Среди всех хронических заболеваний, которые манифестируют с детских лет, аллергические болезни занимают одно из ведущих мест по распространенности. ВОЗ отмечает, что аллергия - это огромное социальное бедствие современности. За последние 40 лет распространенность аллергии во всем мире увеличилась в 3 раза и продолжает неуклонно нарастать [5].
Ведущую роль в развитии атопического дерматита отводят эндогенным факторам, которые в сочетании с экзогенными приводят к клиническим проявлениям заболевания. Большое значение в этиологии атопического дерматита придают различным инфекционным агентам [4], вырабатывающим токсины со свойствами суперантигенов, способных поддерживать воспаление в коже и приводить к сенсибилизации организма [7]. Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и снижают эффективность лечения. В коже при этом отмечается дефицит антимикробных пептидов, которые необходимы для защиты хозяина от бактерий, грибов и вирусов. Нарушение барьерной функции кожи способствует ее колонизации бактериальными и грибковыми патогенами [3], что приводит к утяжелению течения атопического дерматита у детей. Присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции встречается у 25-34 % пациентов [6] и создает трудности в ведении этих больных в связи с увеличением случаев резистентности к традиционной терапии [2].
Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности - внедрение современных методов диагностики и лечения.
Целью исследования явились изучение микробиоценоза кожи и слизистых при разных формах атопического дерматита, разработка нового метода местной терапии аллергических поражений кожи у детей и оценка его эффективности.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведен анализ и дано обобщение результатов наблюдений и обследования 60 детей с проявлениями атопического дерматита (основная группа проходила обследование и лечение в отделении аллергологии и иммунологии ГДКБ № 13 города Перми) и 24 ребенка без кожных аллергических проявлений.
Больных основной группы разделили на две подгруппы: I подгруппа - дети с неосложненным течением атопического дерматита (34 ребенка); II подгруппа - дети с осложненным течением атопического дерматита (26 детей).
В соответствии с задачами исследования состояния здоровья детей с проявлениями атопического дерматита эти пациенты подверглись углубленному обследованию. В работе использованы клинико-анемнестический, бактериологические и статистические методы исследования. Проводили объективное обследование детей. Наличие кожных изменений оценивали по шкале SCORAD.
Материал для бактериологического исследования брали с поверхности очагов воспаленной кожи (экссудативные, эритематозно-сквамозные, лихенифицированные очаги) и со слизистой задней стенки глотки. Идентификацию выделенных микробных культур проводили традиционными методами по приказу № 535. У микробных культур определяли чувствительность к антисептикам (хлоргексидин, мирамистин) методом серийных разведений (МУ 4.2.2039-05 от 23.12.2005 г). Используя первичный показатель антимикробной активности препаратов (минимальная подавляющая концентрация - МПК, мкг/мл), вычисляли индекс активности антисептика (ИАА). Считали, что антисептик активен на коже, если ИАА > 3, антисептик активен на слизистых, если ИАА > 4 [1].Оценку результатов анализов кала на дисбиоз проводили в соответствии с отраслевым стандартом, утвержденным приказом № 231 от 9 июня 2003 г. «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника».
В настоящей работе предложена и апробирована новая методика лечения атопического дерматита с использованием антисептиков для наружной терапии.
Обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и BIOSTAT.
Результаты исследования и их обсуждение
При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет). Половина обследованных родились от первой беременности. Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96,7 % матерей обследуемых детей. У 21,7 % женщин роды протекали патологически. При рождении у большей части детей основной группы (91,6 %) оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. 8,3 % новорожденных имели отклонения в физическом развитии. Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 61,7 детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.
Большинство новорожденных (98,3 %) приложили к груди матери в первые сутки после рождения. Однако 41,7 % малышей основной группы были переведены на раннее искусственное вскармливание.
Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (81,7 %) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца. Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены.
Клиника атопического дерматита в большинстве случаев была типичной. У 73,5 % случаев у детей в возрасте от 2-х до 10 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму неосложненного заболевания. Реже встречали лихеноидную форму (20,6 %), в основном у подростков. У младенцев определяли экссудативную форму атопического дерматита (5,9 %). У детей I подгруппы в 94 % случаев процесс на коже носил распространенный характер, диффузный атопический дерматит фиксировался у 3 % обследуемых, локализованный - у 3 % пациентов. У детей II подгруппы распространенным атопическим дерматитом страдало 88,5 % больных, у остальных диагностирована локализованная форма. В первой подгруппе со средней степенью тяжести кожного процесса было 22 ребенка. Среднее значение кS по шкале SCORAD равно 32,91 ± 4,91. Во второй подгруппе средняя степень тяжести кожного процесса отмечена у 20 пациентов. Среднее значение кS составило 35,15 ± 4,11.
