Ревматоидный артрит (РА) характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей [1-3, 5].
Распространенность РА во всем мире и недостаточное освещение вопросов клиники и патогенеза коморбидной психопатологической симптоматики в современной литературе свидетельствуют об актуальности данного исследования.
Цель исследования: разработать многомерную математико-статистическую модель оценки структуры психопатологической симптоматики у пациентов с ревматоидным артритом.
Материалы и методы исследования
Всего было обследовано 192 пациента с верифицированным диагнозом РА, средний возраст составил 57,6 ± 8,3 лет. Среди обследованных больных было 158 (82,3 %) женщин и 34 (17,7 %) мужчин.
Больные находились на стационарном лечении в ревматологических отделениях Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Клиническая часть работы включала комплексное общесоматическое, неврологическое, психиатрическое, психологическое и инструментальное обследование больных при поступлении в стационар, а также контрольное обследование, проводимое через 6 месяцев после начала терапии.
Общий замысел и стратегия эмпирического исследования обусловливались системным подходом к разработке поставленной в статье научной задачи. Организация сбора исходных данных строилась на основе сравнительного метода в двух его формах - в форме «продольного» (лонгитюдного, динамического) и «поперечного» (сравнительного) срезов.
Для анализа выраженности психопатологической симптоматики было использовано Международное нейропсихиатрическое мини-интервью - M.I.N.I., которое позволило в структурированном виде получить исходные данные для разработки регрессионной модели [5].
Экспериментальные материалы, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке по стандартным программам для персональных компьютеров («SPSS», «Statistica-6») [4, 8].
Теоретические основы и методика
В научной литературе для оценки вклада различных структурных компонентов в патогенез РА предложена трехэтапная технология статистического анализа, включающая многомерный регрессионный анализ [6, 7]. Суть ее состоит в следующем.
С помощью стандартизированного Международного нейропсихиатрического мини-интервью (M.I.N.I.) в структуре психопатологической симптоматики пациентов с РА были выделены и оценены пять основных ее компонентов: выраженность депрессивной симптоматики; астеническая симптоматика; выраженность тревожной симптоматики; обсессивная симптоматика; психическая адаптация.
Кроме того, с помощью шкалы DAS 28 оценивается активность течения РА [5]. Затем с помощью регрессионного анализа рассчитывается регрессионная модель (функция) зависимости активности РА от выраженности психопатологической симптоматики, коморбидной РА.
Эта технология применения регрессионного анализа базируется на данных корреляционной матрицы исходных показателей: выраженности основных компонентов психопатологической симптоматики и уровня активности РА по данным шкалы DAS 28.
Таким образом, формируется математическая модель (в виде уравнения регрессии), обладающая определенной прогностической способностью. Достоверность прогноза определяется уровнем надежности и достоверности модели по ряду общепринятых процедур [7].
В этом случае, исходя из методологии регрессионного анализа, выраженность психопатологической симптоматики выступает в качестве «внешнего критерия» или «независимой переменной», а активность течения РА выступает в качестве «зависимой переменной». При этом рекомендуется исходить из абсолютной значимости этих компонентов в обеспечении динамики активности РА, т.е. делается допущение (ограничение), что только эти компоненты на 100 % обеспечивают адаптивный вектор динамики (развития) активности РА.
Многомерная технология оценки вклада структурных компонентов в компенсацию личностных расстройств определяет необходимость использования специальной математической процедуры, предложенной В.Ф. Кочуровым [7], которая позволяет определить процентный вклад каждого из компонентов (групп, подсистем) в компенсацию психосоматической патологии. Эта формула приведена ниже:
где J = 1; W - вклад подсистемы; АJ - относительная значимость Jподсистемы компонентов; ХJ - средняя оценка сформированностиJ подсистемы (группы качеств).
С помощью специальной математической процедуры, предложенной В.Ф. Кочуровым и апробированной В.Ю. Рыбниковым и А.А. Бобрищевым [7] для оценки динамики психопатологической симптоматики при синдроме алкогольной зависимости оценивается (в %) вклад каждого из симптомов в патогенез РА.
Таким образом, представленные выше теоретико-методологические основы были использованы нами для многомерного анализа вклада пяти основных психопатологических симптомов в активность РА.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам корреляционного и регрессионного анализа установлено, что выраженность и активность проявления основных компонентов психопатологической симптоматики у больных РА тесно и статистически достоверно связаны с течением РА.
Определение относительной значимости основных компонентов проведено нами с помощью многомерного линейного регрессионного анализа методом построения регрессионной модели развития РА на структуре наиболее информативных факторов (подсистем, компонентов) DAS28. Коэффициенты регрессии при одноуровневых или нормированных (нами использовалась 5-балльная шкала экспертных оценок основных психопатологических синдромов у пациентов с РА) значениях переменных являются индикаторами валидности каждой из подсистем по отношению к уровню выраженности симптоматики по DAS28.
