Одним из направлений повышения качества услуг в сфере здравоохранения является введение эффективного механизма оплаты за оказание медицинской помощи (МП) на основе нормативов финансовых затрат [1, 3]. Проблема оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) в концепции модернизации медицины России рассматривается как приоритетное направление деятельности практического здравоохранения [5]. Достижения специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) очевидны и наибольшего развития этот раздел медицинской деятельности получил в крупных городах [3]. Вместе с тем так же очевидно, что стандартизация в деятельности сотрудников в АПУ пока не нашла должного развития [5]. Поэтому изучение вопросов совершенствования работы специалистов АПП в мегаполисе в рамках стандартизации лечебно-диагностического процесса имеет важное значение для практического здравоохранения [2].
Цель исследования: обосновать количественные и качественные параметры содержания медико-экономических стандартов (МЭС) по профилю «комбустиология» для АПУ.
Материал и методы исследований
На основании анализа базы данных единой информационной системы Территориального фонда ОМС по оплаченным счетам, выставленным АПУ Санкт-Петербурга в 2009 году, совместно с сотрудниками НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, в 2009 г. разработаны МЭС оказания МП по профилю «комбустиология».
В 2009 г. за МП в АПУ Санкт-Петербурга обратились 11 751 пациентов по поводу поражений комбустиологического профиля. Случаи ожогов составили 11 304 обращения, отморожений - 447 (табл. 1).
Таблица 1
Распределение случаев с диагнозами комбустиологического профиля
|
Ожоги |
|||
|
Код МКБ |
Диагноз |
Количество обращений |
% |
|
T23.0 |
Ожог запястья и кисти, неуточненной степени |
2 089 |
18,48 |
|
T25.0 |
Ожог лодыжки и стопы, неуточненной степени |
2 067 |
18,28 |
|
T24.0 |
Ожог т/б обл. и н/конечн., искл. лодыж. и стопы, неут. степени |
1 795 |
15,88 |
|
T22.0 |
Ожог обл.плеча и в/конечн., за искл. зап. и кисти, неут. степени |
1 641 |
14,52 |
|
T23.2 |
Ожог запястья и кисти, второй степени |
1 538 |
13,61 |
|
T25.2 |
Ожог лодыжки и стопы, второй степени |
1 174 |
10,38 |
|
T21.0 |
Ожог туловища, неуточненной степени |
1 000 |
8,85 |
|
Итого |
11 304 |
100 |
|
|
Отморожения |
|||
|
T33.8 |
Поверхностное отморожение области лодыжки и ступни |
120 |
26,85 |
|
T33.5 |
Поверхностное отморожение запястья и кисти |
119 |
26,62 |
|
T35.5 |
Отморожение нижней конечности, неуточненное |
90 |
20,13 |
|
T35.4 |
Отморожение верхней конечности, неуточненное |
34 |
7,61 |
|
Итого |
447 |
100 |
|
Разработка МЭС осуществлялась с использованием программы «Эксперт-МЭС», созданной в Санкт-Петербургском медицинском информационно-аналитическом Центре [4]. Программа состоит из нескольких блоков: нормативная база, справочная система, раздел проектирования стандартов, база действующих стандартов, раздел экспертизы выполнения объемов оказанной МП.
Проект МЭС по профилю «комбустиология» в информационно-аналитической системе (ИАС) «Эксперт-МЭС» представлен в виде матрицы в формате MS Excel, включающей в себя: модель пациента, перечень диагнозов в формулировках и кодах МКБ-10, услуги, оказываемые лечащим врачом и т.д.
В тех разделах матрицы, которые содержат медицинские услуги согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении», утвержденной МЗиСР РФ, указаны следующие параметры: код медицинской услуги; ее наименование; кратность ее предоставления каждому пациенту; частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану; условные единицы трудозатрат (УЕТ) врача (УЕТвр), в соответствии с Реестром медицинских услуг; УЕТ среднего медицинского персонала (УЕТср), в соответствии с Реестром. Фактически затраченные УЕТ, рассчитанные по формуле: УЕТ(ф) = УЕТ(н)∙СК∙ЧП, где УЕТ(ф) - фактические УЕТ услуги в стандарте; УЕТ(н) - номинальные УЕТ услуги из реестра работ и услуг в здравоохранении; СК - среднее количество предоставления услуги в стандарте; ЧП - частота предоставления услуги в стандарте. СК и ЧП рассчитываются на основе фактических статистических данных.
Порядок разработки МЭС включал формирование рабочей группы, разработку регламента деятельности рабочей группы, обучение членов рабочей группы, формирование клинико-экономической матрицы и текста (требований, содержательной части), корректировку МЭС, передачу МЭС с протоколом на экспертизу.