Больных с тяжелым течением заболевания в первой подгруппе было 12. Среднее значение кS составило 58,17 ± 8,29. У 6 детей II подгруппы с тяжелой степенью тяжести среднее значение кS было 63,30 ± 3,56. Во II подгруппе наблюдалась тенденция к повышению SCORAD как при средней, так и при тяжелой степени, хотя статистически значимыми эти различия не были. При сравнении кS у детей с разным биоценозом кожи достоверных различий не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии влияния качественного состава микрофлоры на тяжесть аллергического процесса.
Из осложнений атопического дерматита чаще наблюдали бактериальное инфицирование кожи (92,3 %). Самой распространенной формой осложнений явилась стафилодермия (91,7 %), которая проявлялась пустулезными элементами, локализованными в устьях потовых, сальных, апокринных желез и волосяных фолликулов. Стрептодермия в 8,3 % случаев проявлялась фликтеной. В 7,7 % случаев встречали кандидозное поражение кожных складок.
Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у больных значимые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоценозов кожи, слизистых ротоглотки и кишечника.
Так, St. aureus достоверно чаще колонизировал кожу у больных неосложненной (p < 0,05) и осложненной (p < 0,001) формами атопического дерматита (рис. 1). Степень колонизации этого патогена была достоверно выше при осложненном течении (p < 0,01) в сравнении с этим показателем у пациентов со здоровой кожей.
Рис. 1. Частота высева St. aureus с кожных покровов(* - p < 0,05, *** - p < 0,001)
В микрофлоре ротоглотки доминировали грамположительные бактерии. У больных с осложненным атопическим дерматитом на первом месте оказался St. aureus (64,7 %) с высокой степенью колонизации (4,55 ± 0,45 lg КОЕ/тампон). У пациентов с неосложненным атопическим дерматитом чаще высевали St. epidermidis (38,2 %) со степенью колонизации (4,39 ± 0,18 lg КОЕ/тампон).
Частота высева St. aureus с пораженной кожи при осложненном течении атопического дерматита составила 88,4 % с высокой степенью обсемененности (5,3 ± 0,33 lg КОЕ/тампон). При исследовании микрофлоры кожных покровов детей с неосложненной формой атопического дерматита стафилококк высевали в 75,7 % случаев, причем преобладал St. epidermidis (35,3 %). У детей в группе сравнения ведущее место занимал St. epidermidis (70,8 ± 9,3 %) с концентрацией (3,53 ± 0,23 lg КОЕ/тампон).
Сравнительная характеристика микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки парных культур выявила прямую корреляцию как при неосложненной форме (rs = 0,617 p < 0,001), так и при осложненной форме АД (rs = 0,494 p< 0,05). Эти результаты можно трактовать как отражение процесса генерализованной колонизации организма больного одним и тем же штаммом микроорганизма, что подтверждалось идентичностью показателей чувствительности к антисептикам.
При микробиологическом исследовании микрофлоры кишечника выяснили, (что у всех обследованных имелись нарушения микробного пейзажа той или иной степени выраженности. Чаще всего снижение количества облигатной микрофлоры отмечали у пациентов с осложненным течением атопического дерматита. Так, снижение бифидобактерий выявляли достоверно чаще у этой подгруппы больных (p < 0,05) с достоверно низкой концентрацией (p < 0,001). Низкая концентрация лактобактерий отмечалась в обеих подгруппах (снижение на 3-4 порядка от нормы). Кроме того, у детей II подгруппы достоверно чаще отсутствовал молочно-кислый стрептококк (p < 0,001) в сравнении с пациентами I подгруппы.
Из УПФ у детей с неосложненным течением атопического дерматита чаще всего встречали St. аureus (35,7 ± 9,1 %). А у детей с осложненными формами атопического дерматита высевали St. аureus (29,4 ± 11,0) и St. epidermidis (23,5 ± 10,3 %) в концентрациях, превышающих норму. Протей (Pr. vulgaris) был выявлен только у детей II подгруппы (17,6 ± 9,2 %).
Становится очевидным, что при наличии дисбиотических нарушений кишечника в коже создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса и его дальнейшее распространение. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры - ее антагонистическая активность в отношении УПФ. Несмотря на отсутствие корреляции между микрофлорой кожи и кишечника, можно считать патогенетически обоснованным использование в лечении данной патологии препаратов для подавления активизированных микроорганизмов и проведение мероприятий, направленных на восстановление биоценоза кожи и кишечника. Такими средствами могут быть соответственно антисептики и пробиотики.