Регрессионная модель зависимости степени активности РА по данным шкалы DAS28 и саногенеза психопатологической симптоматики от уровня выраженности основных компонентов психопатологической симптоматики на выборке из 192 пациентов с верифицированным диагнозом РА выглядела следующим образом (табл. 1, 2):
Z = 0,218∙Х1 + 0,215∙Х2 + 0,168∙Х3 + + 0,213∙Х4 + 0,142∙Х5,
где Z - диагностический критерий РА (итоговое значение регрессионной функции по данным DAS28); Х1 - выраженность депрессивной симптоматики; Х2 - астеническая симптоматика; Х3 - выраженность тревожной симптоматики; Х4 - обсессивная симптоматика; Х5 - психическая адаптация; 0,218; 0,215; 0,168; 0,213; 0,142 - коэффициенты регрессии соответствующих компонентов психопатологической симптоматики.
Коэффициент детерминации R2 = 0,551;
Ошибка прогноза регрессионной модели по данным сравнительного исследования 19,8 %.
Таблица 1
Сводка регрессионной модели
|
Модель |
R |
R квадрат |
Стд. ошибка оценки |
|
1 |
0,742 |
0,551 |
0,02 |
Примечания: R - коэффициент множественной корреляции, отражающий связь совокупности компонентов психопатологической симптоматики (выраженность депрессивной симптоматики; астеническая симптоматика; выраженность тревожной симптоматики; обсессивная симптоматика; психическая адаптация) с результатами исследования по методике DAS 28.
R квадрат - квадрат величины R (R2), равный доле дисперсии переменной DAS28, обусловленной влиянием независимых переменных - компонентов психопатологической симптоматики.
Скорректированный R квадрат - скорректированная величина R2. Величина R2, используемая в расчетах, на практике оказывается несколько завышенной. Скорректированная величина R2 менее формальна и ближе к реальным результатам (в нем учитываются число наблюдений и числа параметров модели)
Стд. ошибка оценки - в таблице Model Summary (Сводка для модели) это стандартное отклонение оценок значений зависимой переменной функциональное состояние адекватного соответствия.
Таблица 2
Дисперсионный анализb
|
Модель |
Сумма квадратов |
Средний квадрат |
F |
Знч. |
|
|
1 |
Регрессия |
104,2 |
87,24 |
24,87 |
0,0001a |
|
Остаток |
49,1 |
5,61 |
‒ |
‒ |
|
|
Всего |
153,3 |
‒ |
‒ |
‒ |
|
|
a. Предикторы: (конст.) выраженность депрессивной симптоматики; астеническая симптоматика; выраженность тревожной симптоматики; обсессивная симптоматика; психическая адаптация |
|||||
|
b. Зависимая переменная: показатель DAS28 |
|||||
Примечания:
Регрессия - статистики, оценивающие долю дисперсии зависимой переменной, обусловленную влиянием независимых переменных.
Остаток - статистики, оценивающие долю дисперсии зависимой переменной, не обусловленную влиянием независимых переменных.
Сумма квадратов - для регрессии это сумма квадратов между группами; для остатка - сумма квадратов внутри групп.
Средний квадрат - отношение суммы квадратов к числу степеней свободы.
F - значение F-критерия, отношение среднего квадрата для регрессии к среднему квадрату для остатка.
Sig. (Знч.) - величина р-уровня значимости, вероятность случайности полученного результата.
Заключение
Течение ревматоидного артрита статистически значимо связано с активацией верифицированных психопатологических симптомокомплексов: депрессивного, астенического, обсессивно-тревожного и психической адаптации, влияющих на формирование внутренней картины болезни и определяющих течение соматической патологии.
По данным регрессионной модели у пациентов с диагнозом РА степень клинической активности РА на 55 % сопряжена с психопатологической симптоматикой: депрессивной, астенической, тревожной, обсессивной и психической адаптацией. Суммарное значение их диагностических коэффициентов равно 0,956. Таким образом, течение ревматоидного артрита тесно связано с активацией психопатологической симптоматики, влияющей на формирование внутренней картины болезни и соматическую патологию в целом.
Вместе с тем полученные данные указывают на то, что результативность терапевтических мероприятий при ревматоидном артрите может быть повышена путем совершенствования психотерапевтического сопровождения и симптоматической психофармакотерапевтической коррекции психопатологических проявлений в форме нозогений при ревматоидном артрите.
Рецензенты:
Дергунов А.В., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии ВМедА им. С.М. Кирова;
Сысоев В.Н., д.м.н., профессор кафедры психофизиологии ВМедА им. С.М. Кирова.
Работа поступила в редакцию 29.11.2012.