Разработка МЭС по комбустиологии в рабочей группе проходила следующие этапы:
1. Изучение содержания национального и федерального стандартов (при его наличии).
2. Ситуационный анализ на основе статистических и экспертных данных.
3. Формирование клинико-экономической матрицы плана ведения больного ответственным исполнителем из представителей рабочей группы.
4. Корректировка матрицы другими членами экспертной группы.
5. Формирование МЭС в формате MS Excel или MS Word, или/и введение данных в ИАС «Эксперт-МЭС».
6. Заключительное заседание рабочей группы с подготовкой протокола.
Научно-методическую координацию деятельности рабочих групп осуществлял отдел стандартизации в медицине ГБУЗ СПб «Медицинский информационно-аналитический центр».
Результаты исследования и их обсуждение
Совместно с комбустиологами ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» подготовлены и переданы на тарифную комиссию Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга 2 МЭС для АПУ:
1. Поверхностные ожоги, отморожения до 10 % поверхности тела.
2. Обширные и/или глубокие ожоги и отморожения. Разработанные МЭС составлены в соответствии с МКБ-10, учитывают современные подходы к лечению пострадавших от термической травмы.
Наглядно структура МЭС по комплексному оказанию МП пострадавшим комбустиологического профиля для АПУ приводится на примере стандарта: «Поверхностные ожоги, отморожения до 10 % поверхности тела» в табл. 2-10.
Таблица 2
Основные паспортные параметры МЭС «Поверхностные ожоги, отморожения до 10 % поверхности тела»
|
Модель пациента: |
|
|
Категория модели: |
Нозологическая |
|
Цель амбулаторной медицинской помощи: |
Лечебно-диагностическая |
|
Случай медицинской помощи: |
Острое заболевание (госпитализация не предполагается) |
|
Класс МЭС-образующего заболевания: |
Травмы |
|
Сертификационные требования к специалисту: |
Травматология и ортопедия |
|
Тип амбулаторного ЛПУ |
Только базовое АПУ |
|
Тяжесть состояния или фаза патологического процесса: |
Удовлетворительное (средней степени тяжести) и (или) умеренная активность |
|
Возрастная группа: |
Взрослая |
|
Ожидаемый результат лечения: |
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции |
|
Уровень преемственности: |
Завершение ОМП |
|
Средняя длительность лечения: |
14 календарных дней |
Таблица 3
Перечень диагнозов, входящих в МЭС
|
МКБ |
Заболевания, входящие в МЭС (в формулировках МКБ) |
|
1 |
2 |
|
T20.0 |
Термический ожог головы и шеи неуточненной степени |
|
T20.1 |
Термический ожог головы и шеи первой степени |
|
T20.2 |
Термический ожог головы и шеи второй степени |
|
T20.4 |
Химический ожог головы и шеи неуточненной степени |
|
T20.5 |
Химический ожог головы и шеи первой степени |
|
T20.6 |
Химический ожог головы и шеи второй степени |
|
T21.0 |
Термический ожог туловища неуточненной степени |
|
T21.1 |
Термический ожог туловища первой степени |
|
T21.2 |
Термический ожог туловища второй степени |
|
T21.4 |
Химический ожог туловища неуточненной степени |
|
T21.5 |
Химический ожог туловища первой степени |
|
T21.6 |
Химический ожог туловища второй степени |
|
T22.0 |
Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, неуточненной степени |
|
T22.1 |
Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени |
|
T22.2 |
Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, второй степени |
|
T22.4 |
Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, неуточненной степени |
|
T22.5 |
Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени |
|
T22.6 |
Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, второй степени |
|
T23.0 |
Термический ожог запястья и кисти неуточненной степени |
|
T23.1 |
Термический ожог запястья и кисти первой степени |
|
T23.2 |
Термический ожог запястья и кисти второй степени |
|
T23.4 |
Химический ожог запястья и кисти неуточненной степени |
|
T23.5 |
Химический ожог запястья и кисти первой степени |
|
T23.6 |
Химический ожог запястья и кисти второй степени |
|
1 |
2 |
|
T24.0 |
Термический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, неуточненной степени |
|
T24.1 |
Термический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени |
|
T24.2 |
Термический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени |
|
T24.4 |
Химический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, неуточненной степени |
|
T24.5 |
Химический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени |
|
T24.6 |
Химический ожог тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, второй степени |
|
T25.0 |
Термический ожог области голеностопного сустава и стопы неуточненной степени |
|
T25.1 |
Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени |
|
T25.2 |