В лечении детей с атопическим дерматитом использовали элиминационную диету и фармакотерапию с применением антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, пробиотиков. Больным с осложненным течением атопического дерматита, с распространенной вторичной бактериальной инфекцией назначали системные антибиотики.
Элиминационная диета рекомендовалась индивидуально в соответствии с выявленными причинно-значимыми аллергенами. Диета назначалась на весь срок лечения в стационаре и после выписки не менее 6 месяцев.
В качестве наружной терапии атопического дерматита использовали местный антисептик. В нашем исследовании мы определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к таким антисептикам, как мирамистин и хлоргексидин, она была достоверно выше к хлоргексидину (p = 0,000). Этим объясняется наш выбор в пользу хлоргексидина как лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита.
При использованной нами методике местной терапии положительная динамика кожных проявлений неосложненного атопического дерматита отмечена уже на 2-3 сутки. По окончании курса местной терапии достоверно уменьшились жалобы на зуд (p < 0,001), сократилась выраженность гиперемии очагов (p < 0,001), а также инфильтрации - (p < 0,05). В то же время такие кожные изменения, как сухость кожи и лихенификация, не имели отчетливой обратной динамики (рис. 2). После завершения курса лечения у 76,9 % пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, у 23,1 % - значительное улучшение.
Рис. 2. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с неосложненным течением атопического дерматита (* - p < 0,05, *** - p < 0,001)
При лечении осложненного атопического дерматита к 7-му дню местной терапии имело место полное разрешение очагов мокнутия, пустулезных элементов. К 10-му дню у 70 % больных наблюдалось клиническое выздоровление, у 30 % оставалась не яркая гиперемия очагов, беспокоил неинтенсивный ночной зуд. Положительная динамика отмечалась во всех случаях (рис. 3).
Рис. 3. Динамика регресса основных симптомов в процессе терапии препаратом хлоргексидин у пациентов с осложненным течением атопического дерматита
Кроме того, микробиологическое исследование кожи до и после проведения местной терапии показало, что после лечения степень обсемененности кожных покровов УПФ стала достоверно ниже, чем до лечения (p < 0,001). Таким образом, выраженность кожных аллергических проявлений сократилась у всех пациентов, у основной части из них достигнут полный регресс кожных изменений.
Выводы
1. Бактериальное инфицирование кожи является наиболее частым осложнением атопического дерматита у детей, чаще проявляется стафилодермией с наличием пустулезных элементов.
2. Кожа больных атопическим дерматитом достоверно чаще колонизируется St. aureus в сравнении со здоровой кожей (p < 0,05 - 0,001). При осложненном атопическом дерматите концентрация этого патогена достоверно выше (p < 0,01). Неосложненный атопический дерматит отличается преобладанием в микрофлоре кожных покровов St. epidermidis с концентрацией (3,53 ± 0,23 lg КОЕ/тампон).
3. При неосложненном атопическом дерматите в микрофлоре ротоглотки преобладает St. epidermidis (38,2 %), при осложненном течении - St. aureus (64,7 %).
4. Микробиологическое исследование микрофлоры кишечника выявляет наиболее выраженные изменения при осложненном течении атопического дерматита в виде снижения бифидобактерий (p < 0,05), отсутствия молочно-кислого стрептококка (p < 0,001). Условно патогенная флора характеризуется при неосложненном течении атопического дерматита наличием St. аureus (35,7 ± 9,1 %), при осложненном течении атопического дерматита комбинацией St. аureus (29,4 ± 11,0) и St. epidermidis (23,5 ± 10,3 %).
5. При сравнительной характеристике микрофлоры кожи и слизистой ротоглотки в парных культурах выявляется прямая корреляция как при неосложненной (rs = 0,617 p < 0,01), так и при осложненной формах атопического дерматита (rs = 0,494 p < 0,05).
При сравнении микрофлоры кожи и кишечника у детей с осложненной и неосложненной формами атопического дерматита корреляция отсутствует (rs = 0,22 и rs = 0,18 соответственно).
6. Разработанная нами схема лечения атопического дерматита с использованием антисептика 0,05 %-го раствора хлоргексидина эффективна в 76,9 % при неосложненной и в 100 % при осложненной форме атопического дерматита. Клиническая эффективность подтверждается микробиологическим исследованием с достоверным снижением степени колонизации кожных покровов (p < 0,001).
Рецензенты:
Софронова Л.В., д.м.н., профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России», г. Пермь;
Мерзлова Н.Б., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 07.12.2012.