организме у больных с АГ и СОАС. Разноречивость и малочисленность данных о взаимоотношении СОАС с особенностями антропометрических данных и характером распределения жира в организме у больных с АГ послужили причиной к настоящего исследования.

Цель исследования - изучение особенностей антропометрических данных и типов распределения жира в организме у больных с АГ и СОАС.

Материалы и методы исследования

В исследования включены 150 больных (все мужчины) АГ в возрасте от 30 до 50 лет. Основную группу составили 75 больных АГ и СОАС (средний возраст 41,9 ± 0,8 лет, длительность АГ 6,1 ± 0,3 лет, ИАГ 18,4 ± 1,5 соб./ч, ИМТ 27,5 ± 0,6 кг/м², ОШ 40,1 ± 0,6 см, окружность талии (ОТ) 93,0 ± 1,6 см, отношение талии к бедрам (ОТ/ОБ) 0,97 ± 0,01), группу сравнения - 75 больных АГ без СОАС (средний возраст 41,2 ± 0,7 лет, длительность АГ 5,9 ± 0,3 лет, ИАГ 3,9 ± 0,1 соб./ч, ИМТ 26,3 ± 0,4 кг/м², ОШ 37,3 ± 0,5 см, ОТ 86,4 ± 1,0 см, ОТ/ОБ 0,88 ± 0,01). Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ и ИМТ.

Пациентам, у которых имелись жалобы на нарушения сна, предлагалось ответить на вопросы анкеты, разработанной Strandling J.R. в 1991 г. Всем больным, включенным в исследование, проводили объективный осмотр и измеряли антропометрические данные. Определяли рост, массу тела, рассчитывали ИМТ как соотношения массы тела (кг) к росту (м), возведенное в квадрат. На основании классификации ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.) показатели от 18,5 до 24,9 кг/м² расценивались как нормальная масса тела (МТ), от 25,0 до 29,9 кг/м^{2 -} как избыточная МТ (предожирение), от 30,0 до 34,9 кг/м^{2 -} ожирение I степени, от 35,0 до 39,9 кг/м² - ожирение II степени, более 40 кг/м² - ожирение III степени [2]. Определяли окружность талии и окружность бедер (ОБ) и их соотношение. При повышении этого показателя более 1,0 ожирение расценивали как андроидное (абдоминальное), при снижении менее 1,0 - как гиноидное (глютеофеморальное). Для пациентов с избыточной МТ (ИМТ 25-29,9 кг/м²) без ожирения ОТ/ОБ более 0,9 расценивали как распределение жира по андроидному типу, ОТ/ОБ менее 0,9 - по гиноидному типу. Также измеряли ОШ (см). Наличие абдоминального ожирения и ОТ ≥ 94 см относятся к основным критериям метаболического синдрома (МС) согласно Национальным клиническим рекомендациям [1].

Для диагностики нарушений дыхания во сне проводили кардиореспираторное мониторирование при помощи портативной диагностической системы Somnolab 2(PG) фирмы Weinmann (Германия). Данная система регистрирует 9 параметров: рото-носовой воздушный поток, храп, насыщение крови кислородом, частоту сердечных сокращений(ЧСС), дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, электрокардиограмму(ЭКГ), положение тела, движение нижних конечностей. Для выявления эпизодов апноэ/гипопноэ и десатурации и постановки диагноза СОАС достаточно регистрации указанных параметров. Гипопноэ определяли как снижение амплитуды рото-носового потока на 50 % и более, апноэ как полное прекращение воздушного потока на уровне ротоглотки в течение 10 с. и более. ИАГ вычислялся по формуле (количество апноэ + количество гипопноэ)/длительность сна в часах. Общий десатурационный индекс(ОДИ) рассчитывался как отношение всех эпизодов десатурации к продолжительности сна в часах.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета стандартных статистических программ Microsoft Excel 2003 для персонального компьютера. Оценка результатов осуществлялась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде М ± m. При оценке достоверности различий средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

СОАС выявлен у 75 пациентов, из них легкое течение - у 34 (45,3 %), средней тяжести - 31 (41,3 %), тяжелое течение - у 10 (13,4 %) человек. Пациенты с АГ и СОАС (75 человек) составили основную группу, остальные 75 человек с АГ без СОАС - группу сравнения.

Исходные антропометрические данные пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

Как видно из представленной таблицы, обе группы сопоставимы по ИМТ. Основная и контрольная группы также сравнимы по количеству пациентов с нормальным ИМТ. В данное исследование не включены мужчины с дефицитом массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м²). Пациенты с избыточным ИМТ и ожирением распределились в обеих группах следующим образом. В группе сравнения достоверно чаще встречались больные с предожирением, т.е. ИМТ 25-29,9 кг/м² (p < 0,05), однако большинство из них (79,1 %) имели распределение жира по глютеофеморальному типу (p < 0,001). Напротив, в основной группе среди пациентов с избыточным ИМТ достоверно чаще наблюдались мужчины с распределением жира по андроидному типу (p < 0,01). В первой группе преобладали пациенты с ожирением I степени (p < 0,05). По количеству больных, имеющих ожирение II-III степени, обе группы сопоставимы. У всех пациентов основной группы ожирение встречалось по андроидному типу, различия между группами достоверны (p < 0,001). В группе сравнения преобладали лица с гиноидным типом ожирения, различия между группами также носят достоверный характер (p < 0,001).

Антропометрические показатели включенных в исследование больных

Примечание. * - различия между группами достоверны.