Термический ожог области голеностопного сустава и стопы второй степени |
|
T25.4 |
Химический ожог области голеностопного сустава и стопы неуточненной степени |
|
T25.5 |
Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени |
|
T25.6 |
Химический ожог области голеностопного сустава и стопы второй степени |
|
T29.0 |
Термические ожоги нескольких областей тела неуточненной степени |
|
T29.1 |
Термические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем первую степень ожогов |
|
T29.2 |
Термические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем на вторую степень ожогов |
|
T29.4 |
Химические ожоги нескольких областей тела неуточненной степени |
|
T29.5 |
Химические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем первую степень химических ожогов |
|
T29.6 |
Химические ожоги нескольких областей тела с указанием на не более чем вторую степень химических ожогов |
|
T30.0 |
Термический ожог неуточненной степени неуточненной локализации |
|
T30.1 |
Термический ожог первой степени неуточненной локализации |
|
T30.2 |
Термический ожог второй степени неуточненной локализации |
|
T30.4 |
Химический ожог неуточненной степени неуточненной локализации |
|
T30.5 |
Химический ожог первой степени неуточненной локализации |
|
T30.6 |
Химический ожог второй степени неуточненной локализации |
|
T31.0 |
Термический ожог менее 10 % поверхности тела |
|
T32.0 |
Химический ожог менее 10 % поверхности тела |
|
T33.0 |
Поверхностное отморожение головы |
|
T33.1 |
Поверхностное отморожение шеи |
|
T33.2 |
Поверхностное отморожение грудной клетки |
|
T33.3 |
Поверхностное отморожение стенки живота, нижней части спины и таза |
|
T33.4 |
Поверхностное отморожение руки |
|
T33.5 |
Поверхностное отморожение запястья и кисти |
|
T33.6 |
Поверхностное отморожение тазобедренной области и бедра |
|
T33.7 |
Поверхностное отморожение колена и голени |
|
T33.8 |
Поверхностное отморожение области голеностопного сустава и стопы |
|
T33.9 |
Поверхностное отморожение другой и неуточненной локализации |
|
T35.0 |
Поверхностное отморожение нескольких областей тела |
|
T35.2 |
Отморожение головы и шеи неуточненное |
|
T35.3 |
Отморожение грудной клетки, живота, нижней части спины и таза неуточненное |
|
T35.4 |
Отморожение верхней конечности неуточненное |
|
T35.5 |
Отморожение нижней конечности неуточненное |
|
T35.6 |
Отморожение нескольких областей тела неуточненное |
|
T35.7 |
Неуточненное отморожение неуточненной локализации |
Таблица 4
Перечень услуг лечащего врача
|
Код |
Услуги лечащего врача |
СК |
ЧП |
УЕТвр |
УЕТср |
|
В01.050.01 |
Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога первичный |
1 |
1 |
0,9 |
0,9 |
|
В01.050.02 |
Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога повторный |
8 |
1 |
4 |
4 |
|
|
Сумма УЕТ раздела: |
4,9 |
4,9 |
||
Таблица 5
Перечень консультативных услуг
|
Код |
Консультативные услуги |
СК |
ЧП |
УЕТвр |
УЕТср |
|
В01.054.02 |
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта повторный |
2 |
0,1 |
0,06 |
0 |
|
А01.01.001.001 |
Сбор анамнеза и жалоб при термических и химических ожогах |
9 |
1 |
6,3 |
0 |
|
А01.01.002.001 |
Визуальное исследование при термических и химических ожогах |
9 |
1 |
9 |
0 |
|
А01.01.003.001 |
Пальпация при термических и химических ожогах |
9 |
1 |
6,3 |
0 |
|
|
Сумма УЕТ раздела: |
21,66 |
0 |
||
Таблица 6
Перечень услуг немедикаментозной терапии
|
Код |
Немедикаментозная терапия |
СК |
ЧП |
УЕТвр |
УЕТср |
|
А15.31.010 |
Перевязки при термических и химических ожогах |
6 |
0,8 |
19,2 |
14,4 |
|
А17.31.001 |
Электрофорез лекарственных средств при неуточненных заболеваниях |
1 |
0,1 |
0,4 |
0,6 |
|
А22.07.003 |
Лазерная физиотерапия челюстно-лицевой области |
1 |
0,3 |
0,9 |
0,45 |
|
|
Сумма УЕТ раздела: |
20,5 |
15,45 |
||
Таблица 7
Перечень вспомогательные услуг
|
Код |
Вспомогательные услуги |
СК |
ЧП |
УЕТвр |
УЕТср |
|
А11.01.002 |
Подкожное введение лекарственных средств и растворов |
2 |
0,5 |
0 |
0,7 |
|
А11.02.002 |
Внутримышечное введение лекарственных средств |
3 |
0,5 |
0 |
1,05 |
|
|
Сумма УЕТ раздела: |
0 |
1,75 |
||
Таблица 8
Перечень услуг по экспертизе МЭС
|
Код |
Услуги по экспертизе |
СК |
ЧП |
УЕТвр |
УЕТср |
|
Д03.10.04 |
Экспертиза объема оказанной медицинской помощи |
1 |
1 |
0 |
2 |
|
Д03.10.05 |
Экспертиза качества оказанной медицинской помощи |
1 |
0,1 |
0,9 |
0,1 |
|
|
Сумма УЕТ раздела: |
0,9 |
2,1 |
||
Внедрение представленных МЭС по профилю «Комбустиология» для АПУ в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создает возможность определения реальной стоимости необходимых медицинских услуг для пострадавших от термического воздействия и перехода от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и ре- зультат МП.