В группе больных с АГ и СОАС выявлена отчетливая тенденция к увеличению размеров ОШ (p < 0,01), ОТ (p < 0,01) и соотношения ОТ/ОБ (p < 0,001) по сравнению со второй группой Наибольшая достоверность выявлена по соотношению ОТ/ОБ. Именно данный показатель характеризует особенности распределения жира в организме. По такому показателю, как ОБ, не установлено достоверных различий, что говорит об отсутствии диагностической значимости данного параметра в отдельности. Однако в группе сравнения наблюдалась большая величина ОБ по сравнению с основной группой, что объясняется преимущественным распределением жира по глютеофеморальному типу. Выявлена более высокая распространенность пациентов с ОТ 94 см и более в основной группе по сравнению с контрольной (p < 0,001). Данный показатель является основным критерием метаболического синдрома. Таким образом, у пациентов с АГ и СОАС преобладает распределение жира в верхней половине тела, включая область шеи и живота. Отмечается достоверное преобладание размеров ОШ у пациентов с нормальным ИМТ основной группы по сравнению с аналогичной подгруппой в группе сравнения (p < 0,05), Можно высказать предположение, что больные в подгруппах с нормальным ИМТ в обеих группах также отличаются друг от друга размером верхних воздухоносных путей на уровне ротоглотки. Возможно последними двумя обстоятельствами объясняется наличие СОАС у лиц с нормальным ИМТ.

Распределение антропометрических показателей в основной группе в зависимости от степени тяжести СОАС представлено в табл. 2.

В настоящее время отсутствуют четкие критерии того, какие показатели ОШ ассоциируются с повышенным риском развития СОАС. По данным исследований, проведенных Yim S. и соавт. (2006 г.), ОШ больше 48 см существенно повышает риск развития ночного апноэ. Однако эти же авторы констатируют тот факт, что повышенная выявляемость СОАС может иметь место у индивидуумов с нормальной массой тела и ОШ меньше 48 см [7].

На основании данных Smith W.M. (2009 г.), в группу с высокой вероятностью нарушений дыхания во сне относятся мужчины с ОШ ≥ 43 см и женщины с ОШ ≥ 37 см [6]. Учитывая новые данные 2009 г., которые включают группу больных высокого риска развития СОАС, в нашем исследовании показатель ОШ 43 см и более взят за критерий высокого риска развития СОАС.

В группе с АГ и легким течением СОАС по сравнению с АГ и СОАС средней тяжести преобладают пациенты с нормальным ИМТ (p < 0,05). Количество больных с ОТ более 94 см и ОШ более 43 см минимально. В подгруппе с АГ и СОАС средней тяжести статистически достоверно преобладают пациенты с ОШ более 43 см (p < 0,05) по сравнению с первой подгруппой. У пациентов с АГ и тяжелым течением СОАС достоверно чаще встречается ожирение I степени (p < 0,05), ОТ более 94 см и ОШ более 43 см (p < 0,05). По количеству больных с ожирением II-III степени все три подгруппы сопоставимы. Выявлена достоверная положительная корреляция у больных АГ и СОАС между ИАГ и ИМТ (r = 0,44, p < 0,001), ИАГ и ОШ (r = 0,57, p < 0,001)ИАГ и ОТ (r = 0,42, p < 0,001), ИАГ и ОТ/ОБ (r = 0,31, p < 0,01). Таким образом, из всех исследуемых антропометрических показателей в наибольшей степени с ИАГ коррелирует ОШ. С увеличением тяжести СОАС уменьшается удельный вес больных с нормальным ИМТ и увеличивается количество пациентов с избыточным ИМТ (предожирение и ожирение) и распределением жира в верхней половине тела, в особенности в области шеи.

Антропометрические показатели пациентов основной группы в зависимости от степени тяжести СОАС

Примечания: ^# и ^х - p < 0,05;

Интерес к взаимосвязи СОАС и ОШ в последнее время можно объяснить следующими положениями. Увеличение отложения жира в области шеи и повышенное количество парафарингеальной клетчатки способствует спадению верхних дыхательных путей и развитию апноэ во время сна. Повышенное отложение жира в области шеи может ассоциироваться с возникновением СОАС даже при наличии нормального ИМТ. В наше исследование включены пациенты с различным диапазоном ИМТ. При сравнении подгрупп с нормальным ИМТ в основной и контрольной группах выявлено достоверное повышение ОШ и пациентов с АГ и СОАС (p < 0,05). Как видно из табл. 2, у одного пациента с нормальным ИМТ и у одного с предожирением наблюдалось тяжелое течение апноэ. У обоих пациентов количество подкожной жировой клетчатки в области шеи было повышенным (ОШ у них составляли 47 и 44 см соответственно). С другой стороны, в нашем исследовании выявлена высокая положительная корреляция между ОШ и ОТ (r = 0,74, p < 0,001) в основной группе. Увеличение как ОШ, так и ОТ, отражает центральный характер распределения жира, а последний является одной из составных частей МС. Результаты нашего исследования свидетельствуют о преобладании центрального типа распределения жира у больных АГ с СОАС.

1. У пациентов с АГ и СОАС по сравнению с пациентами АГ без СОАС преобладает абдоминальный тип распределения жира в организме.

2. Повышенное количество подкожной жировой клетчатки в области шеи достоверно чаще встречается у больных АГ с СОАС по сравнению с пациентами АГ без СОАС.

Рецензенты:

Краюшкин С.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой амбулаторной и скорой медицинской помощи Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения, г. Волгоград;

Бабаева А.Р., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения, г. Волгоград.

Работа поступила в редакцию 12.12.2012.