Таблица 9
Перечень медикаментов, включенных в МЭС
|
|
Лекарственные средства (МНН), включенные в тариф |
СЧЕ |
ЧН |
Стоимость (руб.) |
|
|
Фармгруппа |
Средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций |
||||
|
подгруппа |
Антибактериальные средства |
||||
|
05.01.159 |
Сульфатиазол серебра 20 мг/мл-40,0 |
наружное средство |
1 |
0,5 |
59 |
|
подгруппа |
Вакцины и сыворотки |
||||
|
05.06.001 |
Анатоксин дифтерийно-столбнячный 0,5 (1 доза) |
парэнтеральное средство |
1 |
0,5 |
4,83 |
|
05.06.083 |
Сыворотка противостолбнячная |
(отсутствует в реестре цен) |
0 |
0,5 |
|
|
Фармгруппа |
Средства, влияющие на кровь |
||||
|
подгруппа |
Средства, влияющие на систему свертывания крови |
||||
|
08.02.017 |
Гепарин в комбинации с другими препаратами 25,0 |
наружное средство |
1 |
0,1 |
2,64 |
|
подгруппа |
Прочие средства, влияющие на кровь |
|
|||
|
08.06.004 |
Гиалуронидаза 64ЕД |
наружное средство |
1 |
0,1 |
6,3 |
|
Фармгруппа |
Антисептики и средства для дезинфекции |
||||
|
подгруппа |
Антисептики |
||||
|
11.01.049 |
Фурациллин 2 мг/мл-10,0 |
наружное средство |
5 |
0,5 |
1,25 |
|
11.01.050 |
Хлоргексидин 0,5 мг/мл-100,0 |
наружное средство |
1 |
0,5 |
26,53 |
|
11.01.056 |
Этанол 950 мг/мл-5,0 (50,0) |
наружное средство |
1 |
0,3 |
5,28 |
|
|
Заложенная стоимость медикаментозного лечения (руб.) = 105,83 |
||||
|
|
Среднесуточные расходы на медикаменты (руб./сут.) = 7,56 |
||||
Примечания: МНН - международное непатентованное название медикамента; СЧЕ - среднее число единиц медикамента (таблеток, ампул и т.д.) на курс лечения; ЧН - частота назначения медикамента (потребность) в рамках настоящего стандарта.
Таблица 10
Перечень медикаментов, не включенных в МЭС
|
|
Лекарственные средства (МНН), не включенные в тариф |
СЧЕ |
ЧН |
Стоимость (руб.) |
|
|
Фармгруппа |
Прочие средства |
||||
|
подгруппа |
Прочие препараты, не вошедшие в другие рубрики |
||||
|
20.01.135 |
Олазоль 80,0 |
наружное средство |
1 |
0,3 |
48,95 |
|
|
Заложенная стоимость медикамент. лечения вне тарифа (руб.) = 48,95 |
||||
|
|
Среднесуточные расходы на медикаменты вне тарифа (руб./сут.) = 3,50 |
||||
Выводы
1. Структура ИАС «Эксперт-МЭС», используемая для разработки МЭС, позволяет учесть и тарифицировать услуги лечащего врача, что важно для расчетов трудозатрат при оказании квалифицированной помощи пострадавшим от ожогов и отморожений.
2. На основе МЭС за счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, становится возможным планировать расходы здравоохранения, активно проводить его реструктуризацию, оптимально формировать заявки на медикаменты, изделия медицинского назначения и оборудование, рационально распределять финансовые потоки на достижение конечных общественно значимых результатов.
Рецензенты:
Акимов В.П., д.м.н., профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Кащенко В.А., д.м.н., профессор, заместитель главного врача по хирургической работе ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 21.12.2012